מגיל צעיר החל תומר מרציאנו (29), תושב אילת, לסבול מכיבים גדולים ומכאיבים בעור. בגיל 23 קיבלו הכיבים המוזרים שלו שם: הידראדניטיס סופורטיבה, מחלת עור דלקתית המתאפיינת בהתלקחויות חוזרות של כיבים ואבצסים מייסרים.
הוקלט באולפני הספריה המרכזית לעיוורים ולבעלי לקויות קריאה
מה שמתואר כאן בשפה רפואית נקייה הוא במציאות חיים של סיוט: "מדובר במחלה כרונית, יתומה, שאין מספיק חולים בה כדי להצדיק מחקר נרחב", מספר מרציאנו. "באזורים של קפלי עור, בתי שחי, עכוזים, מפשעות, מופיעים כיבים, מין חורים עמוקים. החורים האלה מתחילים להתחבר ומפרישים דם ומוגלה, ובחלק מהמקרים נדרשת כריתה רחבה של האזורים הדלקתיים. מדובר באחת המחלות הכואבות בעולם".
לאחר שאובחן, קיבל תומר טיפול ממושך באנטיביוטיקה, בתקווה שזו תסייע לטפל בדלקות העזות. "קיבלתי שילובים חזקים מאוד של אנטיביוטיקה בכמויות גדולות במשך שנתיים. זו הייתה תקופה מאוד קשה לגוף. אחרי שנה וחצי של טיפול כזה לא הצלחתי לצאת מהבית. היו לי תשעה אזורים בגוף שדיממו לסירוגין. כל יציאה מהמיטה נמשכה ארבעים דקות מרוב כאבים. אמא שלי הייתה משגיחה שאני לא מדמם למוות בזמן שהתקלחתי. לא יכולתי לצאת לעבודה, גם החיים החברתיים שלי נעצרו. התקופה הזו אילצה אותי ללמוד לחיות מחדש. התומר שהייתי לפני המחלה מת בדרך".
מרציאנו החליט לנסות למצוא עוד אנשים במצבו הנדיר. "דרך פורומים של חולים בחו"ל יצרתי קשר עם שתי חולות שהיו במצבי, והן סיפרו לי שבזכות הקנאביס המחלה נכנסה אצלן לנסיגה מלאה. אחרי שנה וחצי של חוסר תפקוד החלטתי שאני חייב לנסות את זה. מיד בתחילת השימוש נוכחתי שהקנאביס מסייע לכאבים, ושבהשפעת 30־40 גרם קנאביס בחודש אני חווה ירידה משמעותית במספר ההתפרצויות".
מרציאנו יצא למסע חיפושים אחרי כל מה שיכול להקל על מחלתו. היעד היה מדינת קולורדו שבארה"ב, שהפכה את הקנאביס לחוקי בשנת 2014. "בגלל הלגליזציה הייתה לי גישה לחומרים איכותיים ולמגוון רחב של זנים, שאיפשרו לי להתרשם ממכלול האפקטים של כל זן", הוא מספר. "עברתי בין עשרות חברות לפני שמצאתי את החברה ואת הזנים שמתאימים לי".
מרציאנו מספר כי גילה שהשילוב של עישון גראס רפואי מזנים מסוימים, יחד עם מריחה ובליעה של שמן רִיק סימפסון (שמן מיוחד המופק מקנאביס ונקרא על שם ממציאו), יוצר תוצאות דרמטיות עבורו. "ההשפעה של השמן הזה על הגוף מאוד קשה, אבל האפקט המרפא שלו מדהים: לאט־לאט החורים שהיו לי בגוף במשך שנים התחילו להיסגר. בתוך שלושה וחצי חודשים מרגע שנחתתי בקולורדו הגעתי לנסיגה של מעל 95 אחוז מהמחלה, וחזרתי לתפקוד מלא. בשלב הזה כבר לא צרכתי את כמויות הגראס המסיביות שלקחתי בהתחלה, אלא כמויות תחזוקה. אז החלטתי לחזור לישראל, כדי לקבל את הטיפול הנדרש ליד המשפחה והחברים שלי".
אבל כאן החל מסע הייסורים שלו מחדש. "הבקשה שלי לקנאביס נדחתה. בנימוקי הדחייה ביקש מאיתנו משרד הבריאות למצוא חיזוקים לטיפול מהספרות הרפואית, ולהסביר למה לתת קנאביס למחלה שמלכתחילה אין עליה כמעט מחקר. המשמעות המעשית של בקשה כזו היא: 'אל תחזור אלינו'. מאז שחזרתי לישראל המצב שלי החמיר מאוד. בקולורדו נרפאתי כמעט לגמרי, הייתי בשלב 1 של המחלה, כמעט 0, ובארץ שוב נקבע שאני בשלב 2, החמור יותר".
רק אחרי ארבע שנות מאבק נמצאה הרופאה שהסכימה להמליץ לתת למרציאנו אישור להשתמש ב־100 גרם קנאביס בחודש, אולם המדינה אישרה לו רק מחצית. "מה שקיבלתי בארה"ב בשבוע הפך להיות הכמות החודשית שמאושרת לי בישראל", הוא אומר בעצב. "אני נאלץ לקנות קנאביס לא חוקי כבר כמה שנים, כי אני לא מוכן לחזור למצב של נכות. היום אני מטפל בעצמי ב־130 גרם לחודש, מתוכם אני מקבל רק 50 גרם מהמדינה. ההפרש הוא מה שעושה מבחינתי את ההבדל, בין לשבת לא פרודוקטיבי בבית לבין לנהל חיים נורמליים: לחיות, ללמוד, לצאת לבלות. בבדיקה האחרונה הרופא אמר לי שאני נראה הכי טוב מאז שהוא מכיר אותי. אני לא יכול להרשות לעצמי לעבור שוב את מה שעברתי".
בשנתיים האחרונות מתנדב תומר בעמותת הקנאביס הרפואי. כחלק מהמלחמה שלו בממסד הרפואי החל ללמוד מדעי הצמח בפקולטה לחקלאות באוניברסיטה העברית. "זו הדרך שלי לנסות להשפיע על הדברים מבפנים. הצמח הזה שינה לי את החיים. עכשיו אני רוצה לעזור לאחרים לשנות גם את חייהם".
***
בשבע השנים שחלפו מאז התירה הממשלה באופן רשמי שימוש בקנאביס רפואי, כבר ברור מעבר לכל ספק שלא מדובר באיזשהו טרנד עונתי חולף: יותר מ־42 אלף ישראלים(!) מטופלים מחזיקים באישורים רשמיים של משרד הבריאות לשימוש בגראס רפואי, למגוון רחב של מצבים – מסרטן, דרך מחלות ניווניות וכאבים כרוניים, וכלה במצבים נפשיים, כמו פוסט־טראומה (ראו תרשים). עבור רובם מדובר בהבדל בין חיים נסבלים ואפילו נורמליים לבין ייסורי תופת. אבל זו, כך מתברר, רק טיפה בים: הביקוש רק הולך ונוסק, ויותר ויותר מחקרים בישראל ובעולם מוכיחים את היעילות של גראס רפואי לעוד ועוד מחלות. מצד שני, גם ברור שממש לא מדובר בתרופת קסם, שלטיפול בקנאביס עלולות להיות גם תופעות לוואי, ושהוא מתאים רק למצבים רפואיים ספציפיים שנחקרו.
אבל עשרות אלפי החולים שהצמח הירוק כן יכול להקל על סבלם ואפילו לשנות את חייהם ‑ נאלצים להיאבק על הרישיון לשימוש במריחואנה רפואית. מי שכבר יצליח להתגבר על הדעות הקדומות של חלק מהרופאים, ייתקל בביורוקרטיה סבוכה, בהרבה מאוד סירובים ו”תלך־תבוא”, ובמומחים שמבקשים סכומי כסף גדולים כדי להמליץ על אישור. בינתיים, לחולים נותרות שתי אפשרויות – לפנות לשוק השחור או להמשיך ולחיות בתופת של כאב וסבל.
צריך להבין: לא מדובר בנרקומנים או במשתמשי פנאי, שמבקשים לרכוש לעצמם סם מסובסד, אלא באנשים שנמצאים בצד הקשה ביותר של הסקלה הרפואית. ולמרות זאת, המדינה מערימה בפניהם אינספור קשיים בדרך אל המזור הנכסף. "ויה דולורוזה", דרך הייסורים, הגדיר אחד המשתמשים את מה שמצפה היום למי שמבקש להשיג קנאביס לשימוש רפואי. וכל אחד ואחד מהחולים האלו שואל שאלה אחת פשוטה:
אם זה כל כך יכול לעזור לי, למה לעזאזל אני לא יכול מצליח לקבל את זה?
“החולים עושים כאילו”
מי שאחראים על נושא הקנאביס הרפואי במשרד הבריאות הם אנשי היק"ר (היחידה לקנאביס רפואי). לזכותם ייאמר שהם עושים מאמצים עילאיים לעמוד בביקושים הנוסקים, אבל לא אחת מתרסקים על קרקע המציאות. מדוע? בשביל להבין איך הגיעה מדינה שמתגאה בהיותה אחת המתקדמות בעולם בנושא למצב שבו עשרות אלפי חולים לא מצליחים לקבל את הצמח שיכול לשנות את חייהם – צריך לצלול לתוך התהליך שמשרד הבריאות מכנה ביבשושיות "נוהל 106": הדרך אל הרישיון לשימוש בקנאביס רפואי.
התחנה הראשונה במסלול העינויים הזה היא קבלת ההמלצה מרופא מומחה ושליחתה ליק"ר. הרופא חייב להיות מומחה בתחום שממנו החולה סובל. בקשות של רופאי משפחה – אינן מאושרות. בכך, למעשה, סתם המשרד את הגולל על האפשרות לקבל המלצה לשימוש בקנאביס מהרופא שמכיר את החולים הכי טוב. על חלקם של המומחים בבעיה עוד נרחיב בהמשך.
אחרי הליך ביורוקרטי ארוך של השלמת המסמכים הנדרשים מועברת הבקשה לעיון ובחינה של רופא בכיר, אשר בסמכותו להתיר שימוש בקנאביס לשימוש רפואי. לאחר קבלת אישור יונפק הרישיון.
נשמע פשוט? אז זהו, שלא. שיקול הדעת הרפואי בנוגע להמלצה על שימוש בקנאביס מצוי בידי הרופא המומחה באופן חלקי בלבד, משום ש"נוהל 106" מתיר את השימוש בו רק כ"קו אחרון", ולאחר שמוצו כל אפשרויות הטיפול האחרות. זה אומר שגם חולים שיכולים לקבל קנאביס רפואי - חייבים לעבור סדרה שלמה של טיפולים תרופתיים ואחרים, חלקם בעלי תופעות לוואי קשות, במשך פרק זמן ממושך, על מנת לעמוד בתנאי הסף לטיפול בצמח. במילים אחרות: קודם נפסול כל מה שהרפואה הקונבנציונלית מציעה, ורק אחר כך נראה אם ננפיק מריחואנה.
ההוראה הזו מגיעה לעיתים לאבסורד. בנוהל נקבע למשל כי חולי קרוהן, מחלה דלקתית קשה בדרכי העיכול, זכאים לקנאביס רפואי רק לאחר שנשללה האופציה לכרות חלק מהמעיים שלהם(!), טיפול דרסטי שיש בו סיכונים רבים. חולים הסובלים מכאב כרוני, תחום נוסף שבו לקנאביס יעילות מוכחת, יהיו זכאים לטיפול כזה רק אחרי טיפול של שנה במרפאת כאב מוכרת, ו"לאחר מיצוי אפשרויות טיפול מוכרות", הכוללות בדרך כלל תרופות מרשם שיש להן תופעות לוואי קשות, כולל סכנת התמכרות. ועוד דוגמה: חולים אונקולוגיים רשאים להיות מטופלים בקנאביס רק בזמן טיפול בכימותרפיה ועד חצי שנה מתום הטיפול, למרות שתופעות הלוואי עלולות להימשך תקופה ממושכת בהרבה.
בשטח יש חולים שמצאו פתרונות יקרים לבעיה הזו. "בגלל הדרישה הנוקשה של קנאביס רק כ'קו אחרון', יש חולים שעושים 'כאילו'", אומר אורן ליבוביץ', מנהל מגזין "קנאביס". "הם רוכשים את התרופות במשך חודשים ארוכים ומשלמים הון תועפות - בלי להשתמש בהן".
אז נאמר שהחולה באמת "הוכיח" שהוא סובל מאוד ושהקנאביס הוא הקו האחרון, והוא כבר הגיע למומחה שאיכשהו מוכן להמליץ לו על קבלת רישיון. האם האישור המיוחל בדרך אליו?
לא. קחו אוויר: על פי נוהל היק"ר, הרופא המומחה ימלא את הבקשה על גבי טופס מקוון וישלח את טופס הבקשה ליחידה באינטרנט. לאחר מכן ידפיס אותו, יחתים את המטופל, יחתום עליו בעצמו וישלח גם אותו באמצעות דואר רגיל, דואר אלקטרוני או פקס, בצירוף המסמכים הנדרשים. הטיפול בפנייה, כך מובהר, יתחיל רק לאחר שיתקבלו ביחידה כל החומרים הנדרשים.
אבל כאן יש בעיה: מוקד הבירורים של היק"ר אינו עומד בעומס המוטל עליו, ולכן בלתי ניתן להשגה. אינספור ניסיונות השבוע להשיג את המוקד הזה עלו בתוהו. גם מי שכבר מצליח לצלוח את צליל ה"תפוס" ייאלץ להמתין על הקו פרקי זמן בלתי הגיוניים, לעיתים שעות, עד לקבלת מענה. גם אז, הבעיה לא תמיד נפתרת: פקידות היק"ר מתקשות לספק תשובות לגבי קבלת הטפסים וסטטוס הטיפול בבקשה. לכאורה קושי טכני, אבל בפועל מחסום בלתי עביר שבו נתקעים רבים מהחולים.
"נכון להיום אנחנו מסייעים ליותר ממאה מטופלים שלא מצליחים לדעת מה סטטוס הפנייה שלהם ביק"ר", אומרת דנה בר־און, מנכ"ל עמותת הקנאביס הרפואי, המטופלת בצמח בעצמה. "הם לא מצליחים לגלות אם המסמכים התקבלו ומה סטטוס הטיפול בהם. המערכת מועלת בעשרות אלפי חולים שאותם היא אמורה לשרת".
“חלק גדול מהבקשות שמוגשות ליק”ר הולכות לאיבוד בדרך”, מעיד רופא כאב בכיר. “חולים ממתינים שבועות ארוכים לתשובה, ואז מתברר שהמסמכים שעמלו קשות להשיג ‑ פשוט נעלמו”.
הקשיים הטכניים הניצבים בפני החולים בפנייתם אל היק"ר נידונו בהרחבה בדו"ח חמור של מבקר המדינה, פרופ' יוסף שפירא (בשבתו כנציב תלונות הציבור), שפורסם ביוני האחרון. "מאז הוקמה יק"ר התקבלו בנציבות מאות תלונות על תפקודה, ובכלל זה על טיפולה בבקשות לקבלת קנאביס", קבע שפירא. "מהתלונות ניכר כי המטופלים נתקלים במהמורות ביורוקרטיות רבות בנוגע לקבלת הקנאביס. בתלונות חזרו ונשנו טענות על אי־קליטת בקשות שנשלחו ליחידה, על עיכוב ניכר בקליטת בקשות ובטיפול בהן, על אובדן מסמכים, על אי־טיפול בבקשות שלא כללו מסמכים תומכים ועל אי־יידוע המבקשים על שלב הטיפול בבקשתם... 83% מהתלונות שהוגשו בשנת 2017 על יק"ר נמצאו מוצדקות או שעניין התלונה תוקן בעקבות התערבות הנציבות".
מאחורי הביקורת הקשה הזו, נזכיר שוב ושוב, יש אנשים שסובלים. אנשים כמו זוהר חיים, אב לשניים מקריית־ים, ספר במקצועו, שחגג השבוע 53. תארו לכם שמישהו דוקר אתכם בעין בשיפוד מלובן ומסובב את השיפוד עמוק יותר ויותר. כך בדיוק מתאר חיים את הכאב שהוא חש. המינוח הרפואי למצבו הוא "כאב ראש מִקבצי", שידוע כאחד מכאבי הראש העזים ביותר, חזק בהרבה ממיגרנה.
בתוך הסבל הקיומי המתמשך הזה יש תקופות גרועות במיוחד של התקפים שמתרחשים לעיתים כמה פעמים ביום, ונמשכים בין 15 דקות לשלוש שעות. ההתקפים הללו, שנעלמים בדיוק באותה פתאומיות שבה החלו, משאירים את הסובל מהם תשוש לחלוטין. "ההתקף הראשון קרה ביום שישי לפני שלוש שנים, כשחזרתי מהעבודה", משחזר חיים. "נרדמתי קצת והתעוררתי עם חצי פנים תפוסות ועם כאב ראש מטורף, והפרשות מהעין ומהאף. אשתי חשבה שקיבלתי אירוע מוחי. נסענו לבית חולים ושם אובחנתי מיד. מאז ועד היום ההתקפים לא פסקו.
"מתארים את התסמונת ככאב מייסר, שגורם למחשבות אובדניות. אני קורא לה פשוט 'גיהינום'. אני מתעורר מתוך שינה עם תחושה שמישהו עוקר לי את העין. באחד הימים מצאתי את עצמי עומד במרפסת ושואל את עצמי למה לעזאזל עשיתי סורגים. כבר היה יותר קל לגמור עם זה. זו מחשבה חולפת, כמובן, אבל הכאב הקשה דוחף אותך לזה. אני חי בתוך כאב נורא 24 שעות ביממה".
כבר שלוש שנים מתרוצץ חיים בין רופאים. "ניסיתי כל תרופה. נתנו לי קורטיזון לווריד והזריקו לי תרופות לראש. במרפאת כאב כל מה שהיה לרופא להציע לי היה שנה של משככי כאבים חזקים מאוד, בהם מורפיום. הבעיה היא שכדורים כאלה מסממים אותי ואני לא מסוגל לתפקד".
לאור כמה מחקרים שמראים על יעילות קנאביס נגד כאבי ראש קשים, החליט חיים לנסות בעצמו. "מרגע שהתחלתי להשתמש בקנאביס גיליתי שזה הדבר היחיד שנותן מענה מיידי לכאב שלי. זו ממש תרופת פלא. כשאני מעשן, הכאב נחלש מיידית. אבל במקום קנאביס הרופאים מציעים לי כדורים, שלא עוזרים לי".
השבוע, אחרי שנים של תחנונים, ביקר חיים אצל רופא כאב פרטי, שנתן לו סוף־סוף המלצה לשימוש בקנאביס. עד שיקבל את הרישיון המיוחל הוא קונה מריחואנה רפואית בשוק השחור. "אני משלם מאה שקל לגרם. בחודשיים־שלושה האחרונים ההתקפים גברו והוצאתי יותר מ־8,000 שקל. למזלי יש לי משפחה תומכת שאוהבת אותי, ולקוחות שתומכים בי בצורה מופלאה. היחידה שלא תומכת בי זו המערכת הרפואית".
אגב, גם אלו שכבר הצליחו לקבל רישיון עדיין לא חופשיים לעסוק רק בחייהם ובריפוי שלהם. על פי נוהל משרד הבריאות, הרישיונות ניתנים לתקופה של חצי שנה עד שנה, ומותנים בביצוע מעקב רפואי צמוד. הבקשה לחידוש הרישיון תוגש 25 ימי עבודה לפחות לפני פקיעת תוקף הרישיון, כך שיש חולים שבכל כמה חודשים נאלצים לעבור את הסיוט הביורוקרטי הזה מחדש.
"זה דבר הזוי"
אחת הסיבות העיקריות למצב הבלתי נסבל הזה הוא התפקיד הסותר שניחת על משרד הבריאות: מצד אחד, המשרד הוא האחראי הלאומי על חלוקת הקנאביס הרפואי; מצד שני, אותו משרד הוא גם אחד משומרי הסף של חוק המדינה, שבפקודת הסמים מגדירה את הקנאביס כסם מסוכן. הדאגה העיקרית היא מזליגת הקנאביס הרפואי למשתמשים אחרים בשוק השחור, תופעה שאכן קיימת. "אני אומר לכם את זה בצורה הברורה ביותר: אנחנו מאוד־מאוד לא רגועים מהשימוש הנרחב שנעשה בקנאביס גם למטרות רפואיות, ובטח ובטח שלא למטרות רפואיות", אמר מנכ"ל המשרד, משה בר סימן טוב בוועדה למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול של הכנסת, והיטיב לתאר את הדואליות הזו. "אנחנו אחראים על בריאות הציבור ועל בריאות העם לטווח הארוך, ורואים את עצמנו אחראים גם על זה שהחומר זולג בסוף מאנשים שאנחנו נתנו להם לאנשים שלא צריכים לקבל את זה. יש לנו ספר התוויות ואנחנו פועלים לפי הספר, ועדיין אני אומר לכם: רגוע עם הסיפור הזה - אני לא".
גם מחוץ למשרד הבריאות מתברר שלא כולם "רגועים עם הסיפור הזה". למכשולים בחלוקת הרישיונות לקנאביס אחראים גם גורמים נוספים, ובראשם קופות החולים והרופאים, שסוגרים לסירוגין מרפאות כאב של בתי חולים לרישום קנאביס ומתרחקים ממבקשי קנאביס, שמספרם הולך ומאמיר.
על פי אותו נוהל 106, כאמור, רופא מומחה רשאי להגיש המלצה לשימוש בקנאביס רפואי. מכאן שמאות רופאים בתחומים שונים יכולים היו לפעול בשם המטופלים שלהם לקבלת הטיפול הנכסף, כולל רופאים מומחים בקופות החולים. אבל נהלים לחוד ומציאות לחוד: קופות חולים אינן מעודדות את הרופאים שלהן, בלשון המעטה, להגיש את הטפסים הנדרשים, ובחלק מהמקרים אף חוסמות בפועל את הגישה לטופסי היק"ר במערכת המחשב של הקופה. "הקופות נאחזות בכל תירוץ כדי לא להתעסק עם קנאביס, כנראה משמרנות ואולי גם מחשש שאם ייתנו לגיטימציה לטיפול, בסופו של דבר העלות תיפול עליהן", טוען בכיר במשרד הבריאות. "הן לא מבינות שמטופל שאיבד רגל במלחמה וסובל מכאבי פנטום אדירים (כאבים באיבר הקטוע - ש"ר) ואולי גם מפוסט־טראומה נסתרת, ומטופל בנרקוטיקה מכל הסוגים - יכול לחזור לחיים ולהפסיק להיות עול על המערכת ב־370 שקל בחודש, עלות הטיפול החודשית בקנאביס".
"אחד המקומות שמאוד סובלים היום מבורות ומשמרנות ומערימים קשיים הוא קופות החולים", אומרת תמר זנדברג, יו”ר ועדת הסמים בכנסת. "הקופות מסרבות לשלוח רופאים להשתלמויות של משרד הבריאות, סוגרות את מרפאות הכאב ומוציאות הנחיות לא לכבד בקשות לקנאביס. לו היו משתפות פעולה, החולה היה יכול לקבל קנאביס מהרופא שלו בדיוק כמו שהוא מקבל מרשם לאינסולין או לתרופות נגד יתר לחץ דם. האבסורד הוא שהרופאים יכולים לחלק תרופות כאב במרשם שמכילות סמים קשים, בהן תרופות ממכרות, במינון הולך ועולה בלי שום פיקוח, אבל קנאביס רפואי, שזו תרופה הרבה פחות הרסנית וממכרת – לא".
יש גם רופאים שלא ששים להכניס את המריחואנה הרפואית לטיפולים שהם מציעים.
"נכון. יש רופאים שאומרים במפורש: אנחנו לא סוחרי סמים. זה דבר הזוי ואבסורדי. בחלק מהמקרים זה פשוט עניין של יהירות".
אבל מצד שני, חשוב לומר שחלק גדול מהרופאים בישראל תומך במתן מריחואנה רפואית. סקר ראשון מסוגו שנערך לאחרונה בבית החולים "איכילוב" בחן את עמדותיהם של כ־80 רופאי כאב בישראל בנוגע לטיפול בקנאביס בחולים הסובלים מכאב כרוני. בסקר נמצא כי 63% מהם סבורים שהטיפול יעיל במידה בינונית או גבוהה. רק חמישה אחוזים מהרופאים סברו כי הוא חסר תועלת.
רוב הרופאים ציינו כי נתקלו בתופעות לוואי קלות בלבד כתוצאה מהטיפול, ורק 12% חשבו כי מדובר בטיפול מזיק יותר מאופיאטים, תרכובות דמויות מורפין אשר נפוצות בטיפול בכאב כרוני (משרד הבריאות מחייב להשתמש בהם במשך שנה לפני הגשת הבקשה לקנאביס). הסקר העלה כי מחצית מהרופאים השיבו שהיו מעדיפים טיפול בקנאביס רפואי מאשר באופיאטים, במקרה שהם או בני משפחתם יסבלו מכאב כרוני. "העובדה שחלק ניכר מרופאי הכאב היו מעדיפים טיפול בקנאביס על פני טיפולים קיימים חלופיים מצדיקה דיונים מחודשים באשר למיקומו של הקנאביס בסכימת הטיפול הנהוגה כיום בכאב כרוני", אומר ד"ר חגי שרון, רופא בכיר במכון כאב ובמכון סגול לתפקודי המוח במרכז הרפואי איכילוב, אשר הוביל את המחקר. "ייתכן", מוסיף שרון, "שיש מקום לתת קנאביס בשלב מוקדם יותר".
אולם בפועל, כך לפחות לפי עדותם של חולים רבים, הרופאים אולי תומכים בטיפול, אבל פחות מוכנים לרשום אותו. רשימת הרופאים הפרטיים הממליצים באופן שגרתי על שימוש בקנאביס מוגבלת מאוד, והתורים אליהם אינסופיים. אחת החולות סיפרה לי השבוע כי סוף־סוף קיבלה תור פרטי לרופא הידוע בתמיכתו בשימוש בקנאביס. התאריך: מארס 2020.
חולים רבים מספרים על חוויות של חשדנות והשפלה בבואם לבקש המלצה לטיפול כזה. "כל מרפאה שניסיתי ללכת אליה עם הממצאים שלי גילגלה אותי מהמדרגות", מספר תומר מרציאנו. "אחד אמר לי: 'אני לא כותב המלצה במחשב כי זה לוקח הרבה זמן'. רופאים אחרים ששמעו 'קנאביס' אמרו לי, 'קום וצא מפה'. לא פעם סיימתי את הביקור במרפאה בבכי על המדרכה".
"הגישה לכאב מאוד תרופתית", אומר זוהר חיים. "במקום להתייחס לסבל האנושי שלי, דוחפים לי תרופות שלא עוזרות. מטפלים בך בשביל לצאת ידי חובה. אחד הרופאים אמר לי במפורש: 'לך תקנה קנאביס בשוק השחור'".
“זו פשוט התעללות”
בניסיון להחזיר את השד לבקבוק ולהכניס קצת סדר בתחום, רעיון מבורך לכשעצמו, יזם משרד הבריאות את ה”מדיקליזציה”: רפורמה שנועדה לקבוע סטנדרטים לגידול, ייצור והנפקת קנאביס רפואי - ממש כמו שוק התרופות.
הרפורמה כוללת את קביעת הפרקטיקה הרפואית וההתוויות לרישום קנאביס, יצירת סטנדרטיזציה למוצרים בעלי ריכוזים אחידים, קידום המחקר המדעי בתחום הקנאביס, הכשרת רופאים לרישום מוצרי קנאביס ועוד. “תורת הקנאביס” הישראלית החדשה פורסמה במסמך בן חמישה כרכים, ראשון מסוגו בעולם.
“למרות שהוא לא רשום כתרופה, אנחנו רוצים להפוך את השימוש בקנאביס הרפואי לדומה וקרוב ככל האפשר לתרופות רגילות”, הסביר מנהל היק”ר, יובל לנדשפט, לפני כמה חודשים. “חולה ילך לרופא, יקבל מרשם שאיתו הוא ילך לבית המרקחת, ושם הוא יקבל קנאביס באיכות הגבוהה ביותר, ממש תרופה... לא כזה שיוצר בחצר האחורית או באיזה מחסן”.
אבל גם כאן, בתוכנית המהפכנית והחשובה הזו, יש חריקות. באפריל האחרון השיק משרד הבריאות פיילוט ראשון מסוגו, שנועד לבדוק את שיווק הקנאביס בבתי מרקחת. על פי עדויות מטופלים וגופים אחרים, הפיילוט שהיה אמור להתקיים בעשרים בתי מרקחת ועורר עניין מקצועי ותקשורתי עולמי, מתנהל בעצלתיים בבתי מרקחת בודדים ורק מיעוט מהחולים משתתף בו. “אולי 100־150 חולים קונים קנאביס בבתי המרקחת, רובם מטופלים חדשים, שלא יודעים שיש אפשרות אחרת”, אומרת דנה בר־און.
ביקורת נוספת שחולים רבים מותחים על הרפורמה נוגעת למחיר המוצר. עד היום שילמו המטופלים מחיר קבוע של 370 שקל בחודש עבור כל כמות שנרשמה להם (ובמידת הצורך עוד 100 שקל עבור משלוח עד הבית). המוצרים החדשים יימכרו באריזות של 10 גרם, בטווח מחירים שינוע בין 120 ל־140, בהתאם לריכוז החומרים הפעילים, דבר שיבשר ירידה במחירי הקנאביס עבור חלק מהחולים, אולם יגרום לזינוק חד במחיר עבור משתמשים המטופלים במינונים גבוהים של 50 גרם ויותר בחודש.
“איך ייתכן שהמטרה היא להנגיש את הטיפול, אם התוצאה הראשונה של הרפורמה מייקרת אותו במאות אחוזים?” תוהה בר־און. “קהל היעד של הקנאביס הם אנשים חולים במחלות כרוניות קשות, שרובם לא יכולים לעבוד. לקחתם תרופה שעולה 370 שקל בחודש והבאתם אותה למצב שבו חולים כמוני, שמקבלים כמות גדולה, ישלמו יותר מ־2,000 שקל בחודש. זו לא הנגשה, זו פשוט התעללות”.
בתגובה טוען מנהל היק”ר לנדשפט: “ברור כי מחיר קבוע ללא תלות בכמות בעייתי ומעודד צריכה גם ללא הצדקה רפואית, לכן הוחלט על תשלום לפי כמות. על פי הנתונים, כ־85 אחוז מהמטופלים מקבלים מינונים של עד 40 גרם, ולפיכך ישלמו פחות מהיום או סכומים דומים לאלה המשולמים היום, כעשרה אחוזים ישלמו כ־120 שקל יותר מהיום, ולגבי צרכני הכמויות הגבוהות מאוד, שמהווים פחות מחמישה אחוזים, מנכ”ל משרד הבריאות הנחה להכין עבודת מטה ולהמליץ על פתרון”.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי ברבעון הראשון של 2019 תיכנס לתוקפה רפורמת הקנאביס, שתפתור חלק ניכר מהבעיות שהועלו בכתבה זו (התגובה המלאה – במסגרת). עוד נמסר כי למעלה מ־100 רופאים יקבלו הרשאות לרשום קנאביס וכי חולים בכמה מחלות שעד כה לא זכו לטיפול יוכלו לקבלו.
אבל גורמים בתחום הביעו השבוע ספק אם הרפורמה תצא לפועל במועדה, והחולים שממשיכים לסבול מחפשים פתרון עכשיו, לא בעוד חודשים ארוכים. "שבועת הרופא ניתנת כלפי החולה, לא כלפי חברות התרופות", אומר זוהר חיים. "אני מבקש מכל אחד שעוסק בקנאביס במשרד הבריאות שישים את עצמו במקומנו, החולים. שיחשוב שיש לו מיגרנה קשה, ושהוא חייב להמתין חודשים לתרופה. אנחנו מגיעים לרישיון המבוקש שפופים, מרוסקים, אחרי סבל נורא. למה המערכת משפילה ומבזה אותנו ככה?"
משרד הבריאות: "עושים כל מאמץ לעמוד בקצב"
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: “הסדרת תחום הקנאביס הרפואי כפי שהיא נעשית כיום בישראל היא הראשונה מסוגה בעולם, ויש לקדמה בתשומת לב ובאחריות רבה. מדובר בהליך מורכב ומיוחד, חדשני וראשוני בעולם של ייזום וחדשנות בהקמת מערך נרחב על פי כללי איכות ראויים לשרשרת הגידול והייצור, ובפרט פיתוח מתודה ופרקטיקה רפואית נאותה ולימוד הרופאים ל’רישום’ קנאביס, ככל תכשיר רפואי ובהתאם להתוויות.
“בזכות הפעילות האינטנסיבית של המשרד והיחידה לקנאביס רפואי (יק”ר) למען ציבור החולים, ישנם כיום בישראל יותר מ־42 אלף בעלי רישיונות לקנאביס רפואי - השיעור הגבוה ביותר בעולם ביחס לאוכלוסייה.
העובדה שהמשרד מעוניין להיטיב עם החולים לא אומרת שיינתן קנאביס בכל כמות ולכל דורש, אלא שתיבחן כל בקשה לגופה. כמות הפניות ליק”ר נמצאת בעלייה משמעותית ומתמדת, ולמרות זאת ביחידה משתדלים ועושים את כל המאמץ וההשתדלות לעמוד בקצב הפניות העצום.
“אכן לאחרונה נוצר עומס חריג, וכעת ננקטות פעולות שונות כדי לייעל ולזרז את התהליך. לפיכך הועבר חלק מהטיפול המנהלתי בו לחברה חיצונית, וכן מוקם ממשק מחשובי במערכת ‘ממשל זמין’ שבו המטופל יזין למערכת את מסמכיו הרפואיים ולאחר בדיקתם ואישור רפואי - יוכל להדפיס את רישיונו ו’מרשמיו’ ולגשת לבית המרקחת. כמו כן, יסתיים תהליך הכשרתם של כ־150 רופאים בשירות הציבורי בבתי החולים ובקופות, שיהיו מוסמכים לתת רישיון לקנאביס בעצמם בעלות סמלית של ביקור במרפאת חוץ (כ־290 שקל). לצערנו, גופים אינטרסנטיים לא מתעניינים בעשייה או בעובדות, או מתייחסים לנקודות קיצוניות ולמקרים קיצוניים, שהם בדרך כלל היוצא מן הכלל שאינו מעיד על הכלל.
“פיילוט בתי המרקחת נועד לבחון את שרשרת העבודה והממשקים ושימש לזיהוי תקלות ולתיקונן. במהלך הרבעון הראשון של 2019 תיכנס הרפורמה לתוקפה, ובעלי הרישיונות החדשים והמתחדשים יופנו ישירות לבתי המרקחת על מנת לרכוש מוצרי קנאביס מפוקחים המיוצרים באיכות של תרופה. בעלי רישיונות בפועל ימשיכו לרכוש את הקנאביס מהמגדלים עד שרישיונם יחודש, תהליך שייקח עד שנה”.
