ליקויים קשים בהתנהלות מכוני הסי־טי בישראל — כך עולה מבדיקת משרד הבריאות שנערכה בעקבות הדבקת 12 מטופלים במחלת כבד כרונית בבית־החולים משגב לדך בירושלים. המשרד הקים ועדה לבדיקת כל המכונים וממנה עולה כי בחלקם קיימת סכנה דומה.

תחילת הפרשה ב־16 במארס כאשר למכון הסי־טי הגיע מטופל שדיווח מראש שהוא סובל מההפטיטיס סי. מדובר במחלת כבד כרונית הגורמת אט־אט להרס הכבד. חלק מהחולים נדרשים להשתלה. כמו כן עלולה המחלה לגרום לסרטן הכבד. במילים אחרות: מדובר במחלה מסוכנת שעלולה להסתיים במקרים מסוימים גם במוות.

בדיקת סי־טי דורשת לפעמים הכנה שבמהלכה מקבל המטופל עירוי נוזלים. כך היה גם במקרה של החולה הזה. מכיוון שהוא דיווח מראש על מחלתו המידבקת שובץ האיש אחרון בתור כדי שלא ידביק את הבאים אחריו. לאחר שבוצע העירוי היה אמור הצוות הרפואי להחליף את ערכת העירוי, שהיא חד־פעמית, כדי שחולים שיגיעו להיבדק למחרת לא יידבקו במחלה המסוכנת.

אלא שמבדיקת משרד הבריאות עולה כי הצוות הרפואי לא החליף את ערכת העירוי כפי שדורשים הנהלים. מדובר לכאורה ברשלנות חמורה, שכן במהלך עירוי עלול לחדור דם של המטופל לערכת העירוי ולהדביק אחר כך נבדקים אחרים.

וכך מה שלפי החשש אכן קרה: 12 מטופלים שהגיעו למחרת לבדיקת סי־טי, ועברו גם הם את הליך העירוי, נדבקו בנגיף המסוכן.

יצוין כי לפני כחודש פירסם המשרד הודעה על המחדל, אבל אז נמסר על חשש לחמישה מטופלים שנדבקו. כעת מתברר שמדובר ב־12 הדבקות ודאיות.

נוכח הליקויים החמורים לכאורה הקים משרד הבריאות ועדת בדיקה. ממצאי הביניים מצביעים על כשל חמור בפעילות מכון הסי־טי במשגב לדך. "תהליכי העבודה בחלק מהמסלול היו מאוד לקויים", סיפר אתמול מומחה שדווח על המקרה. "לא הייתה שמירה על כללים בסיסיים למניעת זיהומים ולא הייתה יד מכוונת ומפקחת. לכל אחד מאנשי הצוות היו תהליכי עבודה שלו".

בעקבות המקרה במשגב לדך החלה ועדה לבדוק את נהלי העבודה בכל מכוני הסי־טי בארץ, שבהם נבדקים מדי שנה מאות אלפי בני אדם. הבדיקה טרם הסתיימה, אבל כבר בשלב זה נחשפו ליקויים דומים בפעולות אחדים מהמכונים, שבהם אין סטנדרטיזציה ואין נהלים אחידים. גורם בכיר במערכת הבריאות הדגיש אמש: "על פי כללי היצרנים אין לבצע שימוש חוזר בציוד המיועד לשימוש חד־פעמי, אולם בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בהחלפת הציוד הדבר אינו מתבצע ברוב בתי־החולים".

נושא השימוש בציוד רפואי חד־פעמי בישראל ממוחזר נחשף כבר בדו"ח מבקר המדינה לשנת 2005. הדו"ח קבע שמרבית בתי־החולים בישראל עושים שימוש חוזר בפריטי ציוד רפואי שהיצרן ייעד לשימוש חד־פעמי. המבקר קבע בין היתר כי ברוב בתי־החולים לא נעשו פעולות שמטרתן לוודא שתהליכי המיחזור עומדים בתקני איכות סבירים.

ממשרד הבריאות נמסר: "בחקירת המשרד במשגב לדך נמצאו ליקויים הקשורים בהיענות לאמצעי זהירות שגרתיים במניעת זיהומים ולהנחיות להזרקה בטיחותית. פרופ' ארנון אפק, המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, מינה ועדה מקצועית שתבחן את הטיפול והנהלים במכוני ההדמיה בארץ. תפקידה לבחון את הנהלים ולקבוע אמות מידה אחידות".