שיהיה לכם לתרופות

אחד הרופאים הבכירים ביותר בישראל ובנו, הסובלים מבעיות של יתר לחץ דם, טופלו לאורך שנים בתרופה Exforge והיו מאוזנים. "יום אחד הגיע הבן וסיפר שהרופא רשם לו תרופה גנרית חלופית (תרופה בעלת אותו חומר פעיל, שפג תוקף הפטנט שלה ולכן היא מתחילה להיות מיוצרת על ידי חברות שונות, ומחירה יורד בהתאם - ש"ח)", מספר הרופא. "הרמתי טלפון למנכ"ל קופת החולים ושאלתי איך הוא יכול לגבות את ההחלטה, לאור חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, שאוסר להחליף תרופות לחולים כרוניים מאוזנים מסיבות של עלות. המנכ"ל הורה להחזיר לו את התרופה המקורית". כמה מבוטחים יכולים להרים טלפון אישי למנכ"ל קופת החולים שלהם כדי לשנות החלטה של רופא על מעבר מתרופה מקורית לתרופה גנרית? כמה בכלל יודעים שיש חוזר מנכ"ל האוסר שינוי כזה מסיבות של עלות?

עוד סיפור: מדי חודש מספק ארגון "חברים לרפואה", המסייע בהשגת טיפולים ותרופות לחולים ונכים במצוקה, ערכות תרופות ל־4,500 חולים כרוניים, כולם מבוטחי קופות החולים. לא מדובר בתרופות אונקולוגיות בעלויות של עשרות אלפי שקלים, אלא בתרופות סטנדרטיות לסוכרת, יתר לחץ דם וכו'. כך אומר ברוך ליברמן, מנכ"ל "חברים לרפואה". הארגון, שהוקם כדי לסייע לנזקקים לתרופות פריון או לתרופות מצילות חיים יקרות, מצא עצמו שקוע עד מעבר לראש גם באספקת תרופות רגילות ונפוצות. "כל חודש אנחנו מוסיפים לרשימות 40-70 איש, אבל יש עוד כ־10,000–15,000 חולים כרוניים לפחות שלא קונים תרופות כי פשוט אין להם כסף", מסביר ליברמן.

החלפת תרופות מקור בתרופות גנריות, ומחירי התרופות שלא מאפשרים לחולים רבים באוכלוסייה לקנות אותן, הם רק שתיים משורה של בעיות הקשורות באופן ההתנהלות של עולם התרופות בישראל, המגלגל כ־8 מיליארד שקל בשנה.

איך נקבעים מחירי התרופות? מדוע איש בישראל מחוץ לקופות, גם לא במשרד הבריאות, לא יודע את העלויות האמיתיות שבהן קונות הקופות את התרופות? מדוע יש לקופות אינטרסים להעביר חולים מתרופה מקורית לתרופה גנרית? מהם הנזקים של מעבר כזה? "את פותחת את סודות האטום של המדינה", אמרו לי, במלים כאלה או אחרות, רוב המרואיינים כשניסיתי לברר איתם את הסוגיות האלה, וסירבו להתראיין בשמם. היו שסירבו להתראיין אפילו בעילום שם מחשש לעימות כלשהו עם הקופות ועם חברות התרופות.

מחכים לרופא. הרווחים של הקופות מהתרופות לא מתבטאים במחיר לצרכן | צילום: שאול גולן

מחירי התרופות: המנגנונים שמנפחים את רווחי הקופות

"ב־80% מתרופות המרשם שאנחנו צורכים, אנחנו קונים את התרופה במחיר ההשתתפות העצמית או פחות, וזה נראה לנו זול, מציאה – רק 17 שקל. מה שאנחנו לא יודעים, זה שבחלק גדול מהמקרים לקופות הן עולות אפילו פחות", אומר ח"כ עודד פורר מישראל ביתנו. פורר הצליח לאחרונה לשנות את החוק ולהכריח את קופות החולים לאפשר למבוטחיהן לרכוש תרופות מרשם גם בבתי מרקחת פרטיים שאינם בהסדר, החל מ־1 בפברואר 2019. עכשיו הוא יוצא למאבק שהן יימכרו במחירי הקופות.

איך נקבעים מחירי התרופות? למשרד הבריאות יש מחירון, ששמו ירפא, המציין את הסכום המקסימלי שמותר לגבות מהצרכן. הוא נגזר ממחיר התרופה שמשלמים בתי מרקחת לספקים שלהם בארבע מדינות באירופה (בלגיה, הונגריה, ספרד וצרפת) או לפי המחירון לבתי מרקחת בהולנד – הנמוך משתי האפשרויות. שיעור הרווח המירבי המותר לקופות הוא בין 17.5% ל־37%, לפי מחיר התרופה. ככל שהיא יקרה יותר, שיעור הרווח נמוך יותר.

קופות החולים מתוקצבות על ידי משרד הבריאות על פי מחירים אלו. אלא שבפועל, מדובר במחירים פיקטיביים, כי הקופה משלמת לספקיה הרבה הרבה פחות מהם, לעתים אפילו פחות מעשירית. התשלום הנמוך הזה נובע מכוח המיקוח של הקופות. ככל שהקופה גדולה יותר, יש סיכוי שתשלם פחות. "קחי תרופה שעולה לקופה 300 שקל. הצרכן ישלם לה השתתפות של 45 שקל שיועברו לספק, אבל הספק יחזיר לה 200 שקל ויותר, כי היא קונה ממנו מספר גדול של תרופות", מסבירים לי אנשים בתחום המכירים את השיטה. במערכת ההתחשבנות המסובכת בין הקופות לספק יכול לקרות שעל תרופה מסוימת הקופה לא תשלם לו דבר מלבד ההשתתפות העצמית של החולה. קופת חולים כללית, על כ־4.5 מיליון מבוטחיה, שרוכשת תרופות ל־14 בתי חולים, נחשבת לאחד מרוכשי התרופות הגדולים בעולם.

עוד גורם שמשפיע על הפיקטיביות של מחיר התרופה: ככל שהיא מתרחקת מתאריך יציאתה לשוק לראשונה, מחירה יורד. ירידת המחירים יכולה להגיע עד 80%, אם כי גם כמות השימוש עולה עם ירידת המחיר. אלא שהתקצוב לקופה לא משתנה. התרופה יכולה גם לצאת מההיצע של הקופה ולהיות מוחלפת בתרופה גנרית, זולה הרבה יותר, אבל הקופה תמשיך להיות מתוקצבת לפי המחיר המקורי, מה שנותן לה תמריץ להעביר חולים מתרופות מקוריות לגנריות (על כך בהמשך). התרופה יכולה גם בכלל לצאת מסל הבריאות, אבל הקופה תמשיך להיות מתוקצבת עליה. אבסורד. על פי חגי שור, רוקח ותיק ויבואן תרופות, מבעלי רשת בתי המרקחת הוותיקה שור טבצ'ניק, יש עשרות תרופות שכבר לא נרשמות לחולים בקופות, מסיבות שונות, אבל ממשיכות להיות מתוקצבות. אין במשרד הבריאות שום מעקב מסודר באילו סכומי כסף מדובר.

תרבות השושו: אפילו משרד הבריאות לא יודע

קופות החולים מעדיפות לשמור בסוד – גם מפני משרד הבריאות, ובמשרד מודים בכך – את המידע על המחירים בהם הן קונות את התרופות. הן טוענות כי מדובר בסוד עסקי, אף שהקופות הן מלכ"רים (מוסד ללא כוונת רווח). ח"כ פורר ניסה להכניס לחוק חובת שקיפות של הקופות לגבי המחירים, אך לא זכה לשיתוף פעולה. "איך ייתכן שאין שקיפות? עם כל הכבוד, ההנחות שמקבלות הקופות מהספקים אמורות להגיע לצרכנים ולא לקופות, שהפכו את הצרכנים לקופה הקטנה שלהן. אמשיך להילחם", הוא אומר.

גם רונן כביר, מנכ"ל אמון הציבור, ניסה להיאבק על כך שהארגון יקבל דיווחים על עלויות התרופות מהקופות, אך משרד הבריאות סירב. מיכל עבאדי־בויאנג'ו, חשבת האוצר דאז, טענה שמדובר בסוד עסקי. כביר: "אמרתי, איך אתם יכולים לפקח? איך אפשר להכניס ולשמור תרופות בסל מבלי לדעת ולהבין את העלות הריאלית שלהן לקופות כל הזמן? ניהלנו מלחמת עולם והפסדנו".

פרופ' גבי ברבש, לשעבר מנהל איכילוב ומנכ"ל משרד הבריאות, והיום מנהל שת"פ מדעי קליני במכון ויצמן וממייסדי חברת "קונסיליום" לייעוץ רפואי, מקבל בהבנה את הרצון של הקופות לשמור בסוד את העלויות האמיתיות של התרופות: "הספקים שלהן מעניקים להן מחירים מיוחדים ולא מוכנים שהן יחשפו אותם, כדי למנוע נזק מצד לקוחות אחרים".

דוד פפו, יו"ר הסתדרות הרוקחים, מקבל את המציאות הזאת קצת פחות בהבנה. "ראוי שתהיה שקיפות ושהרווח של הקופות יהיה סביר ולא חזירי", הוא אומר. "ההנחות שמקבלות הקופות מהספקים נעות בין 20% ל־80%. קחי את האקמול, שהקופות מוכרות ב־13 שקל. על פי הערכות, הן משלמות תמורתו 1־3 שקלים, אבל אין הוכחות לכך. כל תרופה שתשימי עליה יד, הקופה לא קונה אותה במחיר של מחירון ירפא. שמירת הסוד, שמשרד הבריאות שותף לה כי הוא לא דורש שקיפות, מאפשרת לקופות לקבל סבסוד צולב. ואנשים משלמים על זה בבריאותם. אם לא יתחיל פיקוח רציני ושקיפות אמיתית של מה שקורה, המצב רק ילך ויחמיר, כי לדאבוני החמלה פסה מן העולם, הקופות רואות את הבריאות מבעד לחור בגרוש".

חוסר השקיפות אינו נוגע רק למחירים. בקופות החולים פועלות ועדות חריגים, שתפקידן לדון במקרים שבהם מטופל זקוק לטיפול שאינו נכלל בסל. ב"אגודה לזכויות החולה", עמותה הפועלת לשמירה על זכויות חולים ובני משפחותיהם, ביקשו מהקופות את רשימות התרופות שוועדות החריגים אישרו בשנה האחרונה, כדי להקים מאגר לאומי לתועלת הצרכנים. רק לאומית סיפקה רשימה, שלדברי האגודה הייתה בלתי שמישה. שאר הקופות טענו שאין להן מאגר מסוג זה.

ההשתתפות העצמית: למה היא כל כך גבוהה?

חוק בריאות ממלכתי נחקק במטרה להבטיח שלא יהיה בישראל תושב שידו אינה משגת שירותי בריאות חיוניים ובסיסיים. בפועל, זה לא קורה. על פי מחקרים, כ־12% מהאוכלוסיה אינם נוטלים את כל התרופות הנרשמות להם, מטעמים כלכליים. את דמי ההשתתפות העצמית ברכישת התרופות קובעים ועדת הכספים של הכנסת ומשרד הבריאות, ולא הקופות. "הסדרי הגבייה שקבע משרד הבריאות, ואשר מאפשרים לקופות החולים לגבות השתתפות עצמית, הפכו במהלך השנים למס עקיף המושת על הציבור, ללא קשר לעלות הממשית של התרופות, ומהווים חסם בפני רכישת התרופות לחלק הולך ומתרחב של האוכלוסייה. נדרשת התערבות המחוקק ותיקון הליקויים", אומר רונן כביר מאמון הציבור.

"ההשתתפות העצמית מתייקרת בהדרגה. מעלות ממוצעת מקסימלית של 800 שקל לרבעון לפני 5 שנים, אנחנו משלמים היום בכל קופות החולים 1,000 שקלים ויותר", אומר ברוך ליברמן מ"חברים לרפואה". במכבי תקרת ההשתתפות העצמית היא 311 שקל לחודש, בכללית 325 שקל, במאוחדת 377 שקל ובלאומית 325 שקל.

הבעיה היא לא רק של החולה הכרוני, אלא גם של משפחה ברוכת ילדים בחורף, כשהילדים מצטננים כל הזמן. "בבית המרקחת שלי ברמלה יש לקוחות רבים מכפר חב"ד. שוב ושוב אני רואה את התמונה: נכנסת אם לשישה ילדים, וכשאחד חולה, כולם חולים, עם הר של מרשמים. סל תרופות של אקמול, מוקסיפן וסירופ לשיעול יכול להגיע ל־68 שקלים לילד, ואין לה. ליבי נחמץ כשאני רואה את המראות האלו", מודה פפו. "זו שערוריה", זועם בן יעקב. "לא סתם בפריפריה תוחלת החיים נמוכה יותר. בין השאר, כי הם לא יכולים להרשות לעצמם את התרופות שלהן הם זקוקים".

בקופת חולים לאומית, וגם בקופות האחרות, אומרים: "אפשר כמובן להחליט על הפחתת ההשתתפות העצמית, אבל תוספת הסבסוד צריכה להיות ממומנת מתקציב המדינה, ולא על ידי פגיעה בשירותים הרפואיים למבוטחים".

תרופות גנריות: התרופות שיותר כדאי לקופה לרשום לחולים

סל התרופות (התרופות שקופות החולים מספקות למבוטחים על פי חוק) כולל קרוב ל־3,000 תרופות. "כל התרופות הנכנסות לסל הן תרופות המוגנות על ידי פטנט, שאורך חייו בשוק הוא 10-12 שנים. כשפגה הגנת הפטנט, התרופה הופכת גנרית. העלות שלה לקופות יכולה לרדת אז בעשרות אחוזים, אפילו עד 80%-90%. אבל הקופה תמשיך לקבל את המחיר המקורי לעולמי עד. לכן האינטרס של הקופה הוא להעביר את מירב המשתמשים, בעיקר החולים הכרוניים, לתרופות הגנריות", אומר לי בכיר במערכת. על פי הערכות, הקופות חוסכות באופן הזה לפחות כמחצית מהתקציב של התרופות החדשות בסל הבריאות, כלומר, כרבע מיליארד שקל בשנה.

"בקופות מפקחים על רישום התרופות על ידי הרופאים. אם במכרז של הקופה זכתה תרופה גנרית זולה, לרופא יש אפשרות לרשום לחולה דווקא את התרופה המקורית, היקרה יותר, רק במקרים חריגים, שבהם עליו לנמק לקופה את החלטתו בנימוק רפואי. אם אחוז החריגים אצל רופא גבוה, הוא יוזמן לשימוע, ואין לו כל אינטרס להגיע לכך", אומר הבכיר. "יוצא מהכלל הזה הן התרופות הפסיכיאטריות, שבהן יש מגבלות גדולות יותר על מעבר לתרופה גנרית מאשר באחרות".

ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוח רפואי ולמדיניות בריאות, מסכים: "אין ספק שגם המדינה וגם קופות החולים לוקחות בחשבון שיקולים כלכליים לצד השיקולים הרפואיים, ויהיה עוד יותר נכון לומר שהשיקול הכלכלי לעיתים גובר על הרפואי. בהחלט יש ניטור של הקופה, 'האח הגדול', שממליץ לרופא איזו תרופה לרשום לחולה, והשיקול הכלכלי הוא שיקול מכריע".

בקופות גם מעדיפים לא ליידע את המטופלים על כך שתרופה חדשה נכנסה לסל התרופות, וגם לזה יש רקע כלכלי. בן יעקב: "לקופות אין אינטרס ליידע, כי אם החולים לא יודעים, הם לא דורשים את התרופה החדשה מהרופאים, ובקופה מרוויחים, כי התרופה החדשה יקרה יותר מהוותיקה. לכן הקופות מסתפקות בעדכון מערכות המחשוב, והרופאים יידעו על התרופה רק אם יחפשו אותה ביוזמתם".

לדברי בן יעקב, היו מקרים, שגם עלו לדיונים בוועדות בכנסת, של חולים במחלות נדירות יחסית, שלא היו להן תרופות יעילות ספציפיות עם הוכחה קלינית, ולכן רשמו להם תרופות אלטרנטיביות שאין להן התוויה לשימוש במחלה הספציפית. אחר כך, כשיצאה תרופה המיועדת ספציפית למחלה, המשיכו בקופות לרשום את התרופה הקודמת, רק מפני שהיא זולה יותר, אף שבמצב כזה יש חובה לרשום את התרופה הייעודית. יש גם תביעות על רקע זה, בהן תביעה שמנהלים חולי הקדחת הים תיכונית.

בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ-12.1.1999 הורה פרופ' גבי ברבש, המנכ"ל דאז, במפורש: "על הרופא להקפיד לשמור על רצף טיפול תרופתי. אין להחליף תרופות משיקולי עלות בחולים בהם כבר הושג איזון תרפויטי (לדוגמה, יתר לחץ דם או סוכרת)... אין ספק, מערכת הבריאות כפופה למסגרת התקציב המוגדרת לה. שיקולים תקציביים הינם לגיטימיים, אבל באחרונה התרבו הסימנים שהולך ומתערער האיזון הדק והשברירי בין המחויבות המוסדית ציבורית לבין חובת הרופא כלפי החולה, ושיקולי עלות ונהלים החלו תופסים מקום יותר ויותר חשוב תוך שהם מאפילים לעתים על שיקול הדעת הקליני הנכון והברור".

ב־2005 המליץ גם מבקר המדינה שקופות החולים ומשרד הבריאות יפרסמו רשימת תרופות שאין להחליף אותן בגנריות, וכי יש להטמיע את חוזר המנכ"ל. לימים טענו במשרד הבריאות שהרכבת רשימה כזאת איננה ישימה, ולא רק שחוזר המנכ"ל נקבר, אלא שתופעת החלפת התרופות נפוצה מאוד.

"קופות החולים גירעוניות וכל הזמן מנסות לצמצם את הגירעון", אומר בן יעקב, "וכך אני שומע התבטאויות של רופאים: התרופה הזאת זולה יותר, נרשום אותה ונישא חן בעיני הממונים. שוכחים את חובת הרופא שאם מחוץ לסל קיימת תרופה טובה יותר, עליך ליידע בכך את החולה. הוא יחליט. אלו הם חייו". פרופ' ברבש: "הקופות נמצאות תמיד בגירעון, ושאיפתן למקסם. אבל במהלך הניסיון לחסוך עלולים אנשים להיפגע. וכאן צריך להיזהר".

משרד הבריאות נלחם את המלחמה הזאת בדרך הקלה – נגד תועמלני התרופות. מנכ"ל המשרד, משה בר סימנטוב, החליט לאסור על הרופאים להיפגש עם התועמלנים בארבע עיניים, למניעת הטיות בהחלטותיהם לגבי תרופות. אבל זה הכסף הקל. איפה משרד הבריאות במלחמה עם הקופות כדי שלא יפעילו את מכבשי הלחצים הסמויים והגלויים על הרופאים לרשום תרופות משיקולי עלות והנחיה מגבוה?

תביעה ייצוגית על 56 מיליון שקל, שהוגשה ב־2011 נגד מכבי בעקבות החלפת התרופה המקורית ליפיטור בתרופה הגנרית סימבסטטין, הסתיימה השנה בתשלום 80 אלף שקל לתובעים ועד 5 מיליון שקל להקמת פיילוט רפואי הקשור לנושא. מתברר שבתביעה הזאת הציג משרד הבריאות עמדה שונה מזו שבחוזר המנכ"ל שהוציא ברבש, שעליו התביעה הסתמכה. המשרד טען כאילו אין בעיה בהחלפה גורפת של תרופה מקורית בגנרית.

רוב אנשי הרפואה בארץ ובעולם משוכנעים כי ברוב המכריע של המקרים אין הבדל בין תרופה מקורית לתרופה הגנרית, ויש גם מחקרים רבים המגבים את הגישה הזאת. "נדיר שתרופות גנריות לא עובדות אותו דבר כמו תרופות המקור", מצהירה ד"ר לי גולדשטיין, יו"ר האיגוד לפרמקולוגיה ומנהלת היחידה לפרמקולוגיה קלינית בבית החולים העמק של הכללית בעפולה. "משרד הבריאות דורש שהחומר הפעיל וספיחיו בתרופה הגנרית יהיו קיימים בצורה זהה כמו בתרופה המקורית, ושיהיו הוכחות סטטיסטיות ליעילות של התרופות הגנריות ב־90% מהמקרים". גם ד"ר אודי פרישמן אומר: "בדרך כלל התרופה המקורית והגנרית זהות, נדיר שחולה יגיב באופן שונה או יפתח תופעות לוואי במעבר בין תרופות".

אבל המעבר לא יכול לגרום רק לתופעות לוואי חדשות, אלא גם לפגום ביעילות הטיפול. "הזמינות הביולוגית (היחס בין כמות התרופה שנלקחה לבין הכמות שהגיעה למחזור הדם, ובמלים אחרות, יעילות התרופה – ש"ח) של התרופות הגנריות איננה תמיד זהה", אומר פרופ' ברבש, "הבעיה איננה של חולה שמתחיל טיפול בתרופה גנרית, אלא של מישהו שכבר מאוזן בטיפול בתרופת מקור, ואז כשאתה מחליף לו לתרופה גנרית, שהיא פחותה אפילו מעט בזמינות הביולוגית, היא עלולה להוציא את המטופל מאיזון. זה מה שקרה בסיפור הידוע של האלטרוקסין, זה קרה גם בתרופות המיועדות לאי ספיקת לב ויתר לחץ דם. וזו הסיבה שהוצאתי את הנחייתי, שלא מיושמת עד היום".

ופפו מוסיף: "התרופות הגנריות זהות אמנם בחומרים הפעילים, אבל תרופה איננה רק החומר הפעיל, יש עוד פקטורים רבים בתרופות שעלולים לשנות את תפקודן אצל אנשים מסוימים, וכשהחולים מתלוננים, אומרים להם: זה פסיכולוגי. אני נתקל במקרים רבים כאלו. מה גם שגם לפסיכולוגיה יש מקום, ויש גם אפקט פלסבו, שכאשר מטופל יודע שהוא לוקח את התרופה שהוא רגיל אליה ומאמין בה, רק לעצם הידיעה הזאת יכולה להיות השפעה על יעילות הטיפול", הוא אומר.

מעבר לשאלת התרופה המקורית או הגנרית, ישנה תופעה בעייתית של החלפת תרופות לעתים קרובות, ודווקא בקרב חולים כרוניים. "כשחולה סוכרת מאוזן מגיע ב־25 לחודש ומקבל תרופה חלופית, ארוזה בקופסה בצבע שונה מזו לה הורגל, ונשארה לו בבית עוד חפיסה של התרופה המקורית, אנחנו נתקלים בשטח בבעיה של חולים שמתבלבלים, לא זוכרים שמדובר למעשה באותה תרופה, וממשיכים לקחת את שתי התרופות בעת ובעונה אחת", מספרת ד"ר גולדשטיין.

"מגיעה חולה קשישה עם קטרקט. אתמול לקחה תרופה בקופסה לבנה, היום החליפו לה לוורודה, בעוד חודשיים תקבל ירוקה, היא מאבדת לחלוטין את היכולת לדעת מה היא לוקחת", מקונן פפו. מקור בכיר בקופות תולה את האשם בכך שאין תיאום בין בתי החולים לבין הרופאים בקהילה. לדבריו, כל גורם רוכש את התרופות שלו בנפרד, ולא תמיד בבתי החולים דואגים לרשום לחולה שהתאשפז את אותה תרופה שקיבל במרפאה.

כמו התרופות הגנריות בתחום התרופות הכימיות, ישנן תרופות הביוסימילר בתחום התרופות הביולוגיות, תרופות הדור החדש המבוססות על ביולוגיה מולקולרית, ומיועדות בעיקר לחולי סרטן. כאן יש נטייה ברורה בקופות למצוא תחליף זול יחסית לתרופות המקור, שעלותן מגיעה לאלפי עד עשרות אלפי שקלים לטיפול. אלא שבעוד שבתרופות הגנריות גם רוקח רשאי להחליף, בביוסימילר מדובר אך ורק בהחלטת הרופא. בשנה שעברה התעוררה סערה ומשרד הבריאות נזף בכללית לאחר שהודיעה על רצונה לתמרץ מרפאות בכסף על העברת חולים סוכרתיים מטיפול באינסולין מסוג "לנטוס" לתרופת הביוסימילר "בסגלר". הזעם התעורר על הכפפת החלטות הרופאים לשיקול כלכלי.

ד"ר גולדשטיין מדגישה את ההבדל בין התרופות הגנריות לתרופות הביוסימילר, ומגלה יותר סלחנות במקרה של האחרונות: "בביוסימילר הניסויים לא נעשים על מתנדבים בריאים, כמו בגנריות, אלא על מאות חולים, ותהליך האישור דומה מאוד לתהליך האישור של התרופות המקוריות. בעוד שתרופות גנריות ניתנות לפי הזמינות, תרופות ביוסימילר נרשמות בקפידה, למטופלים חדשים בלבד. בעוד שהתרופה הגנרית זולה לקופה, הביוסימילר לא. היא יכולה אמנם להיות זולה ב־30% בהשוואה לתרופה המקורית, אבל היא עדיין יקרה מאוד. לכן יש אינטרס לקופה, אבל לכל אזרח בישראל, שעלויות התרופות יהיו נמוכות יותר, מה שיאפשר להכניס יותר תרופות לסל".

מקור בתחום לא מסכים עם דעתה וטוען: "גם בביוסימילר יש בעיה עקרונית: להגביל את הרופאים בשיקוליהם ולהטות אותם מטעמים כספיים".

תגובות קופות החולים

על עמדתן מול חוזה המנכ"ל מ־1999:

כללית: "בנושא זה קיימים חוזרים ונהלים רבים של משרד הבריאות, שהוא זה שקובע את החלופות לכל מולקולה ואת ההתוויות לשימושה. אנו פועלים בהתאם לנהלים ולכללים שהגדיר משרד הבריאות, תוך שמירה על איכות ורצף הטיפול".

מכבי: "משרד הבריאות קבע כי תכשיר גנרי זהה בכל היבט רלוונטי לתכשיר מקור, ושניהם מהווים את אותה תרופה, בעלת אותו חומר פעיל ואותה השפעה, ולכן אין כל מניעה להחליף ביניהם. עמדה זו מקובלת ומיושמת בישראל ובעולם. ככל שיגבר השימוש בתרופות גנריות וביו־סימילריות בישראל, כך ניתן יהיה לטפל ביותר חולים ולהוזיל את ההשתתפות העצמית".

מאוחדת: בקופה לא מחליפים לחולים תרופות משיקולים כלכליים, אלא משיקולים רפואיים בלבד".

לאומית: "אין שום החלפה של טיפול תרופתי כרוני לחולים מאוזנים. ההחלפה מתרופה גנרית אחת לאחרת, המכילות אותה מולקולה, איננה מוגדרת כהחלפת תרופה".

על היעדר השקיפות בנושא המחירים:

כללית: "עלות רכש התרופות מהווה סוד מסחרי. כללית היא ארגון ציבורי הפועל למען מטופליו, ובכל מקרה של הכנסה מכל תחום שהוא, היא חוזרת כהשקעה לטובת המטופלים".

מאוחדת: "למשרד הבריאות יש את הנתונים על עלויות התרופות, שהם סוד מסחרי של כל קופה. דווקא ההקפדה על הסודיות המסחרית היא שמאפשרת לנו לספק תרופות מסוימות".

לאומית: "אם המחיר לצרכן הוא מתחת ל־17 שקל, ההשתתפות העצמית תהיה בהתאם. הקופות מצליחות לעיתים לקנות תרופות מתחת למחיר המפוקח, ובכך מתפנה מקור כספי לטובת שירותים רפואיים אחרים. בהוצאה הכוללת של הקופות, לתרופות יש גידול משמעותי מדי שנה מעבר לתוספות לסל ומעבר לעדכון המחירים".

מכבי: "משרד הבריאות עוקב מקרוב אחר מחירי התרופות ונתוני כל הקופות גלויים בפניו. ההשתתפות העצמית של החולה נקבעת על ידי המדינה, ובהחלט יש להפחיתה ככל הניתן. על המדינה לשלם את העלות הזו, במקום החולים".

תגובת משרד הבריאות

"לא עומדים בפנינו נתוני מחירי רכש תרופות, אלא נעשית בדיקה שלהם בהקשרים שונים, כמו תמחור תרופות לסל ודוח בקרת תקציב מול שימושים. הנתונים העומדים לפנינו מתקבלים מהקופות ונאסר עלינו לעשות בהם שימוש.

"בהתאם לפקודת הרוקחות ועל פי מנגנון הרישום, החלפה של חלופות גנריות היא חלק מתהליך הטיפול התרופתי המקובל. זהו מנגנון הכלת עלויות יעיל של השירות הציבורי, גם של הקופות, למתן טיפול תרופתי, וזוכה לתמיכת המשרד.

"המשרד הקים לאחרונה צוות רב־אגפי לבחינת קווים מנחים לשיקולים כלכליים של ועדות החריגים של קופות החולים. הצוות יאסוף בין היתר נתונים מספריים וכלכליים של הבקשות שהוגשו לוועדות. בצוות חברים נציגי מחלקות שונות של משרד הבריאות.

"קיימות הנחות רבות על תקרת ההשתתפות העצמית, למשל חולים כרוניים שהגיעו לגיל פרישה ומקבלים הבטחת הכנסה ועוד. לעיתים קופות החולים מיוזמתן נותנות הנחות או לא גובות את המחיר המרבי.

יש מגמת ירידה במספר המבוטחים שאינם רוכשים תרופות. על פי סקר מכון ברוקדייל, בין 2014 ל־2016 חלה ירידה מ־11% ל־9% מכלל החולים, ובקרב חולים כרוניים ירידה מ־15% ל־12%. אצל 5% מתוכם מדובר בוויתור על שימוש בתרופה. משרד הבריאות מקדם בימים אלו מבחן תמיכה ייעודי, שישפה את קופות החולים על פעילות אקטיבית לצמצום בפועל של אי־היענות לקבלת תרופות".