אל תשתפן, כחלון

לעיתים נדירות ניתנת לשר אוצר אופציה לעצב היסטוריה. בדרך כלל מגרש המשחקים וההכרעות שלו מסומן ומגודר: הוא דואג למשק, ומי שעומד בראש הממשלה דואג לו. מעמדו של שר האוצר נגזר מהגיבוי שראש הממשלה נותן לו. ברצותו, יחזק אותו. ברצותו, יחלישו עד כדי דחיקתו החוצה מהממשלה.

עכשיו התהפכו היוצרות. מעמדו של ראש הממשלה בנימין נתניהו נגזר מהגיבוי ששר האוצר משה כחלון יעניק למהלכיו הקואליציוניים. סיעת כחלון, כולנו, גדולה מספיק כדי לשים אקדח פוליטי לרקת נתניהו: או שאתה מיישם את ההסכמים הסודיים כביכול שהשגת עם ח"כ הרצוג, או שאנחנו נוטשים את ספינתך. וליתר דיוק, לא נשב בממשלה צרה וחד־גונית שבה בנט שר חינוך וליברמן שר ביטחון. תודה, אבל לא תודה.

למרות דברי החנופה למהלך, שהשמיע בישיבת סיעתו אתמול, זו עדיין שעת ההזדמנות של כחלון. עדיין לא מאוחר להוכיח שאינו חיית מחמד מפלגתית אלא מדינאי בעל שיעור קומה לאומי, בעל עמוד שדרה מדיני ומצפון ערכי. זו שעתו להציג את עצמו כטוען לכתר מנהיגות ולא רק כמחלק סובסידיות דיור לזוגות צעירים שיהיו בוחריו לעתיד. שעתו להיות האיש שלא מפנה גב לחבר — במקרה זה לשר הביטחון משה יעלון.

היכרותי כעיתונאי עם השר כחלון לא הדוקה, אך די בה כדי להפציר בו: אל נא תשתתף בקואליציה חדשה זו, שבלעדיך לא תקום ולא תהיה. לא כשר האוצר ולא כשר אחר. קודם כל מפני שאתה איש מרכז מתון. כשהצטרפת לממשלה הבטחת לבוחריך למתן את הקיצוניות שלה ולעמוד על משמר ערכים ליברליים־דמוקרטיים. אל נא תפר כעת את ההבטחה. אל תעשה שקר בנפשך ואל תיתן את ידך להקמת שלטון שאתה עצמך סבור שבהרכב שלו ובפרופיל הבינלאומי שלו הוא רע לישראל ומסכן גם את הכלכלה הישראלית.

אל תשתפן. לא עכשיו.

תורים או ביטוחים

הנה פרדוקס בליבה של מערכת הבריאות הישראלית. מצד אחד כ־90% מהישראלים מרוצים עד מרוצים מאוד מקופות החולים שבהן הם מבוטחים ו־60% מרוצים ממערכת הבריאות בכללותה. מצד שני, רק 37% בטוחים שבעת מחלה קשה יקבלו את הטיפול הרפואי הטוב והמועיל ביותר ורק 29% בטוחים שיוכלו להרשות עצמם לקנות את הטיפול הטוב והמועיל ביותר — על אף ששירותי הבריאות ניתנים בארץ ללא תשלום. מצד אחד, ישראל מובילה במערב בשביעות רצון התושבים משירותי הבריאות וממצבם הבריאותי האישי. מצד שני, ישראל בולטת בעוצמת הפחד של התושבים שמא בעת מחלה קשה לא יקבלו את הטיפול המיטבי ולא יוכלו לשאת בו כלכלית.

הנתונים לקוחים מסקרי שביעות רצון ממערכת הבריאות הציבורית הנערכים על ידי מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות במכון ברוקדייל־ג׳וינט. הממצאים האחרונים פורסמו בסוף השנה שעברה, סמוך לציון 20 שנים לכניסתו לתוקף של חוק בטוח בריאות ממלכתי, אבן יסוד יקרת ערך במדינת הרווחה הישראלית.

פרופ' גבי בן נון, מבכירי המומחים לכלכלת בריאות וממעצבי חוק הבריאות הממלכתי, נוטה לייחס את הממצאים הסותרים לכאורה לתיקוני החקיקה הרבים שנוספו עם השנים על החוק המקורי, טישטשו חלקים ממנו, גרעו ממנו תקציבים, פגעו בשקיפות ויצרו בציבור תחושה עמומה של מערכת קורסת. מהדיווחים הבלתי־פוסקים, הרועמים, על התמוטטות, מפולת, קריסה והרס מערכת הרפואה הציבורית, האזרח משתכנע שלעת צרה גדולה לא יהיה לו על מי ועל מה לסמוך, במיוחד אם כסף גדול לא יעמוד לרשותו.

הדוחות הבינלאומיים, כולל הסקירה האחרונה של ה־OECD "מבט על הבריאות", המצביעים בקביעות על ישראל כמדינה בעלת מערך בריאות ציבורי מתקדם, יעיל ועונה היטב על צורכי האוכלוסייה – דוחות אלה מוחבאים מעיני האזרחים, נדחקים לשוליים כמו הדוחות על איתנותה של הבנקאות הישראלית. ולא במקרה. ההצגה של הרפואה הציבורית כקורסת משרתת רבים — מהנהלות קופות החולים ובתי החולים ועד משרדי הבריאות והאוצר.

אבל לא הכל חשש שווא. יש לפחות מרכיב ניהולי־תקציבי ממשי אחד שבו מערך הבריאות שלנו בולט לרעה: התור. התור למומחה, התור לסריקה, התור לניתוח, התור לטיפול, התור לצילום ועוד. ההמתנה הארוכה בתורים היא גם סיבת המצוקה הגדולה שעליה הציבור לא חדל להתלונן. קיצור תורים צריך היה להיות יעד מועדף במדיניות ההשקעה הציבורית בבריאות, הן בגלל ההשלכות על התחלואה, הן בגלל החרדה שהתורים מעוררים והן בגלל ההשפעה של ההמתנה הארוכה ומורטת העצבים על הנכונות של האזרח לקנות ביטוח בריאות משלים מקופת חולים או מחברת ביטוח. המניע לריבוי הבטוחים המשלימים לסוגיהם, על פי כל הסקרים שנערכו, הוא הרצון לעקוף באמצעותם את התור.

בנושא זה אצטט ממכתבם של רופא ורופאה מומחים באחד מבתי החולים הגדולים בארץ, המבקשים לשמור על עילום שם. המכתב מתמקד בסריקות MRI. המחסור במכשירים אלה הוא אחד המאפיינים השליליים המובהקים של מערכת בריאות ציבורית: בישראל 3.1 מכשירי MRI למיליון תושבים והיא תופסת מקום אחרון בדירוג המדינות המפותחות לפי השכיחות היחסית של מכשירים אלו. השכיחות המקובלת במערב היא 20 מכשירים למיליון תושבים; הממוצע של ה־OECD הוא 14 סורקים למיליון. גם מספר הבדיקות בסורקי MRI בישראל נמוך ב־40% מהממוצע של ה־OECD.

זו התמונה ב־2013/2014. מאז, מתגאה שר הבריאות משה ליצמן, המצב השתפר ללא היכר. הרופאים המומחים חולקים במכתבם הנוקב על טענת השיפור. "משרד הבריאות", כתבו, "אחראי להחמרת המצוקה של תורים ל־MRI באופן ישיר". והם מסבירים: "כדי שתגדל זמינות התורים צריך תקציב להפעלת משמרות ערב ולילה של רופאים וטכנאי רנטגן. בעבר אכן היו בנמצא תקציבים — אמנם מוגבלים — להפעלת חלק ממשמרות MRI במסגרת תוכנית קיצור תורים מיוחדת. התוכנית הקצתה משאבים לקיום משמרות ערב ולילה בתחומים שבהם הורגשה מצוקת תורים חריפה. אך באחרונה משרד הבריאות קיצץ באופן גורף את התקציב המיועד למימון תוכנית ייחודית זו. התוצאה: אין מי שיפעיל את מכונות MRI. הסורקים היקרים יושבים באבטלה סמויה".

צמצום התקציבים לתורנויות מיוחדות, ממשיכים וכותבים הרופאים, "מתרחש בשלל תחומים ברפואה, ביניהם גם בניתוחים פשוטים ונדרשים... אנחנו, בית החולים שלנו ולמיטב ידיעתי גם בבתי חולים אחרים, מרגישים שצעדנו אחורה רבע מאה, לתחילת שנות ה־90, לפני היות חוק בריאות ממלכתי, כשזמננו במחלקות הוקדש להתנצלות בפני החולים על אי־יכולתנו לקבוע להם תור קצר מחצי שנה לניתוח פשוט. המצב דומה היום".

מסיימים הרופאים את מכתבם: "אנו מבינים את אילוצי התקציב, אך מתקוממים נגד פתרונות כביכול המגלגלים באופן ציני את האחריות להתמשכות התורים על צוות הרופאים והעובדים בבתי החולים. הם מוצגים כרודפי בצע וכמי שאחראים להמתנה הארוכה לסריקות ולניתוחים, בעוד למעשה האחריות היא של המשרד המתקצב".

עד כאן קטעים ממכתב הרופאים, והם לא היחידים שפנו וכתבו. בתגובה הזדרז לאחרונה משרד הבריאות לפרסם קווי מתאר לתוכנית חדשה לקיצור תורים, שאמורה להזרים למערכת הבריאות כ־900 מיליון שקל למטרה ייחודית זו. מהצעת המשרד לא ברור אם זהו כסף תקציבי חדש או צביעה מחדש של תקציב ישן שהובטח עוד בימי כהונתו של יאיר לפיד כשר האוצר. מה שברור הוא שבמרכז ההצעה עומדת התחשבנות עם קופות החולים, צעד טקטי נוסף במלחמה המיניסטריאלית בביטוחים המשלימים. מלחמה אבודה: ל־83% מהישראלים יש ביטוחי בריאות משלימים, מקום שלישי בעולם המערבי אחרי צרפת (95%) והולנד (86%). בבריטניה ובפינלנד, שגם אזרחיהן נהנים מביטוח בריאות ממלכתי לכל, רק שמינית עד עשירית מהאוכלוסייה מחזיקים בפוליסה של ביטוח בריאות משלים. התפוצה החריגה של ביטוחים משלימים בישראל נובעת מהפחד של כ־60% מהאזרחים כי מערכת הבריאות הציבורית לא תיתן לחולה את הטיפול הראוי והיעיל – ובעיקר הזמין – דווקא כשהוא הכי יזדקק לכך. כדי להתגונן מפני סכנה כזו, הוא קונה ביטוחים משלמים. ביטוחים משלימים לסוגיהם הם אפוא התוצאה מההמתנה הממושכת לבדיקות ולניתוחים. ההמתנה עצמה היא הסיבה.

חסלו את הסיבות, חסלו את התורים והצרכן הישראלי ישתחרר אט־אט מפחדיו. הוא יותר רציונלי ממה שחושבים.

כך נוצר אי–שוויון

אגדות מתות לאט, ולפעמים בכלל לא. ניתן היה לצפות שאחרי כל מה שנחקר, נבדק, נכתב והוצג מקצועית בסוגיית אי־השוויון הכלכלי בארץ, הציבור יזכה לדיווחים נכונים וניתוחים מבוססי עובדות. הציפייה לא מתממשת. סמוך ליום העצמאות הוצפנו במספרים ובפרשנויות שהמשיכו לגלגל את האגדות. הנה אחדות מהן:

אגדה ראשונה: אי־השוויון הכלכלי בישראל החמיר מאוד בתריסר השנים שחלפו.

האמת: מדד אי־השוויון בהכנסות כלכליות, המכונה מדד ג'יני, ירד מ־2002 עד 2014 בשיעור מצטבר של יותר מ־11%. זו התפתחות יוצאת דופן במדינות מפותחות, בהן עלה מדד אי־השוויון הכלכלי ב־3.5% עד 5%. כתוצאה מתנועת מספריים זו, ישראל מדורגת כיום כמדינה שוויונית למדי בחלוקת הכנסות כלכליות. יותר שוויונית מאיטליה, גרמניה, אירלנד, אוסטריה, צרפת, בריטניה, ארה״ב ואפילו פינלנד. מקום סוציאלי טוב. "הכנסה כלכלית" מוגדרת כהכנסה של משפחה מעבודה והון, לפני קבלת קצבאות והטבות מהמדינה ולפני תשלום המסים. "הכנסה פנויה" היא הנטו שלנו.

אגדה שנייה: אי־השוויון הגבוה בארץ משקף את הקפיטליזם החזירי הישראלי.

האמת: הקפיטליזם הישראלי מייצר אי־שוויון קטן יחסית, ההולך ומצטמצם מתחילת המאה ה־21. הוא עכשיו הרבה פחות חזירי ממה שהיה בעבר ופחות חזירי מהקפיטליזם במדינות מערביות רבות.

אגדה שלישית: הממשלות עשו כמיטב יכולתן כדי לצמצם את אי־השוויון הכלכלי הנגרם על ידי השוק הקפיטליסטי.

האמת: הממשלות, באמצעות מדיניות המסים והתמיכות, הגדילו את אי־השוויון בהכנסות נטו. איך מודדים את השפעת הממשלה על הפערים? על ידי השוואה בין אי־השוויון בהכנסות כפי שמייצרים כוחות השוק (״הכנסה כלכלית״) לבין אי־השוויון בהכנסות כפי שמשנה אותן המדינה באמצעות קצבאות, תמיכות ומסים (״הכנסה פנויה״). ככל שהירידה במדד ג'יני בין הכנסה כלכלית להכנסה פנויה עמוקה יותר, המדיניות הממשלתית שוויונית יותר, ולהפך. ב־2002 הצליחה הממשלה, על ידי מסים וקצבאות, להקטין את מדד אי־השוויון ב־31.5%. ב־2014 הצליחה הממשלה להקטין את מדד אי־השוויון רק ב־22%; במדינות החברות ב־OECD ההתערבות הממשלתית מצמצמת בממוצע את אי־השוויון ב־36%. התוצאה: מדד ג'יני בחלוקת הכנסות כלכליות ברוטו ירד מ־2002 ב־11%, אבל מדד ג'יני בחלוקת הכנסות נטו עלה באותה התקופה בכ־1%.

המשק הקפיטליסטי צימצם את אי־השוויון, הממשלות "החברתיות" לסוגיהן הרחיבו אותו מאוד.

אגדה רביעית: האזרחים אשמים בעוני.

האמת: אחוז המשפחות העניות בישראל לפי הכנסתן הכלכלית — כלומר העוני שמייצר שוק העבודה בעצמו — נמוך מהממוצע של ה־OECD ונמוך משיעור העניים בבריטניה, בארה״ב, בצרפת, בגרמניה, באיטליה ואפילו בפינלנד. הדירוג משתנה קיצונית לרעת ישראל כאשר הממשלות גובות מסים ומעבירות סובסידיות: ישראל עולה אז למקום ראשון בשיעור העוני הנמדד לפי הכנסה פנויה. 20% משפחות עניות אצלנו לעומת 11% בממוצע בעולם המפותח. המדיניות החברתית של הממשלות היא אפוא האחראית לכך שישראל תופסת מקום כה גבוה, מקום מחפיר, בסולם העוני.

זו האמת הכלכלית. כל השאר הוא סיפור אגדה נוח לפוליטיקאים, פעילים ופרשנים.

תזכורת מהגז

למחרת היום שבו פירסם בית המשפט העליון את החלטתו בסוגיית הגז הטבעי נכתבו ב"ידיעות אחרונות" הדברים הבאים:

"ההכרעה של בית המשפט העליון כשעצמה אינה מבטלת את המתווה, בניגוד לכותרות בתקשורת. היא משהה למשך שנה את יישומו, ובתקופה זו נדרשת הממשלה לנסח מחדש את ההתחייבות שנתנה לחברות הגז לא לשנות את כללי הרגולציה בענף ("סעיף היציבות הרגולטורית"). זה הכל, וזה לא סוף העולם... אף הסכם בין מדינה לתאגיד עסקי לא קם ונופל על סעיף הצהרתי שממילא תוקפו המעשי מפוקפק. המדינה ונובל אנרג'י יכולות להגיע לעמק השווה על שינוי ניסוח הסעיף הנ"ל בתוך ימים ספורים, במשא ומתן מואץ".

וזה בדיוק מה שקרה. שר האנרגיה יובל שטייניץ עשה כאן עבודה שקטה ומצוינת: ההסכמה המעשית על ניסוח מחדש של הסעיף הבעייתי הושגה מזמן, והצדדים רק המתינו לרגע פוליטי מתאים לפרסמו.

ההסכמה הושגה במהירות משום שגם לנציגי הממשלה וגם לנציגי החברות המפיקות גז טבעי ברור שהסעיף כשלעצמו לא חשוב. הוא קישוט, לא מהות. מצד אחד, ממשלות ישראל הנפיקו ומנפיקות התחייבויות עסקיות ארוכות טווח — אפילו לעשרות שנים — חדשות לבקרים, בהזדמנויות שונות ומגוונות. נוהל שגרתי. מצד שני, התוקף האמיתי של התחייבויות כאלה מוטל בספק, כי בית מחוקקים חדש, המבטא בדרך דמוקרטית את השינוי בסדר העדיפויות של העם, רשאי לשנות הסכמים מדינתיים, כמובן תוך נשיאה באחריות לכך. מתווה הגז לא שונה ממתווה הכביש: עם סעיף היציבות ובלעדיו, הסכמים צריך לכבד. אלא אם מחליטים בהכרה מלאה להפר אותם. ולשלם את המחיר.

זוכרים את חוק התוצאות הבלתי־מכוונות? הריהו לפנינו במלוא הודו והדרו. הגורמים שהגישו תביעה לבית המשפט העליון נגד מתווה הגז קיוו לקבל את פסילתו המלאה או החלקית, ולפחות לקבל חיזוק משפטי לעמדתם. בפועל, מתברר, הם קיבלו אישור של בית המשפט העליון למתווה כמות שהוא, מלבד תיקון סגנוני אחד. ובכך הם סתמו במו ידיהם את הגולל על המשך המאבק במתווה הגז.

עכשיו נותר רק לקוות שפיתוח המאגר לווייתן יתחיל סוף־סוף לקרום עור וגידים.