"הפניקס לא שילמה מספיק למבוטחי ביטוח הבריאות"

המחוזי חיפה אישר כייצוגית הגשת תביעה נגד חברת הפניקס. הנושא: סעיף שהיה בפוליסות ביטוח בריאות ופיצה מבוטחים שהפעילו את השב"ן (הביטוח המשלים בקופות החולים) ולא את הביטוח הפרטי.

הסעיף היה בפוליסות עד 2016 ונגע למצבי כפל ביטוח - הן פרטי, והן ביטוח משלים בקופה. חברות הביטוח תימרצו מבוטחים להפעיל את הביטוח מהקופה למימון הליכים רפואיים, מימנו להם את ההשתתפות העצמית ונתנו סכום נוסף - מצב שהשתלם להן יותר ממימוש של הביטוח הפרטי. ב־2016 הממונה על שוק ההון דורית סלינגר ביטלה את הסעיף לגבי פוליסות חדשות, והוא לא קיים בפוליסות פרט שהונפקו מאז 2016, וגם לא בפוליסות קבוצתיות (דרך מקומות עבודה) שחודשו מאז שנה זו.

התביעה נוגעת לביטוחי בריאות שהנפיקה הפניקס בין 2012־2015, והפיצוי שיקבלו מבוטחים על הפעלת הביטוח מהקופה. הפניקס התחייבה לשלם חצי מעלות טופס 17, טופס ההתחייבות מהקופה המאשר את הטיפול - ופרשנותה הייתה חישוב לפי שוויו בתעריפון משרד הבריאות. התובעים טענו שיש לחשבו לפי עלות ההליך הרפואי בפועל (עלות המנתח ומספר ימי האשפוז).

הקופות לא חושפות למבוטחים את עלות הטיפול, והם משלמים רק השתתפות עצמית, שממילא משולמת בידי חברת הביטוח בעת הפעלת סעיף הפיצוי. גם לא ברור אם הטיפול בפועל יקר או זול מהתעריפון של המשרד. הפניקס טוענת שלא יכלה לדעת כמה יעלה ההליך, ולהתחייב לשלם חצי ממנו. השופטת גאולה לוין סברה שיש סיכוי שפרשנות התובעים תתקבל, ואישרה את התביעה כייצוגית.

החברה כללה סעיף בנוסח זה במספר פוליסות קבוצתיות, בהן לעובדי עיריית באר־שבע. בפוליסות פרט ופוליסות קולקטיב גדולות, למשל של עמיתי חבר, הנוסח ברור יותר: בחלקן הפניקס ציינה סכום פיצוי מסוים בעת הפעלת הביטוח בקופה, ובאחרות ציינה שתשלם חצי מעלות טופס 17 אך הוסיפה במפורש: "לפי תעריפון משרד הבריאות". חברות ביטוח אחרות כוללות גם הן נוסח בהיר יותר, לכן החשיפה בתביעה כרגע היא רק לגבי מספר קולקטיבים של הפניקס.

התובעים מעריכים את גובה הפיצוי הכולל בתביעה הייצוגית ב־125 מיליון שקל, אך בפניקס מעריכים כי החשיפה בתביעה תהיה נמוכה הרבה יותר, וכי גם אם תאושר, פחות מ־4,000 מבוטחים עשויים לקבל פיצוי. לפי תחשיבים שמרניים אם התביעה אכן תתקבל, גובה הפיצוי לכל מבוטח עשוי להיות פחות מ־1,300 שקל.