חיידק קטן ואלים, שמעטים בציבור מכירים את שמו, היה מעורב לפני כחודש בטרגדיה רפואית ואנושית איומה. החיידק הזה, אצינטובקטר, שוכן באופן טבעי במים ובאדמה, אבל נפוץ במיוחד ביחידות לטיפול נמרץ בבתי החולים בארץ ובעולם.
ביחידה לטיפול נמרץ של בית החולים הדסה עין־כרם בירושלים נדבק בו, ככל הנראה, גם דניאל קורסקוב ז"ל, צעיר בן 19 מבית־שמש, שעמד להתגייס לצה"ל ונדרס על ידי משאית בדרכו הביתה מלשכת הגיוס. קורסקוב אושפז במצב אנוש וטופל בבית החולים במשך שבוע ימים. כאשר קבעו הרופאים כי הוא מצוי במצב של מוות מוחי ואפסו הסיכויים להצילו, הסכימו בני משפחתו לתרום את איבריו להשתלה.
אלא שבשבוע העצוב הזה נחרץ, כנראה, לא רק גורלו של קורסקוב, אלא גם גורל שניים מהחולים שאותם איבריו היו אמורים להציל. בדיעבד, התגלה כי קורסקוב נשא בגופו חיידק אלים בשם CRE, העמיד כמעט לכל סוגי האנטיביוטיקה, ואת חיידק האצינטובקטר, שרק לאחרונה הוגדר על ידי ארגון הבריאות העולמי כראשון מבין 12 החיידקים המסוכנים ביותר לאדם, בשל עמידותו הרבה לאנטיביוטיקה ושיעורי התמותה הגבוהים כתוצאה ממנו.
תוצאות ההשתלה היו טרגיות: שניים מהמושתלים נפטרו זמן קצר לאחר ההשתלה. שלושת המושתלים הנוספים הצליחו להתאושש מהניתוחים.
השתלשלות האירועים שהובילה לאסון נבדקת כעת על ידי משרד הבריאות, אך למרות שמדובר, על פי החשד, במקרה ראשון שבו מושתלים נפטרו מזיהום בחיידק שהועבר אליהם מתורם שנדבק בבית החולים, יש שיטענו כי לא מדובר בתקלה נקודתית. בדיקת "ידיעות אחרונות" חושפת כי זו אינה הפעם הראשונה שבה נדבקו מושתלי איברים בישראל בחיידקים עמידים בבית החולים, זאת אף שהם מצויים בסיכון גבוה במיוחד להידבק בזיהומים בשל מערכת החיסון המוחלשת שלהם, ולכן יש להגן עליהם בקפדנות מזיהומים כאלה. חלק מהנדבקים שילמו על כך בחייהם, ממש כפי שאירע לאחרונה.
כבר לפני שנתיים דיווחו רופאים מבית החולים בילינסון, שבו שוכן מרכז ההשתלות הגדול ביותר בישראל, כי זיהום פעיל של חיידקים העמידים לרוב סוגי התרופות האנטיביוטיות, ובראשם האצינטובקטר וחיידק עמיד נוסף בשם קלבסיאלה, התגלה ב־18 אחוז ממושתלי הריאה שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ לב בבית החולים. שיעור התמותה בקרב החולים שנדבקו בחיידקים היה גבוה.
אבל מושתלים אינם היחידים המצויים בסכנת הידבקות בחיידקים אלימים בזמן אשפוז. מפגים בני יומם, דרך צעירים מונשמים ביחידות לטיפול נמרץ ועד קשישים — איש מהמאושפזים בישראל אינו חסין בפניה.
חיידקים אלימים הם הגורם העיקרי לזיהומים נרכשים — זיהומים שחולים נדבקים בהם במהלך האשפוז. זיהומים כאלה נחשבים כיום לסיבוך מספר אחת של עצם האשפוז בכל רחבי העולם. אבל בארצות מסוימות, בהן ישראל, מדובר במכת מדינה: על פי הערכות משרד הבריאות, כ־100 אלף איש נדבקים בהם מדי שנה, כ־8,000 איש בחודש. המרכז הארצי למניעת זיהומים במשרד הבריאות, מעריך כי 6,000 חולים בשנה מתים מזיהומים כאלה: כמעט פי 20 ממספר ההרוגים השנתי בתאונות דרכים.
דוח הזיהומים החסוי של המרכז הארצי למניעת זיהומים במשרד הבריאות, הכולל נתונים חלקיים על הידבקות בחיידקים עמידים בכל בתי החולים בישראל ונחשף כאן לראשונה, מגלה: מבין אלפי הזיהומים המתרחשים בתוך בתי החולים מדי חודש, מאות הם זיהומים חמורים, ולעיתים קרובות קטלניים, בדם. חלק ניכר מהחיידקים הגורמים לזיהומים האלה, הנפוצים בכל בתי החולים בישראל, עמידים לכל סוגי האנטיביוטיקה ולא ניתן עוד למעשה להכחיד אותם באמצעות טיפול תרופתי, דבר שגורם לתמותה גבוהה מאוד.
"ההדבקה בזיהומים מובנית במערכת הבריאות שלנו, בשל מחסור כרוני בכוח אדם ובתשתיות", אומר מנהל המרכז הארצי למניעת זיהומים במשרד הבריאות, פרופ' יהודה כרמלי. "יש אצלנו הרבה זיהומים, ודרוש שיפור משמעותי. המצב הנוכחי מחייב שינויים בסדר העדיפויות של המדינה. זו בעיה לאומית".
במילים אחרות: למרות הכוונות הטובות, בקרב נגד החיידקים בתי החולים נוחלים תבוסה, והמפסידים הגדולים הם המאושפזים.
פצעים מזוהמים
זיהומים נרכשים עלולים להיגרם על ידי וירוסים, פטריות וטפילים, אולם חלקם הגדול נגרמים, כאמור, על ידי חיידקים עמידים. אלה עוברים במגע ידיים ישיר, לרוב של הצוות המטפל, או באופן עקיף, באמצעות ציוד או סביבה מזוהמים. הם נפוצים במיוחד ביחידות לטיפול נמרץ ובמחלקות הכירורגיות והאורתופדיות, אולם מתרחשים גם במחלקות הפנימיות. על פי ההערכות, חמישה עד עשרה אחוזים מהמאושפזים נדבקים בהם. שכיחותם גבוהה במיוחד בקרב אוכלוסיות רגישות כקשישים, חולים במחלות כרוניות, יילודים, נפגעי כוויות וחולי סרטן המטופלים בכימותרפיה.
לפני חודש פורסמו במגזין רפואי נתונים שנאספו בבית חולים במרכז הארץ, שמהם עולה כי עשרות ילדים חולי סרטן, שטופלו בבית החולים מאז 2001, נדבקו בזיהומי דם חמורים כתוצאה מחיידקים עמידים. ניתן לשער כי המצב אינו שונה במרכזים רפואיים אחרים.
זיהום בדרכי השתן הוא הזיהום הנרכש הנפוץ ביותר בישראל, ואחראי על כ־20 אלף מקרי תחלואה בשנה בקרב מאושפזים. זיהומים שכיחים אחרים הם זיהומים בריאות, בפצעי ניתוח ובדם. זיהומים כאלה מחמירים את התחלואה, מאריכים את משך האשפוז ומסתיימים, במקרים רבים, במוות. על פי תחשיב לא רשמי שנעשה בעבר, ההוצאה העודפת על טיפול בזיהומים כאלה בישראל מגיעה ל־1.5 מיליארד שקל בשנה — פי שישה מעלות התוספת השנתית לסל הבריאות.
היקף התמותה מזיהומים מבוסס על הערכות בלבד, שכן למעשה בלתי אפשרי לדעת בוודאות מה גרם למותו של חולה שנדבק בזיהום: המחלה הבסיסית שממנה סבל, החיידק העמיד שבו נדבק או שילוב של שניהם. אבל הנתון המרתיח באמת הוא שיותר ממחצית הזיהומים הנרכשים, , כך על פי משרד הבריאות, ניתנים למניעה. באלף עד 4,500 מהמקרים, כך קבע מבקר המדינה לפני ארבע שנים, היה ניתן למנוע את מות החולים לו היו המוסדות הרפואיים מקפידים על כללי הבטיחות ועל תנאי אשפוז הולמים.
שני דוחות שפירסם בשנים האחרונות משרד הבריאות חושפים את חומרת הבעיה: בדוח הראשון, שנחשף ב־2012, התגלה כי שיעור הזיהומים בפצעי ניתוח בישראל גבוה מאוד ביחס לעולם. הסקר בחן תוצאות ניתוחים במעי הגס, שהם הניתוחים הגדולים השכיחים ביותר בישראל, בעשרות מחלקות כירורגיות ב־20 בתי חולים, וגילה כי שיעור המנותחים בישראל שסבלו מזיהומים באזור שנותח היה גבוה מאוד: 19 אחוז לעומת 9.2 אחוזים באנגליה, 7.7 אחוזים בצרפת ו־5.8 אחוזים בבלגיה. בינואר השנה פירסם המשרד לראשונה נתונים על אודות היקף הזיהומים בדם, שמקורם בצנתר מרכזי ביחידות לטיפול נמרץ. אלח דם נרכש, זיהום מפושט בזרם הדם הפוגע בכל מערכות הגוף, הוא גורם סיכון משמעותי להארכת האשפוז ולתמותה. מחקר שנערך בארה"ב הראה כי הסיכון של מטופלים במצב כזה למות גבוה פי שניים ויותר בהשוואה למי שלא לקה בזיהום.
שיעור הזיהומים נמדד בערך בינלאומי מוסכם: מספר הזיהומים לאלף ימי צנתר. ביחידות לטיפול נמרץ בארה"ב עומד מספר הזיהומים על 1.27 עד שני זיהומים לאלף ימים
צנתר, בקנדה על 1.47, ובאוסטרליה על 1.26. במדינות מתפתחות מדובר ב־9.7 עד 14.5 מקרי זיהום לכל אלף ימי צנתר.
ואצלנו? בהדסה הר הצופים נרשמו 8.3 זיהומים לאלף ימי צנתר, בלניאדו 7.5, בהלל יפה 6.6, ברמב"ם 6, בפוריה 5.7, בברזילי ובשערי צדק 4.8, באיכילוב 4.1 ובשיבא 3.9. בהתחשב בעובדה שהזיהום המסוים שנבדק הוא רק אחד מכמה סוגים של זיהומים בדם, שגם הם מהווים רק חלק מכלל הזיהומים הנרכשים בבתי החולים, הרי שבפועל התמונה חמורה בהרבה.
חיידק לכל חולה
את תוצאות ההתנהלות הקלוקלת של מערכת הבריאות בתחום הזיהומים חוו על בשרם, כמו עשרות אלפי חולים אחרים בישראל מדי שנה, גם בני משפחתו של ע', שמת כתוצאה מזיהום שבו נדבק במהלך אשפוז.
עיניה של בתו מתמלאות דמעות כשהיא נזכרת השבוע בתקופה הקשה ההיא. הרבה עצב ורגשות אשם מהולים בדמעותיה, ובעיקר כעס איום על בית החולים שבו נפטר אביה בייסורים, אחרי שאושפז בגלל בעיה רפואית שכיחה.
"אבא היה אדם בריא", היא מספרת. "הוא בילה עם חברים והלך להצגות ולקונצרטים. יום אחד הוא התחיל להשתעל. כשהחום שלו עלה, לקחנו אותו לחדר המיון של בית החולים הקרוב אלינו. האבחנה הייתה דלקת ריאות. אבא אושפז בפנימית וכשמצבו החמיר, הוא הועבר ליחידה לטיפול מוגבר במחלקה, שזה מין סוג של טיפול נמרץ קטן, שמיועד לחולים הקשים של המחלקה. אחרי כמה ימים הודיעו לנו שהדלקת עברה והוא מועמד לשחרור הביתה. באמת מצבו השתפר מאוד והוא נראה בריא ושמח, כהרגלו".
אבל רגע לפני השחרור משהו השתבש. "יום לפני שהלכנו הביתה, אבא התחיל להצטמרר ונראה קצת מבולבל", היא מספרת. "כמה שעות אחרי זה הוא כבר התקשה לנשום. לא היה לו מושג איפה הוא נמצא ומה קרה לו.
"רצנו לרופאים והם מיד ערכו בדיקות, שגילו שהוא נדבק בחיידק עמיד. מצבו הלך והידרדר במהירות. הוא התקשה מאוד לנשום ונאלצו להרדים ולהנשים אותו. מאדם בריא שחלה בזיהום נפוץ וקל לטיפול הוא הפך בן לילה לחולה אנוש שנלחם על חייו. אחרי חודש שבו היה מחוסר הכרה, של עליות וירידות במצבו ושל חיידקים עמידים נוספים שאובחנו בדמו, שגם בהם נדבק במהלך האשפוז, אבא נפטר בבית החולים".
ליד מיטת האב במחלקה שכבו במהלך כל תקופת אשפוזו חולים נוספים שנדבקו בחיידקים דומים. "כל יום היה חולה נוסף שמעל מיטתו הופיע השלט, שמתריע על בידוד מגע", נזכרת הבת. "זה היה סלט חיידקים אחד גדול. לכל חולה היה חיידק שונה. חולים שנזקקו לבידוד בגלל חיידקים שמועברים באוויר אושפזו בחדר הסמוך, ורופאים נכנסו ויצאו משם עם מסכות. כל החלק הצדדי של המחלקה היה נגוע.
"אבא מת סתם. לא הייתה לו מחלה מסוכנת, כמו סרטן או התקף לב. הוא אושפז בגלל זיהום פשוט, שאנטיביוטיקה ריפאה במהירות. אם לא היינו מאשפזים אותו אלא מטפלים בו בבית, הוא היה עדיין בחיים. לעולם לא אסלח לעצמי שלקחתי אותו למיון".
מהיר וקטלני
קוקטייל החיידקים ששוכנים בבתי החולים שלנו אלים ועמיד. דוח הזיהומים של משרד הבריאות, מסמך חסוי ורגיש, שאינו מפורסם בציבור ונחשף כאן לראשונה, מגלה את היקף הזיהומים שנרשמו בבתי החולים ברחבי המדינה בשלושת החודשים האחרונים: 700 מקרים של זיהום מסכן חיים בדם בחולים מאושפזים נגרמו כתוצאה מחיידקים עמידים ואלימים בין אפריל ליוני. רוב מקרי הזיהומים הקשים אירעו במרכזי־העל הגדולים, בתי החולים המרכזיים של המדינה.
אחד החיידקים המסוכנים ביותר בבתי החולים היום הוא CPE, חיידק מקבוצת ה־CRE, חיידקי מעי קטלניים מאוד, שיודעים לפרק תרופות אנטיביוטיות מתקדמות ביותר. מספר הזיהומים בו קטן יחסית, אבל פוטנציאל ההתפרצות שלהם גדול מאוד. באנגליה הזהירו רופאים לאחרונה כי הוא כמעט אינו ניתן לטיפול. שחקן מטריד נוסף הוא קלוסטרידיום דיפיציל, שגורם לדלקת מעי לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה. "החיידק הזה גורם לתחלואה גבוהה, ולמרות שהתמותה ממנו נמוכה יחסית, הוא גורם לימי אשפוז רבים ולסבל ומרע את מצבו הבסיסי של החולה", אומר פרופ' כרמלי.
החיידק השלישי ברשימה הוא אצינטובקטר, שבו נדבק, על פי החשד, תורם האיברים דניאל קורסקוב. הוא קטלני ומידבק ביותר ופוגע בעיקר בחולים מונשמים. בששת החודשים הראשונים של 2017 היה האצינטובקטר אחראי לכ־1,300 מקרי תחלואה כמעט בכל בתי החולים במדינה. באפריל עד יוני גרם אצינטובקטר עמיד ליותר ממאה מקרים של זיהום בדם. לפי הספרות הרפואית, יותר ממחצית החולים שפיתחו זיהומים כאלה ימותו בתוך שבועיים.
"האצינטובקטר נמצא בראש רשימת חיידקי־העל, שפיתחו עמידות לכל סוגי האנטיביוטיקה", אומרת פרופ' מירי וינברגר, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות באסף הרופא ויו"ר האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות. "הוא גורם להתפרצויות של דלקות ריאה וזיהומי דם חריפים בחולים מונשמים ביחידות לטיפול נמרץ ובמחלקות הפנימיות. התמותה ממנו גבוהה מאוד: הספרות הרפואית מדברת על בין 30 ל־80 אחוז, ויש אפילו מאמרים שמדברים על יותר. בחלק מהמקרים המוות מתרחש במהירות: בבוקר אנחנו מקבלים את ההודעה שבדמו של חולה מסוים נמצא החיידק הזה, ובערב החולה הזה כבר לא בחיים. הוא נחשב לסיוט הגדול של בתי החולים".האצינטובקטר עמיד מאוד ומסוגל לשרוד על העור ועל משטחים מזוהמים במשך ימים ארוכים. בשנים האחרונות הוא הפך לדייר קבע ביחידות לטיפול נמרץ בישראל.
"אחת הבעיות עם האצינטובקטר היא הקלות הבלתי נתפסת שבה הוא עובר מחולה לחולה", אומרת פרופ' וינברגר. "בחדרים שבהם שוהים מונשמים הוא אפילו נישא באוויר, מה שמסביר למה אפשר למצוא אותו על מדפים גבוהים, שהצוות הרפואי בכלל לא מגיע אליהם. כשפותחים את צינור ההנשמה כדי לבצע פעולות רפואיות שונות, החיידק הזה מתפזר בחלל החדר. אם יש בסביבה חולים נוספים הוא עלול להדביק אותם, ואם המיטה וסביבת החולה מזדהמות בחיידק, החולה הבא שישכב עליה יידבק, קרוב לוודאי, גם הוא. ההדבקה עלולה להיות מהירה מאוד: לעיתים, בתוך 24 עד 48 שעות מרגע הכניסה לחדר שבו שכב חולה מזוהם".
"אצינטובקטר הוא מדד מצוין לכישלון רב־מוקדי, כי הוא חיידק מובהק של בתי חולים, שמשגשג כשמאפשרים לו", מוסיף פרופ' כרמלי. "כדי למנוע ממנו להתפשט יש חשיבות רבה לניקיון סביבת החולה, הציוד הרפואי ואתרים פגיעים מחוץ למחלקה, כמו מכון ההדמיה. הוא מעיד על מצבו הכללי של בית החולים בתחום מניעת זיהומים, ובעיקר על הכישלונות שלו".
כבר ב־2012 התריע המרכז הארצי לזיהומים על עלייה בזיהומים בדם כתוצאה מהחיידק האלים והמסוכן הזה. בחמש השנים שלאחר מכן המשיכו חולים בכל בתי החולים בארץ להידבק בחיידק הקטלני מדי יום, ואין עדיין שום אסטרטגיה לאומית למלחמה בו.
צפופים ומלוכלכים
מה גורם להתפשטות הזיהומים הנרכשים? על פי קביעת ארגון הבריאות העולמי, צפיפות יתר ומחסור בכוח אדם הם גורמי מפתח: מחקרים שנערכו בשנים האחרונות מצאו קשר ישיר בין התפשטות חיידקים עמידים מסוגים שונים לשיעור התפוסה בבית החולים. לאלה יש להוסיף שימוש נרחב באנטיביוטיקה בתוך כותלי בית החולים, הגורם להיווצרות זנים עמידים של חיידקים, שאת חלקם כבר לא ניתן להכחיד. גם נוהלי עבודה לקויים ואי־הקפדה על יישום הנחיות למניעת זיהומים אחראים להדבקה.
על פי ההגדרות האלה, ישראל היא בית גידול אידיאלי למזהמים השוכנים בבתי החולים. שיעור המיטות הכלליות בבתי החולים בארץ הוא מהנמוכים בעולם, ואילו שיעור תפוסת המיטות הוא הגבוה ביותר. גם שיעור האחיות בישראל נמוך במחצית מהממוצע במדינות ה־OECD.
"המלחמה בזיהומים צריכה להתחיל במלחמה בצפיפות בבתי החולים שלנו ובתקינה הנמוכה של הצוותים המטפלים", אומרת פרופ' וינברגר. "אם נשים כל חולה בחדר לבד, עם דלת שניתן לסגור, ונייעד לכל אחד אחות פרטית, סביר להניח ששיעורי הזיהומים יצנחו. יחס נאות בין מספר החולים למספר האחיות הוא קריטי, בעיקר בטיפול במונשמים".
"האוצר מתגאה בעובדה שתמורת השקעה מעטה יחסית במערכת הבריאות שלנו, אנחנו מקבלים תוצר טוב", אומר פרופ' כרמלי. "אבל אנחנו משלמים על ההשקעה המועטה בזיהומים, כי כדי למנוע זיהומים בבתי החולים, העבודה בהם חייבת להתבצע בתנאים מושלמים. היום מקובל בעולם שלפחות 50 אחוז מהחדרים בכל מחלקה מיועדים לחולה בודד. אבל זה לא העולם שאנחנו חיים בו. אם במדינות שבהן מצב הזיהומים טוב המדינה משקיעה כעשרה אחוזים מהתל"ג בבריאות, אצלנו ההשקעה עומדת רק על 7.2 אחוזים. שני האחוזים האלה משמעם שמונה מיליארד שקל בשנה, שחסרים במערכת שלנו כבר 30 שנה — כלומר עשרות מיליארדי שקלים. אם ניקח את הכסף הזה ונשקיע בתשתיות ובכוח אדם, נהיה לא פחות טובים מהולנד".
אבל לא רק המדינה, ש"חונקת" את בתי החולים כלכלית, גם מערכת הבריאות עצמה, בכל הדרגים, נושאת באחריות הכבדה למה שמתרחש בה מדי יום בתחום הזיהומים. כך, למשל, היות שאחת הפעולות החיוניות הבסיסיות ביותר הנדרשות למניעת זיהומים כאלה היא שמירה על היגיינת ידיים, בעולם הוכנסו בשנים האחרונות שיטות שונות לפיקוח על ניקוי הידיים, בהן תצפיות על חדרים רגישים באמצעות טלוויזיה במעגל סגור. אולם בישראל הדבר אינו נהוג.
אמנם בתי החולים בארץ הציבו בשנים האחרונות מתקנים לחיטוי ידיים מהיר על כל מיטה, ומעודדים את החולים עצמם לעמוד על כך שהצוות המטפל יחטא את ידיו לפני כל מגע עימם, אולם בפועל — לא כל אנשי הצוות נענים להנחיות. "חלק מהצוות לא חיטא ידיים בכלל לפני הטיפול באבי, אלא לאחר שביקשנו במפורש, ואחרים עשו את זה כלאחר יד ובמהירות כזו, שספק אם זה הביא תועלת", אומרת בתו של ע'.
בעיה נוספת, שגם בה דן המבקר כבר לפני ארבע שנים, הייתה שבניגוד להנחיות משרד הבריאות, חולים אינם מבודדים כנדרש גם כשהם חשודים כנשאים של מזהמים שונים. מאז לא השתנה הרבה: ב־2014, שנה לאחר פרסום הדוח, דיווח משרד הבריאות כי בסקר שערך במרבית בתי החולים בארץ נמצא כי תנאי הבידוד "אינם מספיקים". קיימים חדרים בודדים, מסר המשרד, המספיקים רק עבור פחות מחמישית החולים הנזקקים לבידוד. "מצב הצפיפות בבתי החולים", סיכם, "יוצר אילוצים".
עוד נקבע בדוח המבקר כי בתי החולים אינם עומדים בהנחיות המשרד בנושא ניקוי, חיטוי ועיקור של מכשירים המשמשים להסתכלות בתוך הגוף, בשל המחסור במכשירים כאלה. וכך, כשאפילו שמירה על היגיינת ידיים ועל חיטוי בסיסי של ציוד רפואי אינה מיושמת באופן קפדני, אין פלא שהחיידקים חוגגים.
הכל דיבורים
בתחילת השנה הכריז שר הבריאות, יעקב ליצמן, כי מכת הזיהומים בבתי החולים היא "מגיפה לכל דבר המאיימת על מערכת הבריאות", והוסיף: "הנתונים הקשים מחייבים אותנו לנקוט תהליכים ופעילויות אינטנסיביים". אבל בפועל מתנהלת המלחמה בחיידקים באיטיות רבה, ולא בהצלחה גדולה.
גם יוזמות שכבר קרמו עור וגידים, לפחות תיאורטית, לא בהכרח יבשילו לכלל פעולה של ממש. כך, למשל, אחרי שנים של דחייה פירסם משרד הבריאות השנה לראשונה הנחיות מקיפות וחיוניות, המגדירות את הסטנדרטים הדרושים לביצוע ניקיון בבתי חולים. אולם ההנחיות הללו לא גובו, לא בתוספת תקציב ולא בתקנים נוספים.
"בפעם הראשונה קבעו איך ובאיזו תדירות לנקות את סביבת החולה", אומרת פרופ' וינברגר. "אבל כדי לעמוד ביעדים שנקבעו חייבים תוספת של עשרות עובדים בכל בית חולים, וזה בלי להזכיר את העלות של חומרי הניקוי הנוספים".
ב־2016 ייסד המשרד תוכנית רב־שנתית למניעת זיהומים נרכשים במערכת הבריאות, והקצה לה סכום של 50 מיליון שקל בשנה. במסגרת התוכנית, נמסר, יחוזקו היחידות למניעת זיהומים בבתי החולים, תקודם קליטת אחיות ורופאים בעלי הכשרה ייחודית בתחום, ותגובש אסטרטגיה לאומית לשימוש מושכל באנטיביוטיקה. בינואר האחרון הכריז המשרד על השקת קמפיין ציבורי ראשון להעלאת המודעות להיקף הבעיה ולסיכונים בני מניעה, שיספק למבקרים בבתי החולים הנחיות לשמירה על כללי התנהגות, ויפורסמו נתונים על ממדי התופעה לציבור. גם זה טרם קרה.
אחד המרכיבים המרכזיים בתוכנית היה הפעלת מודל חדש, שנועד לתמרץ את בתי החולים להפחית את מספר הזיהומים הנרכשים. לבתי החולים הובטח סכום כולל של 30 מיליון שקל, שיחולק ביניהם בהתאם להישגים שיציגו.
בפועל, שוב, הבטחות לחוד ומציאות לחוד. "הכסף שמשרד הבריאות מחלק הוא לעג לרש", אומר מומחה בכיר בתחום מניעת זיהומים. "כל בית חולים מקבל גרושים, וגם הם נעלמים בתוך הגירעון הכללי. אין מה להתגאות בתוכנית של 30 מיליון שקל, כשמה שבאמת צריך כדי להתאים את התשתיות ואת כוח האדם שלנו לצורכי הרפואה המודרנית הוא לפחות פי עשרה".
לא גזירת גורל
חשוב לזכור: זיהומים בבתי החולים אינם גזירת גורל בלתי נמנעת. המחדל החמור והמתמשך הזה, שעולה בחייהם של 16 חולים בממוצע מדי יום, הוא בר מניעה. יוזמות שונות להפחתת זיהומים בבתי חולים בארה"ב, שכללו את הדרכת הצוות והמטופלים, שמירה על היגיינת ידיים ושינויים ארגוניים מסוגים שונים, הביאו לירידה של עשרות אחוזים בשיעורי ההדבקה. תוכנית פעולה נרחבת, שנערכה במישיגן, הפחיתה את זיהומי הדם ביחידות לטיפול נמרץ בתוך פחות משנתיים, מממוצע של 7.7 אירועים לאלף ימי צנתר, לשיעור של 1.4 זיהומים בלבד.גם בישראל הביאו מאמצים ממוקדים בעיתות משבר להפחתה דרמטית בחלק מהזיהומים. בשנים האחרונות אירעו כמה התפרצויות גדולות של חיידקים עמידים בבתי החולים. המפורסמת שבהן התרחשה ב־2007, אז נדבקו כ־1,300 חולים בחיידק אלים ועמיד מאוד בשם קלבסיאלה, הגורם לדלקת ריאות קשה. כ־400 איש מתו כתוצאה מהזיהום, ועוד עשרת אלפים הפכו לנשאים.
בעקבות ההתפרצות ההיא הקים משרד הבריאות את המרכז הארצי למניעת זיהומים, שהוסמך לפעול לקביעת מדיניות, סטנדרטים ושיטות התערבות בהתפרצויות, לקבוע סטנדרטים והנחיות ולנטר את מצב הזיהומים במחלקות השונות.
פעולות המרכז בעשור האחרון, טוען פרופ' כרמלי, הביאו לירידה בחלק מהזיהומים הנרכשים: מ־1,200 נדבקים בשנה בשיא ההתפרצות, לכ־130 בלבד ב־2016. גם מספר הנשאים בבתי החולים הגריאטריים ירד מ־12.5 אחוז לפחות מאחוז אחד. המרכז מדווח גם על ירידה של 50 אחוז במקרי אלח דם מתחילת ההתערבות. "בהשקעה מצומצמת הצלחנו לעשות מהפך. הקמנו תשתית מקצועית למלחמה בזיהומים בכל בתי החולים ויצרנו תרבות ארגונית חדשה, שנוגעת לכל הדרגים, מהמנכ"ל ומטה. כולם מחויבים לנושא", אומר כרמלי, אך מודה בכנות: "בנושאים מסוימים השגנו התקדמות גדולה, ברובם עדיין לא הגענו לרמה המבוקשת, ובחלקם אפילו לא נגענו. זה תהליך ארוך. צריך לזכור שהבעיה הזו הוזנחה במשך 40 שנה. הרבה יותר מורכב ויקר לטפל בה עכשיו, מאשר היה למנוע אותה כשרק התחילה".
במקביל פועלות יוזמות מקומיות שונות לעצירת התופעה. אחת מהן היא של הקרן למיזמים לאומיים, גוף פילנטרופי־חברתי המורכב מאנשי עסקים ויזמים חברתיים, והמפעיל פיילוט ראשון מסוגו למניעת זיהומים בבתי החולים נהריה ושיבא.
מוסד רפואי אחד שחולל מהפך של ממש בתחום הוא סורוקה בבאר־שבע, ששיעור הזיהומים הקשורים בצנתר מרכזי שדווחו על ידו היה הנמוך ביותר בסקר משרד הבריאות: 0.9 מקרים בלבד לכל אלף ימי צנתר. פחות מרבע מהזיהומים שנרשמו במרכזי־העל האחרים בצפון ובמרכז.
פרופ' אברהם בורר, מנהל היחידה למניעת זיהומים וראש הפורום למניעת זיהומים בשירותי בריאות כללית, שסורוקה שייך לה, מקדיש לנושא יום ולילה כבר 17 שנה, מאז התמחה בו בארה"ב.
"זיהומים בבתי חולים הם תופעת לוואי של הרפואה המודרנית, שחלקם המכריע נגרם כתוצאה מהטיפולים שאנחנו חייבים לבצע כדי להציל חיים", הוא אומר. "האם ניתן למנוע אותם לחלוטין? לא. אבל בהחלט יש היום בעולם אפשרות להגיע לכמות אפסית ממש של זיהומים בדם, למשל ביחידות לטיפול נמרץ".
גם פרופ' בורר מסכים שלא קל, ולדבריו "לפעמים פשוט בלתי אפשרי", למנוע זיהומים בתנאים שבהם פועלת מערכת הבריאות בישראל. "לפי הספרות הרפואית", הוא אומר, "צריך להיות מרחק של מטר וחצי בין המיטות, וכאן בעונת השפעת, החולים שוכבים במרחק של 70 סנטימטר אחד מהשני. התשתיות הן קריטיות, וגם המחסור בכוח אדם".
סוד ההצלחה, לדבריו, הוא שינוי אקלים הבטיחות בתוך בית החולים. "אצלנו זה לא פרויקט נקודתי, זו תורת לחימה שלמה שכל בית החולים פועל לפיה, כל יום, כל היום. הצעד הראשון הוא עבודת צוות. חייבים לפתח שפה משותפת בין הנהלת בית החולים ליחידות למניעת זיהומים ולמנהלים הרפואיים והסיעודיים של המחלקות הרגישות ולקיים הרבה מאוד מפגשים קבועים, כדי לדון בבעיות. קל מאוד לכתוב פרוטוקול, אבל רק בישיבה כזו בוחנים איך באמת ניתן ליישם אותו בשטח".
הטיפול של צוות הזיהומים, אומר פרופ' בורר, מתחיל בצנרת ובמיזוג האוויר, בבית המרקחת ובמכון ההדמיה שאליו מועברים החולים. גם פרוצדורות רפואיות יומיומיות שגרתיות, כמו החדרת צנתר מרכזי או קטטר, מחייבות בחינה מחדש בהיבט הזיהומי.
"סטנדרט זו לא מילה גסה, זה המינימום", הוא אומר. "כדי למנוע אלח דם חייבים להחדיר את הצנתר לגוף בדרך הכי נקייה. יש טכניקה ברורה שבה צריך לעבוד. הדבר הראשון שעשינו בחטיבת בתי החולים של כללית היה הפקת סרטוני הסברה ורכישת בובות, שמאפשרות להתאמן על הטכניקה הנדרשת. כל הרופאים, כולל הבכירים ביותר, נדרשים להתאמן עליהן. בנוסף לכך, בנינו ערכות אחידות שמכילות כל מה שצריך כדי להחדיר צנתר והאחיות עוברות הדרכה איך להחליף את כיסוי הצנתר בלי לזהם אותו. בסוף כל ההכשרות אנשי הצוות נבחנים על מה שלמדו".
החולים בסורוקה גם נמצאים בפיקוח מתמיד, לראות מי מהם מפתח זיהום במהלך האשפוז. "אנחנו מודדים בדיוק כמה זמן עבר מרגע שהחיידק צמח בתרבית, עד שהחולה הגיע לבידוד. במצב של זיהום פוטנציאלי כל דקה קריטית, כי רק בידוד מוקדם ימנע את ההתפרצויות".
לא אמרת אף מילה על שטיפת ידיים.
"זה אולי הצעד הכי זול בשרשרת מניעת הזיהומים, לכן מדברים עליו כל כך הרבה, אבל הוא ממש לא מספיק".
אז איך בכל זאת מנצחים את הזיהומים?
"במלחמה חסרות פשרות".
יש תרופה - רק בארה"ב
כדי להתמודד עם פגיעתם של החיידקים העמידים מאוד ולנסות להציל את החולים שנדבקו בהם, נאלצים המומחים להשתמש בתרופות אנטיביוטיות מדור ישן, שהחיידקים לא נחשפו אליהן מספיק כדי לפתח עמידות, או בתרופות חדשות ביותר, שעלותן גבוהה וחלקן לא רשומות כלל לשימוש בישראל ואינן נמצאות בהישג יד. בימים אלה יוזם האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות פנייה למשרד הבריאות, בבקשה לאשר מלאי "עומד", כלומר זמין במחסני החירום, של התרופות החדשות, שיאפשר להשתמש בהן במצבים של חולה הסובל מזיהום קשה של חיידק רב־עמיד. אלא שמצבי חירום כאלה מתרחשים למעשה בבתי החולים בישראל כמעט כל יום.
"יש שתי תרופות אנטיביוטיות חדשות, אביקז וזרבקסה, המיועדות לטיפול בחיידקים רב־עמידים, שאושרו לאחרונה על ידי מנהל התרופות והמזון בארה"ב ונמצאות בשלבי רישום בארץ", אומרת פרופ' וינברגר. "עד שיאושרו לשימוש שוטף תעבור כשנה. בישראל יש עשרות חולים בחודש שהתרופות החדשות עשויות לעזור להם, ובחלק לא מבוטל מהמקרים הן יכולות להציל חיים. בינתיים, במקרה הצורך, אנחנו מנסים לייבא אותן לבד, אבל ברוב המקרים מדובר בפתרון לא יעיל: עד שהתרופה מגיעה לישראל עוברים ימים במקרה הטוב, והחולה זקוק לטיפול דחוף בתוך שעות. בחלק מהמקרים אנחנו נאלצים פשוט לאלתר: לתת כמה תרופות קיימות ולקוות שהשילוב ביניהן יעבוד".
ממשרד הבריאות נמסר: "שיעור הזיהומים הגבוה במערכת הבריאות הוא תוצאה של רפואה ברמה גבוהה, הכוללת טיפולים חודרניים וקשים והמסכנת בזיהומים ללא תנאים אופטימליים מבחינת תנאי אשפוז ומספר אנשי צוות. שיטות עבודה המונעות זיהומים הוחלו באופן נרחב רק בעשור האחרון וטרם נותנות פירות מלאים.
"מניעת זיהומים היא נושא מורכב, שהמשרד מקדיש לו תשומת לב מרובה. בין הצעדים העיקריים שבוצעו ניתן למנות את הקמת המרכז הלאומי למניעת זיהומים ואת ייסוד התוכנית הלאומית למניעת זיהומים בתקציב ייעודי מהאוצר ב־2016, הפועלת בהצלחה. המשרד הגדיר את הקטנת התחלואה באצינטובקטר עמיד כיעד עיקרי בתוכנית זו. כבר בשנה הראשונה עמדו 82 אחוז מבתי החולים ביעד זה, עם ירידה של לפחות עשרה אחוזים בתחלואה בתוך שנה. ברמה הארצית נצפתה ירידה של 15 אחוז במקרי אלח דם שנגרמים על ידי החיידק.
"אכן נדרשים יותר חדרי אשפוז בודדים. המשרד קבע סטנדרטים של מספר חדרי בידוד בכל בנייה חדשה. לבניינים קיימים קשה להכניס שינוי זה. המשרד מתמרץ את בתי החולים להכניס מחיצות בין חולים קשים בחדרים רבי־חולים על מנת לשפר את הבידוד. הניקיון הינו חלק מכלל הפעילות הנדרשת, המתוקצבת על ידי תשלום מחיר יום אשפוז. הקמפיין למניעת זיהומים מתוכנן ומתוקצב, ואנו מקווים כי יעלה לאוויר בקרוב.
"באשר לאירוע הדבקת מושתלים בחיידקים: המשרד נמצא בתהליך מינוי ועדת בדיקה שתקיים תחקיר מסודר. ההדבקה אירעה ככל הנראה מאיברי התורם שנשאו את החיידק. התרביות הראשונות שנלקחו מהתורם בחייו, כמקובל, חזרו שליליות, כלומר לא נמצא בהן חיידק. הבדיקה שנלקחה לפני הירידה לחדר הניתוח היא שחזרה חיובית. בדיקות לזיהוי חיידקים לוקחות זמן ותוצאותיהן התקבלו לאחר ביצוע ההשתלות. מהאמור לעיל, לא היה ידוע שהתורם נשא חיידקים עמידים טרם ביצוע ההשתלות. חשוב להדגיש כי זהו אמצעי הגנה נוסף שננקט על מנת לזהות הדבקת תורם בשעות האחרונות לפני הניתוח". •
