בלי ששמנו לב

"אי־ספיקת לב היא מגיפה חדשה, ורשויות הבריאות בארץ ובעולם צריכות להיערך לה", כך מתרה ד"ר דני אדמון, האחראי על השתלות הלב בהדסה. המספרים מפחידים: כ־100,000 ישראלים סובלים מאי־ספיקת לב. מדובר בחולים שרובם מאובחנים ומטופלים מאוחר מדי, עולים למערכת הון, סובלים מאוד ומתים בטרם עת.

אי־ספיקת לב היא מחלה הנגרמת כתוצאה מפגיעות שונות בשריר הלב. בשורה התחתונה, הלב כבר לא מסוגל להזרים מספיק דם לאיברי הגוף.

סיבה שכיחה לכך היא התקפי לב, שגורמים להצטלקות של חלק מרקמת שריר הלב. עם השנים הפגיעה יוצרת בלב עיוותים מבני, תפקודי, או מבני ותפקודי, שגורמים לכך שהוא אינו יכול להזרים דם מחומצן לכל הרקמות בגוף. בעבר רבים מאלה שעברו התקפי לב לא שרדו. אלא שכיום מחזירים אותנו לחיים במכות חשמל, מצנתרים, ובעת הצורך עושים ניתוח מעקפים. "זה פרדוקס", אומר ד"ר אדמון, "ההצלחה בטיפול בהתקפי הלב הותירה אותנו עם אוכלוסייה שסובלת מנכות לבבית, ואחר כך סובלת מאי־ספיקת לב". הטעות הנפוצה היא שרבים בטוחים שבתום הטיפול הם "כמו חדשים". אבל אצל חלק גדול מהם זה לא המצב. במקרים רבים ההתקף הוא תחילתו של תהליך הניוון של הלב, שמסתיים באי־ספיקה, וצריך לפעול לבלום אותו.

זו לא הסיבה היחידה לאי־ספיקת לב. גם דלקות בשריר הלב כתוצאה מהפרעה במערכת החיסון, מזיהום ומווירוסים שונים, לב מעובה, לב מורחב, לב לא גמיש שמתקשה בהרפיה וגורמים נוספים יכולים להוביל לאי־ספיקת לב. אלא שבעוד שהתקפי הלב נפוצים בעיקר אצל אנשים מבוגרים יותר, שמנים יותר, מעשנים וסוכרתיים, אי־ספיקת לב שנובעת מהסיבות האחרות יש גם אצל צעירים.

כמו פציעה

מה שמרתק באי־ספיקת לב הוא התופעות שנגרמות בעקבותיה. כשהלב אינו מספק לאיברים השונים מספיק דם, המוח מזהה זאת כמצב של אובדן דם בשל פציעה ומגיב בהתאם. הורמונים שונים נכנסים לפעולה וגורמים ללב לפעום מהר יותר וחזק יותר. בנוסף, כלי הדם מתכווצים והכליות מפסיקות להוציא מהגוף נוזלים ומלחים במטרה לשמור על נפח הדם. אלה מנגנונים נהדרים כשאתה נפצע וממתין לחובש בשדה הקרב; אולם במקרה של אי־ספיקת לב הם פועלים ללא הפסקה, והגוף משלם על כך מחיר כבד. הנזק ללב מחמיר עקב הפעילות ב"פול גז", ומערכות נוספות של הגוף נפגעות. "זה הופך בטווח הארוך את המשאבה לפחות יעילה. הלב מתרחב, המסתמים מתפקדים פחות טוב, נוצרת דליפה בין החדר לעלייה - וכל אלה מחמירים את האי־ספיקה", מסביר ד"ר אדמון.

מי שלא מזהה את המחלה ומטפל בה, מתעורר יום אחד מתקשה לנשום כי הריאות שלו מלאות בנוזלים, אותם נוזלים שהכליות הפסיקו לפלוט. ומהאשפוז שאליו יגיע יהיה לו קשה לצאת בחיים.

הבשורה טובה היא שיש סימנים מקדימים:

• חולשה לא מוסברת

• קוצר נשימה והתנשפות בפעילות שפעם יכולתם לעשות, כמו עלייה במדרגות (ובמצב חמור בפעילויות קלות בהרבה)

• בצקות, בעיקר ברגליים

• גירודים בעור הרגליים כתוצאה מהבצקות

• שיעול שאינו עוזב

• צורך להוסיף עוד כריות כדי להצליח לישון טוב בלי קוצר נשימה

• השתנה לילית מרובה

הבעיה היא שכל אלה הם סימפטומים שתיאורטית יכולים להיות קשורים לשלל מצבים אחרים. בצקות? "אני יושב יותר מדי במשרד". שיעולים? "לא יצאתי מצינון". בעיה במדרגות? "אני חייב לחזור לכושר". עוד כריות? "נו, אני מזדקן". והבעיה היא שלרוב זו אכן מחלה של זקנים - כ־10% מבני ה־70 פלוס חולים בה - והיא נפוצה אצל אנשים שמצבם הגופני ממילא ירוד אז הם מתקשים להבין את המצב. זה יכול להימשך שנים - עד ההידרדרות והאשפוז, ואסור להגיע לכך. הנתונים לגבי כמה אנשים יוצאים מהאשפוז הזה במצב סביר אינם מעודדים: 5% מתים כבר ביום האשפוז; מיום האשפוז ועד חודש אחריו מתים 10%; ובתוך שנה מהאשפוז - 20%־40%.

העלות למערכת הבריאות עצומה. "חולי אי־ספיקת לב עולים הכי הרבה, יותר מחולי סרטן. אשפוז ממוצע אורך חמישה ימים, יש המון אשפוזים חוזרים, הרבה מאוד תרופות, רבים צריכים דיאליזה, ורבים הופכים סיעודיים", אומר ד"ר אדמון.

ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין מסורוקה, יו"ר החוג לאי־ספיקת לב של האיגוד הקרדיולוגי הישראלי, טוען שבישראל יש גישה בעייתית בכל הנוגע לאבחון הראשוני של המחלה. לאחר שיחה עם הרופא נשלחים החולים לאקו־לב, תהליך שמצריך מהם להגיע למקום נוסף, בזמן אחר, עם כוח אדם נוסף. בעולם נהוגה בדיקה למדידת כמויות ה־BNP, פפטיד שכמוּתו עולה במצב של אי־ספיקה (Brain Nartiuretic Peptide). ככל שיש יותר BNP, המצב חמור יותר. מדובר בבדיקת דם פשוטה שקיימת ברוב מדינות העולם המערבי וניתן לבצעה אפילו במשרדו של הרופא, אולם ניתן למצוא אותה רק במקומות ספורים בישראל. אילו הרשויות היו קונות את ערכת הבדיקה במרוכז, זה היה די זול, אבל זה פשוט לא קורה.

אם הגעתם לרופא לפני ההידרדרות, יש לקוות שהוא יזהה שיש גודש בריאות או הגדלה של הכבד, בצקת בגפיים התחתונות וכו', ישמע מכם מהם הסימפטומים וישלח אתכם לאותו אקו־לב, שם בודקים את התפקוד ואת המבנה של הלב ומגלים את חומרת הבעיה. למרבה הצער, 40% מהחולים מתים במהלך חמש השנים הראשונות מרגע האבחון.

מה שעוד מיוחד במחלה הוא שהתרופות כלל אינן מיועדות לטפל בלב הפגוע, אלא באותו מנגנון קדמוני המדמה פציעה שמופעל ביתר שאת. המנגנון קשור לשלוש מערכות הורמונליות: המערכת הסימפתטית ומערכת RAAS (Renin Angiotensin Aldosterone System) שמייצרות הורמונים אשר מגבירים את קצב הדופק, את עוצמת הפעימה ואת התכווצות כלי הדם, ולצד זה גם את הגודש של הנוזלים והמלחים, ומערכת שלישית של פפטידים נטריורטיים שתפקידה לווסת ו"להרגיע" את שתי המערכות האחרות.

בשנות ה־80 יצאו לשוק תרופות מעכבות ACE (אנזים שנמצא בעיקר בנימי הריאה והופך את אנגיוטנסין 1 הלא פעיל לאנגיוטנסין 2 - Angiotensin Converting Enzyme), שבולמות את פעילות מערכת ה־RAAS. עם משפחה זו נמנות קפטופריל (Captopril), אנלפריל (Enalapril) ואחרות. בשנות ה־90 יצאו לשוק חוסמי הבטא, שבולמים את פעילות המערכת הסימפתטית (לופרסור - Lopresor, קרדילוק - Cardiloc ועוד). מאז היו ניסיונות לייצר תרופות שפועלות גם על המערכת השלישית, "המרגיעה", אך הם לא הצליחו. כל התרופות שיצאו לשוק עבדו על אותם שני מנגנונים, אך יצרו פחות תופעות לוואי מקודמותיהן (למשל שדיים מוגדלים וכואבים אצל גברים).

"זאת מהפכה"

הבשורה הגדולה בתחום היא LCZ696 של נוברטיס (ובשמה המסחרי Entresto), שבולמת את מנגנון ה־RAAS וגם מגבירה את פעילות הפפטידים הנטריורטיים, אותו הורמון מרגיע שכשרמתו עולה - המערכת הבולמת חזקה יותר. התרופה הזאת הוכיחה בניסוי ענקי על 8,442 אנשים עדיפות ברורה על הטיפול המקובל כיום. היא גרמה ל־21% פחות אשפוזים ול־20% פחות מקרי מוות מהטיפול המקובל, הבדל כה משמעותי שהוועדה האחראית על בחינת הבטיחות והיעילות במינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) הפסיקה את המחקר, וב־FDA אישרו אותה בשבוע שעבר בתום תהליך מזורז. ד"ר טוביה בן־גל, מנהל היחידה לאי־ספיקת לב בבילינסון, אומר כי "התרופה הזאת איתגרה את אבן הבסיס של הטיפול באי־ספיקת לב. במשך שנים ניתנו כל התרופות החדשות נוסף על הטיפול המקובל, אבל כאן יש תרופה שתינתן כנראה במקום הטיפול שנתנו במשך כמה עשורים, וזאת מהפכה".

רשויות הבריאות עוד לא הפנימו אולי את חומרת הבעיה שאי־ספיקת הלב יוצרת, אבל חברות התרופות והציוד הרפואי זיהו היטב את הפוטנציאל. "אחרי עידן של דשדוש מבחינת החידושים בטיפולים, בשנים האחרונות יש גל עצום של טיפולים חדשניים, שחלקם בפיתוח ואחרים כבר בשימוש", אומר ד"ר בן־גל. "תרופה חדשה בשם איווברדין - Ivabradine (קורלן - Coralan) עוזרת להאט את הדופק אצל חולים שלא מגיבים לחוסמי בטא. התרופות סרלקסין - Serelaxin (או רלקסין - Relaxine) של נוברטיס ואולריטייד (Ularitide) של באייר, שנמצאות במחקר, יצליחו ליצור כנראה עוד חידוש מדהים: נתינתן בשעות הראשונות של האשפוז מקטינה את הנזק לטווח ארוך ולא רק משפרת את התסמינים בטווח הקצר". סרלקסין, אגב, הוא בכלל הורמון שמאפשר לליבן של נשים להתמודד עם העומס בתקופת ההיריון.

פרופ' עופר אמיר, מנהל המערך הקרדיו־וסקולרי בבית החולים פוריה בטבריה, שם נחנכה בשעה טובה מחלקת ניתוחי לב־חזה חדישה שתשרת את תושבי הצפון, התרשם ממחקר על תרופה בשם אומקמטיב(Omecamtiv) של החברות אמג'ן וציטוקינטיקס, שעוזרת לכיווץ יעיל של הלב. להבדיל מהמתחרות, היא עושה זאת בלי להעלות את כמות הסידן בתא, העלאה שטובה לכיווץ אבל גורמת להפרעות מסכנות חיים בקצב הלב. ד"ר בן־גל מחכה לצאתה של פינרנון של באייר (Finerenone), שעוזרת לפעילות הלב אבל בלי להעלות את רמת האשלגן בדם. מהתיאורים האלה אפשר להבין את מורכבות המחלה: שלל בעיות, שטיפול בכל אחת מהן לרוב יוצר חוסר איזון במישור אחר, שגם בו צריך לטפל, אבל גם הוא משפיע על משהו, וכן הלאה.

מעבר לתרופות, יש גם שלל אמצעי עזר חשמליים לטיפול בחולים. ההיסטורי הוא קוצב הלב הרגיל, שהושתל אצל אנשים עם הפרעות בהולכת החשמל בלב. אחר כך הומצא קוצב הדפיברילטור, שגם מסדיר את הדופק, גם מזהה הפרעות קצב ומטפל בהן וגם נותן שוק חשמלי ש"מעיר" את הלב אם הוא מפסיק לפעום. "עד ההמצאה הזאת, שני שלישים מחולי האי־ספיקה במצב בינוני היו מתים מהפרעות קצב", מסביר ד"ר בן־גל.

"בעוד שבעבר הושתל קוצב עם אלקטרודה בחדר הימני בלבד, הטכניקה הכי חדשה היא להשתיל קוצב עם אלקטרודה גם בחדר השמאלי", מספר ד"ר אדמון. "זה חשוב כי פעמים רבות החולים סובלים מהפרעה בסינכרוניזציה של התכווצות הלב. לעיתים החדר השמאלי מתכווץ בתזמון לא מתאים לחדר הימני, ולפעמים באותו חדר עצמו צד אחד מתכווץ מאוחר מהאחר. חוסר הסנכרון הזה מדרדר עוד יותר את יכולת ההתכווצות של הלב, והקיצוב הדו־חדרי - CRT-D - מאריך את החיים ומשפר את איכות החיים של החולה".

פרופ' אמיר מציג תועלת נוספת של ה־CRT-D. "בעיה שכיחה בקרב החולים היא הרחבה של החדר השמאלי, שבמקום להיות אליפטי הופך כדורי. כתוצאה מכך, המסתם כבר לא יכול לסגור הרמטית את המעבר בין החדר לעלייה השמאלית, הדם חוזר לריאות והן מתמלאות בנוזלים - מה שמחמיר את הבצקת. ה־CRT-D לפעמים מקטין את גודל החדר ופותר את הבעיה. שיטה אחרת היא להשתיל קליפס שמצמיד את עלעלי המסתם ומקטין את המרווח ביניהם. שיטה חדשה נמצאת כרגע במחקר ומראה תוצאות מבטיחות: מרכיבים בהליך צנתורי טבעת חיצונית מסביב למסתם, שאותה ניתן להדק לגודל שבו בוחר המנתח". ד"ר בן־גל מספר על חברה ישראלית, CCM, שפיתחה קוצב נוסף, שמושתל נוסף על CRT-D ומשפר את תפקוד הלב. הטיפול מקובל בגרמניה אך בשל המחיר הגבוה אינו נפוץ בישראל.

המכשיר הכי מתקדם הוא ה־LVAD - משאבה שתומכת בפעולת החדר השמאלי. "צינור אחד שלה שואב דם מהחדר השמאלי, מעבירו למשאבה, ומשם מוזרם הדם לאבי העורקים. כבל יוצא מתוך המשאבה ומתחבר מחוץ לגוף לבטריות ולמוניטורים שמפקחים על הפעולה", מסביר ד"ר אדמון.

ד"ר בן־גל וד"ר אדמון מספרים כי זהו אמצעי למי שלא יכול לעבור השתלת לב, למי שממתין להשתלה או למי שמחלים מדלקת בלב, אבל המכשיר כה מוצלח שאנשים רבים מעדיפים להישאר איתו. בבילינסון, לדוגמה, "חוגגת" חולה חמש שנים עם המכשיר. פרופ' אמיר מסביר שלאחרונה "נעשה שימוש במכשירי LVAD קטנים יותר, כאלה שלא מספקים ללב את כל 5־8 ליטרים הדם שמוזרמים בכל דקה (במנוחה) אלא רק 2־3 ליטרים, ובמקביל הלב ממשיך לעבוד. זה מאפשר להשתיל מכשיר קטן יותר, מה שמקל על החולים. המחיר: זרימת הדם רציפה ולא בפולסים, ולכן יש חשיבות שגם הלב ימשיך לתפקד ויפעם". לפעילות הלב יש משמעות נוספת: כבר היו מקרים, אם כי מועטים, שאנשים החלימו לגמרי ממחלת לב ולא נזקקו יותר למכשיר.

אבל גם זה לא הפתרון המוחלט. אם יש כשל בשני החדרים, אפשר להשתיל לב מלאכותי מלא. ההבדל מה־LVAD: מוציאים את הלב הקודם. בהליך זה אין שימוש נרחב כי הוא יקר וכי הוא תלוי במערכת חיצונית, מה שמעלה את הסיכון לתקלות ולזיהומים. ד"ר אדמון סבור שאם יצליחו לייצר לב מלאכותי שמקור כוחו נמצא בתוך הגוף, המתקן יהפוך לפתרון האולטימטיבי, עדיף גם על לב אנושי.

הקריסה הגדולה

אי־ספיקת הלב מתאפיינת בהידרדרות רציפה אך איטית של המצב הגופני, ואז מגיעה קריסה גדולה של כל איברי הגוף, ובראשם הריאות והכליות. מאחר שמדובר במחלה שאי־אפשר לרפא, הרבה מאמץ מושקע בניסיון להאט את ההידרדרות. ד"ר אליעד בן־דיין, המנהל הרפואי של חברת נוברטיס, מספר כי חברות רבות מנסות לייצר טכנולוגיות שיעזרו לזהות את תהליך ההידרדרות כבר בתחילתו. דוגמאות: צמיד שייכרך סביב הקרסול, יאבחן התחלת בצקת וישדר למוקד רפואי; משקל שיאבחן עלייה קיצונית במשקל, למשל 3 ק"ג בשבוע, שלא יכולה להתרחש מאכילה אלא רק מאגירת נוזלים, וידווח למוקד. יש דגש על העברת מידע אוטומטית לרופאים: החולים לרוב מבוגרים, לא טכניים, ויש מודעות לכך שאי־אפשר לסמוך עליהם שיעבירו בעצמם את המידע או ילכו להיבדק כשמתגלה הידרדרות. ד"ר וויינשטיין מספר על ניסויים בהשתלת מכשירי ניטור חדשים בתוך הלב, שם הם מודדים לחצים ויכולים לדווח שהחולה בדרך להידרדרות. הוא מדווח גם על המצאה ישראלית: וסט עם חיישנים שבודקים כמה נוזלים הצטברו בריאות.

הטיפול באי־ספיקת לב צריך לכלול הרבה מאוד גורמים: קרדיולוגים, נפרולוגים שצריכים לטפל באי־ספיקת הכליות שמגיעה יד ביד עם אי־ספיקת הלב ומובילה במקרים רבים לדיאליזה, דיאטנים, פיזיותרפיסטים, רופאי משפחה ועוד. השיקום חשוב מאוד. כמו התרופות, גם פעילות גופנית, כך מתברר, אינה משפיעה על הלב עצמו, ועם זאת היא משפרת מאוד את מצב החולים. "יכולת תפקוד תלויה גם בכלי הדם, הריאות ושרירי השלד. פעילות משפרת את שיווי המשקל בין שתי המערכות", מסביר ד"ר עבד חאסקיה, מנהל השיקום הלבבי בבית החולים מאיר. "אנחנו רואים פעמים רבות שני אנשים עם לב פגום באותה מידה, שאחד מהם יכול ללכת קילומטרים והשני לא יכול לזוז. זה נכון למעשה גם כשבריאים: יש אנשים בכושר ואנשים לא בכושר עם הבדלים עצומים בדופק למרות שהלב פועל באותה צורה בדיוק", מוסיף פרופ' אמיר.

ויש גם בשורה תזונתית: לחולים בעלי משקל גבוה יותר יש תוחלת חיים ארוכה יותר מלחולים בעלי משקל גוף נמוך יותר. •