אם עשיתם ביטוח המכסה "טיפולים מחוץ לסל התרופות" וחשבתם שבמקרה הצורך תהיה לכם הגנה, ייתכן שטעיתם. ממסמכים שהגיעו לידי "ידיעות אחרונות" עולה שחברות הביטוח מסרבות לכסות כמות גדולה של טיפולים מצילי חיים לחולי סרטן וחולים קשים מכיוון שנרשמו במשרד הבריאות כ"טכנולוגיה" ולא כתרופה. כעת פונים החולים לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, משה ברקת, בדרישה שיתערב.

"מהותם ומטרתם של ביטוחי הבריאות הפרטיים היא לאפשר למבוטחים לממן טיפולים רפואיים, בעיקר מצילי חיים, שאין להם מימון במסגרת הרפואה הציבורית", נכתב לברקת. "חולי סרטן המוח גילו לתדהמתם שהטיפול היחיד שהוכח בשנים האחרונות ואושר לטיפול במחלה, אינו מכוסה על ידי חברות הביטוח".

הביטוח לא סייע

המכתב נשלח על ידי העמותה הישראלית לסרטני מוח (עיל"מ). לדברי המנכ"לית ד"ר קרן גונן, "יש 'לקונה' בפוליסות הביטוח. אנשים בטוחים שהם מכוסים, אך מטופלים שילמו כל חייהם קיבלו סירוב, בטענה שהטיפול מוגדר כטכנולוגיה ולכן אינו מוכר".

העמותה שלחה את המכתב לאחר שהתברר שטכנולוגיה בשם "אופטיון" לטיפול בסרטן המוח אינה מכוסה על ידי חברות הביטוח. אחת המטופלות סיפרה ל"ידיעות אחרונות" שבעקבות סירוב חברת הביטוח היא מטופלת דרך תרומה של עמותת חברים לרפואה. "ההתמודדות עם האבחנה הייתה מספיק קשה, ואז הבנתי שהטיפול היחיד שעשוי להציל את חיי לא בסל התרופות. חשבתי שמזל שיש לי ביטוח בריאות פרטי. לאכזבתי, סירבו לכסות את הטיפול כי הפוליסה מכסה רק תרופות כימיות או ביולוגיות, והטיפול שלי מוגדר 'טכנולוגי'", סיפרה.

לדברי גבי נקיבלי, מומחה לביטוחי בריאות וסיעוד, במקרים של תרופות מחוץ לסל תקרת הכיסוי עומדת על מיליוני שקלים, אבל הכיסוי לא נותן מענה מספק בעקבות "חוסר התאמה להתקדמות עולם הרפואה.

מרשות שוק ההון נמסר: "הרשות ערה לנושא ובוחנת דרכים חדשות לקידום טכנולוגיות מצילות חיים והכנסתן לכיסוי הביטוחי".

ממגדל נמסר: "למגדל פוליסה אטרקטיבית לפיצוי במקרה של סרטן בסכום ביטוחי של עד 700 אלף שקל, שנועדה לתת מענה להוצאות רפואיות ובכלל זה גם טכנולוגיות וטיפולים חדשים, לפי בחירת המבוטח".

מהראל נמסר: "אנחנו בוחנים כל הזמן שינויים ותוספות לפוליסה בהתאם להתפתחויות. הטכנולוגיה לטיפול בסרטן המוח בשם אופטיון משולבת בחלק מהפוליסות שלנו".

מיתר החברות לא נמסרה תגובה עד סגירת הגיליון.

13 מיליארד שקל

הכנסות שוק ביטוחי הבריאות (כולל סיעוד) ב־2018*

7.8 מיליארד שקל

היקף התביעות הרפואיות שחברות הביטוח שילמו ב־2018

92%

מהישראלים הם בעלי ביטוח בריאות פרטי כלשהו

60%

מהישראלים הם בעלי פוליסות מחברות הביטוח המסחריות

* כולל תקבולים לקופות החולים עבור ביטוחים משלימים