המלצה: להפסיק ניתוחי קיצור קיבה ב"וולפסון"

ועדת בדיקה שהקים משרד הבריאות בעקבות מותן של ארבע נשים שעברו ניתוח חוזר לקיצור קיבה בבית החולים "וולפסון" בחולון המליצה להפסיק את ניתוחי מעקף הקיבה הלפרוסקופים (שנעשים באמצעות צינור) בבית החולים, זאת בעקבות ליקויים חמורים.

ראש מינהל הרפואה במשרד הבריאות, ד"ר יצחק ברלוביץ', אמר בתגובה שמשרד הבריאות ילמד את הדו"ח ויאמץ את מסקנות הוועדה.

במהלך החודשים ינואר ופברואר מתו ארבע נשים, לאחר שעברו בוולפסון ניתוחים לקיצורי קיבה. אחת הנשים מתה בביתה מסיבה לא ברורה, ולא בוצעה בה נתיחה שלאחר המוות. הדו"ח לא מצא רשלנות או קשר בין מקרי המוות. עם זאת נקבע שהתיעוד הרפואי היה כושל. כמו כן נמצאו ליקויים באבחנה, בשיקול הדעת ובטיפול במנותחות.

במקרה הראשון נפטרה שירי פירסטנברג בת 48 בינואר 2003. במקרה השני נפטרה באותו חודש רחל מנסדורף (56) שעברה ניתוח חוזר לקיצור קיבה. במקרה נוסף נפטרה חודש לאחר מכן מרים אהרונשטם לאחר שעברה אף היא ניתוח חוזר לקיצור קיבה. בחודש מארס נפטרה ג'ורג'ט לוי.

הוועדה העלתה תהיות באשר להכשרתו של הרופא שניתח את שירי פירסטברג, ד"ר סוסמליאן, וקבעה כי ראוי שכירורגים יתנסו קודם בניתוחים ראשונים ולא בניתוחים חוזרים. עוד נקבע שהרופאים ביצעו צילום סי.טי לשירי פירסטנברג, רק כשפרצו נוזלים מחתך הטבור. הוועדה קובעת שהיה ניתן אולי לזהות את הדליפה מהחתך הפנימי, אם היה מתבצע הצילום בשלב מוקדם יותר.

"המנתחים המשיכו כאילו לא קרה דבר"

לגבי רחל מנסדורף, קבעה הוועדה שהחולה היתה "להוטה לבצע את הניתוח", וקיבלה אור ירוק מראש המחלקה בוולפסון, פרופ' חרוזי, למרות שרופאים בבית החולים שיבא דחו את בקשתה: "החולה היתה בהלם, המנתחים המשיכו כאילו לא קרה דבר, וגם צוות המרדימים החל בפעולות החייאה נמרצות רק כשעתיים מאוחר יותר". עוד נקבע שצוות המנתחים החדיר לגופה נקזים "בשיטה עיוורת, בפרוצדורה לא זהירה ולא מקובלת".

באשר לג'ורג'ט לוי קבעה הוועדה: "איננו בטוחים שהמכשיר (ששימש לניתוח) הוא המכשיר האופטימלי". מכשיר זה מצויד בסיכות קטנות, והן אלה שגרמו לשרשרת הסיבוכים.

הוועדה גם התייחסה לנושא כשירות המנתחים. פרויקט הניתוחים להשמנת יתר בבית החולים וולפסון החל בניסיונו הרב של פרופ' חרוזי, שביצע ניתוחים רבים מסוג זה ב-20 השנים האחרונות אך פרופ' חרוזי שעמד בפני פרישה באותו הזמן, העביר את הניתוחים לידי רופא צעיר שעליו סמך. הוועדה קבעה שהיה מקום למעורבות יתר שלו בניתוחים הראשונים של הרופא הצעיר, ד"ר סוסמליאן.

הוועדה קבעה שאם יחליט מנהל המחלקה בבית החולים וולפסון להמשיך בביצוע ניתוחים אלה, יש להתקדם בזהירות תוך בחירה של חולים מתאימים, והשגחה צמודה של מנהל המחלקה. כמו כן הומלץ להקים צוות או פורום לדון במקרים מסובכים של חולים הזקוקים לניתוחים, כדי להגיע להחלטות מאוזנות יותר בבחירת הניתוח. כמו כן נקבע שיש לשפר את הציוד הרפואי ולשפר את התיעוד הרפואי.