בשבועות האחרונים חשף "ממון" עשרות מקרים של חולים סיעודיים שנתקלו בקשיים בתביעת הביטוח שלהם, בין היתר כתוצאה מאבחנה רפואית מוטה של החברה החיצונית שמבצעת את בדיקות התלות (ADL) עבור חברת הביטוח. כך, למשל, במקרה אחד אותה רופאה ביקרה אותו מבוטח מטעם שתי חברות ביטוח שונות בהן היה מבוטח, נתנה את אותה ההמלצה, אבל באחת החברות התביעה אושרה ובשנייה היא נדחתה.
כעת מגיעה הצעת חוק חדשה שבאה לעשות סדר בבדיקות התלות.
הצעת החוק, שגובשה על ידי ח"כ איציק שמולי מהמחנה הציוני ותוגש בימים הקרובים, מציעה להקים מאגר חיצוני של בודקים בלתי תלויים.
הממונה על הביטוח יקבע, בהתייעצות עם ועדה מייעצת, את תנאי הכשירות לרופאים ואחים/אחיות שמעוניינים לשמש כבודקים במאגר, וימנה מנהל למאגר.
כדי לבדוק תלות, תגיש חברת הביטוח בקשה למנהל המאגר, וזה ישלח בודק, בתיאום עם החברה והמבוטח, מבלי שיידעו מראש את זהותו. חברת הביטוח תישא בשכר הבודק.
מנהל המאגר יוודא שאותו בודק לא יבצע יותר מ־5% מסך הבדיקות של אותה חברת ביטוח באותו מחוז באותה השנה.
עם סיום הבדיקה יעביר המאגר את העתק חוות הדעת של הבודק לחברת הביטוח ולמבוטח, והיא תהיה חוות הדעת הקובעת, אלא אם אחד הצדדים יבקש לערער ולבקש בדיקה חוזרת של בודק מכריע.
הבודק המכריע ייבחר מתוך רשימה נוספת ולא יראה מראש את חוות הדעת הראשונה. ערעור על חוות הדעת של הבודק המכריע תתאפשר רק בבית המשפט.
ח"כ איציק שמולי אמר אתמול ל"ממון": "החברות הבודקות את תפקוד המבוטחים עבור חברות הביטוח משמשות היום כזרוע הארוכה של חברות הביטוח. חברת התפקוד יודעת שאם הפרשנות במבחנים שתעשה לא תהיה קשוחה, חברת הביטוח פשוט תפסיק לעבוד איתה, כך שניגוד העניינים מובנה בתוך התהליך הקיים.
"המבוטח המסכן חושב שמי שבא לבדוק אותו הוא רופא מקצועי בחלוק לבן, בזמן שעומד מולו שכיר חרב מטעם חברת הביטוח. הקמת מאגר ציבורי תנתק את הקשרים הכלכליים הפסולים האלה שמתקיימים מעל לראשם של הקשישים הסיעודיים".
