סודות מחדר המיון

אמנון (שם בדוי) עבר ניתוח פשוט יחסית בבית חולים במרכז הארץ. אחרי שאושפז שלושה ימים, ביקש להשתחרר. "שאלתי את הרופא במחלקה אילו בדיקות אני צריך עוד לעבור, ונדהמתי כשהוא אמר שבסך הכול אני צריך לעשות בדיקת א.ק.ג פעם ביום, ובשביל זה אני צריך להתאשפז עוד שלושה ימים", הוא מספר. "הסברתי לרופא שבמרחק כמה רחובות מהבית שלי יש מרפאה של קופת חולים, ושם אני יכול לבצע את הבדיקה כל בוקר. אם רק בזה תלוי השחרור שלי, אני רוצה ללכת הביתה". או אז שלף הרופא מסמך שבו התבקש אמנון לחתום שאם הוא בוחר להשתחרר, האחריות הבלעדית על מצבו הרפואי היא עליו. "מי המשוגע שיחתום על מסמך כזה?" הוא אומר, "אז נשארתי עוד שלושה ימים, כדי לעבור פעם ביום א.ק.ג".

ימי אשפוז מיותרים היא אחת הדרכים שבה בתי החולים מסדרים לעצמם הכנסות נוספות. ההכנסות הנוספות באות בדרך כלל על חשבון קופות החולים, אבל אנחנו, החולים, משלמים עליהן לא פעם בטרטורים, אי־נוחות ושירות גרוע. עו"ד עדי ניב־יגודה, מומחה במשפט רפואי וחבר לשעבר בוועדת גרמן: "יש ניגוד אינטרסים מובנה בין בתי החולים וקופות החולים, שלא אחת עולה למטופל בבריאות. מצד אחד הקופות הן מקור המימון לימי אשפוז ובדיקות שנעשות למטופל בבתי החולים. מצד שני, מהרגע שהמטופל נכנס בשערי בית החולים, בתי החולים הם שמחליטים אם צריך אשפוז וכמה, ומהם ההליכים הרפואיים הנגזרים ממנו — החלטות שבסופו של דבר מתורגמות להוצאה כספית של קופות החולים".

מה שאולי יותר חמור הוא שאנחנו, החולים, לא מודעים למניפולציות ולשיקולים הכספיים העומדים מאחורי ההחלטות. "יש הרבה עוולות שקורות על גב החולה, והוא לא יודע מזה", אומר גורם במערכת הבריאות. "לבתי החולים יש אינטרס שהחולה לא יידע. ואדם חולה הוא אדם חלש. גם אם הוא עורך דין וגם אם הוא מנהל מפעל גדול, ברגע שהוא לובש את החלוק של בית החולים הוא הופך תלותי וחסר ישע, והמערכת מנצלת את זה ויכולה לעשות מה שנוח לה".

לפני מספר ימים צוין בישראל חודש המודעות לזכויות החולה, בסימן "ידע זה כוח". במסגרת הניסיון להגביר את המודעות לחוק זכויות החולה, מקיים משרד הבריאות יחד עם ארגוני חולים מגוון אירועים. "חולים פשוט לא יודעים מה הזכויות שלהם ולמה הם זכאים", אומר שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה. אז הנה 10 דברים שכדאי לדעת לפני שמגיעים לחדר מיון.

1.  למה לא תישאר לישון?

ביום שישי בערב, בזמן הארוחה המשפחתית, נכנסה עצם קטנה של דג לגרונו של אלון, וגרמה לו לתחושת אי־נוחות שלא נעלמה. הוא החליט לנסוע לחדר מיון, באחד מבתי החולים בצפון. כיוון שזה היה שישי בערב, במיון היה רק תורן מתמחה, שניסה להוציא את העצם, ללא הצלחה. במקרה כזה, על המתמחה לקרוא לרופא מומחה המשמש ככונן בבית (ומקבל כמובן תשלום על משמרת הכוננות הזו). אבל לרופא הכונן לא התחשק להגיע לבית החולים בערב, והוא נתן הנחיה למתמחה לאשפז את אלון עד הבוקר, שאז יגיע ממילא לבית החולים ויראה אותו. אלון אושפז ללילה, בלי שבאמת היה צורך בכך.

"המערכת מבינה שאני טמבל, ולא יודע שיש רופא כונן שאמור להגיע, מנצלת את זה ומשאירה אותי לילה", הוא אומר. וההסבר: כל יום אשפוז של אלון בבית החולים עולה לקופת החולים כמעט 1,400 שקל. "בוודאי שלבית החולים אין אינטרס לשחרר אותו מוקדם", אומר גורם בקופת חולים.

2. סוף שבוע לא רגוע

אם יש לכם בעיה לא דחופה, לא כדאי להגיע לבית חולים כבר מיום רביעי אחר הצהריים ועד יום ראשון. "יש סיכוי יותר מסביר שתאושפזו גם אם זה לא הכרחי", אומרת אחות בחדר מיון בבית חולים ממשלתי ומסבירה: "הרופאים כבר באווירת סוף שבוע, מתחילים לדחות דברים, עושים כבר פחות בדיקות, ופשוט מעבירים אנשים לאשפוז לצורך השגחה עד תחילת השבוע הבא. אז אנשים שהגיעו בגלל קצת כאבים בבטן או קוצר נשימה — שוכבים כל השבת באחת המחלקות, ועד יום ראשון לא קורה איתם כלום".

לפעמים הרופאים מוכנים לשחרר את החולה לחופשת סוף שבוע, ואומרים לו לשוב במוצאי שבת כדי שביום ראשון הוא יעבור את הבדיקות המקיפות. "אלא שהחולה לא מקבל מכתב שחרור, ולמרות שהוא בבית בסוף השבוע, בית החולים מקבל כסף על חשבונו מקופת החולים", מגלה גורם בכיר במערכת הבריאות. "בזמן הזה מאשפזים עוד אנשים, וכשהחולה מגיע במוצאי שבת — הוא נדהם לגלות שמישהו כבר תפס את המיטה שלו. במקרה הטוב צריך לצופף אותו בחדר עם עוד כמה חולים, במקרה הרע צריך לאשפז אותו במסדרון. בנוסף, כשהחולה חוזר במוצאי שבת כבר כל הצוות התחלף, אף אחד לא מכיר אותו ומתחילים את כל הסאגה מחדש".

3. בכללית מאשפזים פחות

מצד שני, מהנתונים של משרד הבריאות עולה שבבתי החולים של קופת חולים כללית (בילינסון, שניידר, סורוקה, מאיר, קפלן) מספר החולים שמגיעים מחדר המיון לאשפוז הוא קטן יחסית, לעומת בתי החולים הממשלתיים. "בבתי החולים שלנו מאשפזים פחות בגלל שיש עומסים מאוד גדולים", אומר גורם בכללית. הסיבה: כ־50% מהאוכלוסייה מבוטחים בכללית, מה שיוצר עומס אדיר במחלקות של בתי החולים שלה.

4. קצרו את התור בעצמכם

חולה שאושפז במחלקה פנימית בבית חולים בצפון, נדרש להישאר באשפוז עד שיעבור בדיקת אקו לב במאמץ. הבדיקה נקבעה לארבעה ימים מאוחר יותר. שיחה קצרה למוקד זימון תורים של בית החולים על ידי אחד מקרוביו גילתה, שיש תור פנוי כבר באותו הערב. "לבית החולים יש אינטרס להשאיר את החולה באשפוז, ולכן במכונים כמו אקו לב במאמץ הוא יקצה מעט תורים לחולים מאושפזים, כי מה אכפת לו, הוא מעדיף להשאיר את החולה עוד קצת ולהכניס עוד כסף לקופת שלו", אומר גורם בכיר באחת מקופות החולים. "אם אתם מרימים טלפון למוקד זימון תורים ומגלים שיש תור פנוי לפני הזמן שנקבע לכם, תרימו טלפון לקופת החולים, והם כבר ידאגו לקבוע לכם את התור למועד הקרוב שהתפנה, ולחסוך לכם שהות מיותרת בבית החולים".

5. הדרך הארוכה ל–MRI

תעריף האשפוז הקבוע שמשלמת קופת החולים לבית החולים מכסה את כל הבדיקות שעושה בית החולים למטופל בזמן האשפוז. על בדיקת MRI שלא נעשית במסגרת אשפוז, משלמת קופת החולים לבית החולים כמעט 2,000 שקל. התוצאה: חולה שמאושפז וצריך MRI, כמעט אף פעם לא יעשה זאת במסגרת אשפוז, כדי שבית החולים לא יפסיד את ה־2,000 שקל עבור הבדיקה הנעשית בנפרד. הרבה פעמים בית החולים יעדיף לשחרר את החולה, ולבקש ממנו ללכת לקופת חולים ולבקש הפניה לבדיקה. וכך 98% מבדיקות ה־MRI בישראל מתבצעות לחולים שאינם מאושפזים.

"כדי לעשות בדיקת MRI לחולה שלי במחלקה, אני צריך לרוץ עד מנכ"ל בית החולים כדי לקבל אישור", מעיד רופא צעיר בבית חולים במרכז הארץ. "אני מוותר מראש, גם כי לא יאשרו לי, וגם כי זו פרוצדורה מורכבת — לפנות לרופא הבכיר, שיפנה למנהל המחלקה, שיפנה למנהל בית החולים, רק בשביל בדיקת MRI".

6. כמה הבילירובין?

כשתינוק נולד עושים לו בבית החולים, רגע לפני השחרור, בדיקת בילירובין כדי לוודא שאין צהבת. אם התוצאה תקינה משחררים אותו. אלא שהרבה פעמים רואים בבדיקה שהבילירובין תקין אבל כבר מתחיל לעלות. ידוע שאם הבילירובין מתחיל לעלות, בתוך 12 שעות הוא כבר יגיע לערך הגבוה מהמותר. למרות זאת, בבית החולים משחררים את הילד, ואומרים להורים לשוב למחרת בבוקר. למה? "ביטוח לאומי משלם לבית החולים עבור כל לידה. אם נולד ילד ויש סיבוכים המצריכים אשפוז נוסף, זה עדיין במסגרת אותו תשלום", מסביר גורם במערכת הבריאות. "לעומת זאת, אם הילד שוחרר וחזר למחרת, זה כבר תשלום נוסף שיוצא מהכיס של קופת החולים. לבתי החולים אין בעיה הרבה פעמים לטרטר זוג צעיר עם תינוק בן יומו רק כדי להרוויח עוד כמה אלפי שקלים על יום אשפוז". לכן כדאי לבקש לדעת מה תוצאות הבדיקה, ואם הבילירובין עולה, אל תסמכו על דברי הרופאים שיהיה בסדר, בקשו להישאר עוד לילה בבית החולים, אחרת תיאלצו להתאשפז למחרת בכל מקרה.

7. יותר כדאי בטיפול נמרץ

אביו של איתן אושפז בבית חולים במחלקת לב. "יום אחד אמא שלי מתקשרת ואומרת שהוא הועבר ממחלקת לב לטיפול נמרץ", מספר אביב. "נסעתי במהירות של 120 קמ"ש לבית החולים, כי חששתי שקרה לו משהו נורא. כשהגעתי התברר שפשוט היו מיטות פנויות בטיפול נמרץ, אז העבירו אותו לשם". למה בית החולים עושה את השינוע? כי על יום אשפוז במחלקת לב הוא מקבל 1,500 שקל, ועל יום אשפוז בטיפול נמרץ הוא מקבל 5,000 שקל. "אנחנו מעדיפים למלא את מחלקת טיפול נמרץ, ואם יגיע חולה קשה או תהיה תאונת דרכים קשה — אז נפנה לו את המיטה", אומר רופא בטיפול נמרץ. "אלו הוראות שמגיעות מלמעלה".

8. מיון וגמרנו

זמן השהייה הממוצע של חולים בחדרי מיון בארץ עד להעברתם למחלקות או לשחרורם הוא 5.7 שעות. במסגרת מאמצי השיווק שעושים בחלק מבתי החולים, מבטיחים לחולים שלא יצטרכו להמתין יותר משעה או שעה וחצי. כך עשה למשל בעבר בית החולים בנהריה. שר הבריאות יעקב ליצמן הבטיח להוביל רפורמה, שתבטיח כי מטופל שיגיע לחדר המיון, ייבדק על ידי אחות בתוך רבע שעה.

על פניו זה נשמע מצוין. בפועל, הרבה מאוד חולים מועברים לאשפוז אחרי זמן קצר, רק כדי שלא להאריך את זמן שהייתם במיון, במחיר אפשרי שהאבחנה לא הייתה רצינית. "אנשים שיבואו עם בעיות יחסית פשוטות, ימצאו עצמם מאושפזים לילה שלם רק כי בבית החולים רצו לפנות מהר את חדר המיון ולא לתת לחולים להמתין", אומר גורם בכיר באחד מבתי החולים הגדולים בישראל. "לכן כשמבטיחים לכם זמן המתנה מינימלי, צריך לחשוד אם האבחנה הרפואית מדויקת או שפשוט רוצים לפנות את המקום שלכם בחדר המיון".

9. אין למי להתלונן

בניגוד לקופות החולים, בבתי החולים אין חובה למנות נציב תלונות הציבור. בבתי חולים רבים ממנים מזכירה במערך הדוברות או בלשכת המנכ"ל, כדי לתת מענה לחולים שמתלוננים. לבתי החולים גם אין כל מערך של איסוף מידע אודות תלונות, אין חובת השבה לתלונה, ואין חובת עריכת דוח שנתי ודיווח למשרד הבריאות על תלונות. במקביל, במשרד הבריאות אין נציג שבידיו סמכויות לפעול נגד בית חולים בעקבות תלונה מוצדקת, או לפצות מתלונן, והמשרד אינו נדרש לתעד תלונות של הציבור.

לעומת זאת, כאשר לחולה יש בעיה עם קופת החולים — הוא יכול להתלונן לנציב התלונות של הקופה וגם למשרד הבריאות, שם נבדקת תלונתו על ידי נציבת תלונות הציבור, ואחת לשנה מונפק דוח המפרט את כל התלונות שהוגשו. "כשם שהמחוקק הכיר בצורך להגן על מבוטחי קופות החולים ולשמש להם כתובת לתלונות ולשיפור הליכים, יש צורך להגן על המטופלים בבתי החולים", אומר גורם במערכת הבריאות. "חובה למנות נציב שיכול לשמור על כבוד המטופלים ומשפחותיהם".

10. ליווי צמוד

אם אתם נוסעים למיון, אל תגיעו לבד — דאגו למלווה. תפקידו יהיה לשאול את השאלות במקומכם, אם לא תהיו במיטבכם, ובדרך כלל כשאתם במיון אתם לא במיטבכם. "על פי חוק זכויות החולה, על כל פרוצדורה רפואית צריכה להיות הסכמה מדעת של החולה לטיפול הרפואי", אומר שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה. "המטפל אמור לא להתחיל בטיפול בטרם קיבל את הסכמת המטופל, לאחר שנתן לו מידע רלוונטי באשר לטיפול והזדמנות להבין את המידע ולהביע את רצונו לקבל את הטיפול. בפועל זה כמעט ולא קורה. הרבה פעמים פשוט לוקחים את החולה ואומרים לו: אתה צריך לעשות את זה ואת זה, ומתחילים בטיפול בלי אפילו להסביר לו את הסיכונים. בישראל יש כמות אדירה של ניתוחים מיותרים".

מהסיבה הזאת נוכחות המלווה היא חשובה. "למטופל או למלווה שלו מותר לשאול את הרופא שאלות, אפילו שאלה כמו האם הוא שטף ידיים. בישראל מתים כל שנה כ־5,000 איש מזיהומים, אז שאלה על שטיפת הידיים היא לגיטימית בהחלט", אומר בן יעקב.

תגובת משרד הבריאות

הטיפול במחלקות לרפואה דחופה (חדרי המיון) מיועד לזיהוי וטיפול במצבים דחופים ולבירור שמטרתו החלטה על אשפוז או שחרור. בשעות הערב והלילה, כמו גם בסופי השבוע, זמינות בדיקות ופרוצדורות אבחנתיות מסוימות, לכלל המטופלים בבית החולים, לרבות אלו שבחדרי המיון, נמוכה מזו שבשעות הבוקר. לפיכך, בחלק מהמקרים, חולים שמגיעים למיון בשעות הערב/לילה יכולים לחכות לבוקר למחרת כדי לעבור את אותה בדיקה. מובן שאם מדובר בבדיקה דחופה — היא תיעשה בכל שעה ובמידת הצורך יוזמנו מהבית כוננים.

בדיקות MRI, כמו גם בדיקות אבחנתיות אחרות, נעשות למטופלים מאושפזים בהתאם לצורך ודחיפות רפואיים. מובן שאם למטופל מאושפז יש צורך בביצוע דחוף של בדיקת MRI — היא תיעשה באשפוז. אחרת — הוא ישוחרר לביתו ויבצע את הבדיקה באופן אמבולטורי. על פי הנחיות מינהל הרפואה, ניתן לשחרר חולה מאושפז לחופשת סופ"ש/חג. בדרך כלל מדובר על חולים שמאושפזים לזמן ממושך וחוזרים לאחר סוף השבוע להמשך אשפוזם. בתי חולים מחייבים את הקופות בתשלום עבור מטופלים שיצאו לחופשות סופ"ש/חג. חוזר מינהל הרפואה 74/97 מנחה שאם יצא מטופל לחופשת סוף שבוע (או חג) ושוחרר מאשפוז מיד לאחר מכן — הקופה לא תחויב בגין ימי האשפוז של סוף השבוע (או החג).