חיסון לא ממוקד
ההרכב שלו משתנה מדי שנה, בהתאם ללקחי העונה הקודמת, אבל הנגיפים החדשים הופכים אותו הרבה פעמים לבלתי רלוונטי גם בשנים טובות במיוחד הוא יעיל רק ב–60 אחוז מהמקרים דווקא אצל קבוצות הסיכון היעילות שלו נמוכה עוד יותר ולמרות כל הדברים הרעים שאפשר להגיד על החיסון נגד שפעת, מומחים ממליצים לקבל את הזריקה. "כי גם הגנה חלקית", אומר פרופ' איתמר גרוטו ממשרד הבריאות, "יותר טובה מכלום"
לפני שנה בדיוק, עם בוא גשמי החורף הראשונים, החליט שי (שם בדוי) שהפעם הוא נוהג באחריות. "קראתי בעיתון שצפויה התפרצות שפעת קשה במיוחד, והחלטתי שלמען השגרה התקינה של הבית עדיף לחסן את כולם מאשר לחלות". כל ארבעת בני המשפחה – שי, אשתו ושני ילדיהם הקטנים, בני שנתיים וארבע – התחסנו בסניף קופת חולים הקרוב לביתם. חודשיים בלבד אחרי קבלת החיסון, נפלו ארבעתם למשכב.
"ראשון חלה הילד הצעיר, שהולך למעון יום", מספר שי, "אחריו הילד הגדול, ועוד בטרם שניהם החלימו, גם אשתי ואני חלינו. כולנו היינו עם חום גבוה, כאבי ראש וגרון ונזלת קשה. היה שבוע איום ונורא. קרובי משפחה טיפלו בילדים החולים כדי שאנחנו נוכל לנוח קצת בעצמנו. האבחנה של רופא המשפחה הייתה חד־משמעית: כולנו נדבקנו בשפעת. כששאלתי אותו איך ייתכן שחלינו אם קיבלנו את החיסון נגד המחלה, הוא צחק ואמר שהחיסון לא עושה את העבודה".
פחות משנה חלפה מאז גל השפעת האחרון, וקופות החולים שוב מאיצות בנו להתחסן. יותר ממיליון חיסונים הגיעו בשבועות האחרונים לישראל וכבר החלו ניתנים לכל דורש, מגיל חצי שנה. הביקוש לאמצעי היחיד שעשוי למנוע את מחלת החורף הנפוצה ביותר עדיין אינו גבוה – כך מדווחות הקופות – אבל הוא צפוי לעלות, כבכל שנה, ככל שמזג האוויר יתקרר. השאלה היא מה אנחנו, והרופאים, יודעים בעצם על החיסון הנפוץ, למי הוא מועיל יותר ולמי פחות, ומדוע קבלתו בהתאם להנחיות גופי הבריאות המובילים בארץ ובעולם לא מבטיחה שבסופו של דבר לא נמצא את עצמנו במיטה – עם שפעת.
מה שקורה בדרום
שפעת היא מחלת נשימה עונתית מידבקת מאוד, הנגרמת על ידי נגיף. התפרצות המחלה מופיעה בדרך כלל החל מחודש אוקטובר ועשויה להימשך עד חודשי האביב. בניגוד לאמונה הרווחת, לפיה בעיקר קשישים וחולים כרוניים נמצאים בסיכון כתוצאה ממנה, גם אנשים בריאים עלולים לפתח את סיבוכי המחלה. על פי נתונים של ארגון הבריאות העולמי, מדי שנה גורמת השפעת למיליארד מקרים של תחלואה ברחבי העולם, 500־300 אלף מהם מסתיימים במוות. בארצות־הברית בלבד מגיעה התמותה מהמחלה ל־24 אלף מקרים בשנה בממוצע.
"אין ספק שמחלת השפעת ייחודית מבחינות רבות", אומר פרופ' שי אשכנזי, מנהל מחלקת ילדים א' במרכז שניידר לרפואת ילדים ומומחה למחלות זיהומיות. "יחסית לנגיפי חורף אחרים היא גורמת למחלה קשה יותר, שמלווה בחום גבוה ובחולשה כללית ומועדת יותר לסיבוכים. בניגוד למחלות זיהומיות אחרות, כמו חצבת או אבעבועות רוח, שברגע שחולים בהן פעם אחת אי־אפשר להידבק יותר, שפעת עונתית חוזרת ותוקפת אותנו מדי חורף. במשך מספר חודשים בשנה, 40־20 אחוז מאוכלוסיית העולם נדבקים בה.
"התפרצויות השפעת נגרמות כתוצאה משינויים תכופים בחלבוני המעטפת של הנגיף, שמונעים ממערכת החיסון של הגוף לזהות ולתקוף אותו, ובכך מאפשרים לו לגרום לתחלואה שוב ושוב. אחת למספר שנים מופיעה שפעת מגפתית חמורה יותר, שנגרמת על ידי נגיף שפעת מזן חדש וגורמת לשיעורי תחלואה גבוהים עוד יותר. במקרה כזה עלול הנגיף החדש לגרום למיליוני מקרים של תמותה".
על פי שלטונות הבריאות בעולם, הדרך היעילה ביותר למניעת הדבקה במחלה היא באמצעות חיסון נגדה. נוגדני השפעת מתפתחים בגוף כשבועיים לאחר קבלת החיסון ואמורים לספק הגנה טובה ולמנוע הדבקה בנגיפים שהכיל החיסון. החיסון המסורתי מכיל שלושה סוגי נגיפים, שניים מסוג A ואחד מסוג B, אולם בשנים האחרונות ישנו חיסון נוסף, הכולל ארבעה זנים של הנגיף, שניים כאלה ושניים כאלה.
אבל כאן מתחילות הבעיות. החיסונים העונתיים נגד שפעת נועדו להגן מפני זני הנגיף שאמורים לגרום לתחלואה בעונה הקרובה, אולם ייצורם מתבסס על תחזיות מומחי ארגון הבריאות העולמי הניתנות בחודש פברואר, כמעט שנה לפני עונת השפעת בפועל, על מנת לאפשר ליצרניות החיסונים לייצר את החיסון ולהיערך להפצתו בעולם. נגיפי השפעת נוטים לעבור שינויים גנטיים תכופים מעונה לעונה, ואפילו במהלך עונת השפעת עצמה. השינויים הללו גורמים לכך שהחיסון יהיה יעיל פחות ובחלק מהמקרים אף יאבד מיעילותו כמעט לחלוטין. לעיתים מספקים החיסונים הקיימים הגנה חלקית כנגד הנגיף החדש שהופיע בשטח, אולם בחלק מהמקרים הם אינם יעילים נגדו כלל. כך בדיוק קרה בעונה שעברה.
כבר בשלב מוקדם יחסית, עוד בטרם הגיעה עונת השפעת לשיאה, התגלה כי הזן הדומיננטי של הנגיף, המכונה H3N2, שגרם בפועל לרוב התחלואה, עבר שינוי גנטי משמעותי ולא תאם לזן שהכיל החיסון. התוצאה: יעילות החיסון ברחבי העולם עמדה על 18 אחוז בלבד, והנגיף החדש גרם למספר שיא של מקרי מוות כתוצאה משפעת ומדלקת ריאות, הסיבוך השכיח ביותר של המחלה.
"כמו השפעת עצמה, גם לחיסון נגדה יש מאפיינים ייחודיים, שאינם דומים לאף חיסון אחר שאנחנו מכירים", אומר פרופ' אשכנזי. "בניגוד לחיסונים רגילים, שניתנים פעמיים־שלוש בלבד במהלך החיים, החיסון הזה ניתן מדי שנה, בגלל השינויים התכופים במאפייני הנגיף. הזנים שיכיל החיסון העונתי נקבעים על פי מה שמתרחש בחצי הכדור הדרומי, שם החורף מקדים להגיע. מדובר בסוג של ניחוש מדעי. לעיתים ההתאמה לזנים מצוינת, ואז החיסונים עובדים טוב, ולפעמים ההתאמה יותר חלשה, כפי שקרה בחורף האחרון, ואז היעילות נמוכה".
מה שיש בשוק
אבל גם בשנים רגילות, שאין בהן הפתעות כאלה, יעילות החיסון הקיים מוגבלת מאוד. מנתונים שנאספו על ידי ה־CDC, המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, עולה כי גם בשנים המוצלחות ביותר מגיעה יעילות החיסון הנפוץ ל־60 אחוז בלבד, אולם בפועל היא עומדת על הרבה פחות. מנתונים שפורסמו לאחרונה עולה כי בשנת 2004 עמדה יעילות החיסון על 10 אחוז בלבד, בשנת 2005 הגיעה ל-21 אחוז, ב־2006 ל־52 אחוז, ב־2007 ל־37 אחוז, בשנת 2010 היא עמדה על 60 אחוז ומאז פחתה בהדרגה.
זאת ועוד: דווקא בקרב מבוגרים, המועדים יותר לפתח את סיבוכי המחלה ולכן נמצאים בקבוצות הסיכון להן מומלץ להתחסן מדי שנה, יעילות החיסון נמוכה במיוחד. המשמעות היא כי גם בעונות שבהן זני התרכיב זהים בדיוק לזנים שמסתובבים בשטח, יעילות החיסון משתנה בתוך האוכלוסייה עצמה. מחקר אמריקאי שנערך לאחרונה גילה כי יעילות החיסון גבוהה יחסית דווקא בקבוצות הגיל הצעירות, משנתיים עד 17 שנה, שבדרך כלל מתחסנות פחות. "בקרב אוכלוסייה צעירה, שמערכת החיסון שלה בריאה, יעילות החיסון יכולה להגיע ל־70־60 אחוז", אומר פרופ' אשכנזי. "בקרב ילדים קטנים ובקשישים עם מערכת חיסון פגועה הוא יעיל פחות".
אולם גם בקרב הגילים הצעירים לא ברור בדיוק עד כמה החיסון, המומלץ פה אחד על ידי רשויות הבריאות העולמיות לכל תינוק, באמת יעיל. על פי הנחיות משרד הבריאות משנת 2008, העולות בקנה אחד עם ההמלצות העולמיות, מומלץ לחסן נגד שפעת כל תינוק מגיל שישה חודשים. עד שנה זו קבע המשרד כי בילדים בני שנתיים עד 17 יש לתת עדיפות לחיסון חי מוחלש בשם פלומיסט, הניתן בתרסיס דרך האף ולא בזריקה, במחשבה שהוא מספק הגנה טובה יותר נגד הנגיף. התרסיס, שאינו נכלל עדיין בסל הבריאות, עלול אמנם לגרום לתופעות קלות דמויות שפעת, אולם יעילותו במניעת המחלה האמיתית, כך נטען עד לאחרונה, טובה יותר מזו המושגת באמצעות זריקה.
אולם נתונים שנאספו בשנים האחרונות מטילים ספק גדול בקביעה הזו. בפברואר 2015 משכה הוועדה המייעצת לחיסונים בארצות־הברית את קביעתה הקודמת כי יש להעדיף לתת לילדים את החיסון בתרסיס על סמך מחקרים שהעידו כי בגיל הזה הוא אינו יעיל נגד זנים מסוימים. מחקר שנערך על ידי יצרנית החיסון עצמה על 1,000 ילדים ובני נוער גילה כי יעילות החיסון בתרסיס כנגד כל זן שנבדק הייתה 19 אחוז בלבד.
"הנגיף החי, שגורם לתגובה חזקה יותר של המערכת החיסונית, כנראה רגיש יותר לשינויים סביבתיים ולכן יעילותו בעונות מסוימות נפגעה", אומר פרופ' אשכנזי, "אבל עם זאת, צריך לזכור שילדים חולים בשפעת בהיקפים גדולים יותר ממבוגרים, ושהם אלה שלרוב אחראים להדבקת המבוגרים, שנמצאים בסיכון. אם מחסנים את הילדים גם המבוגרים יותר מוגנים".
לפני חודשיים התכנסה הוועדה המייעצת של משרד הבריאות למחלות זיהומיות ולחיסונים לדון במדיניות המשרד לגבי חיסוני השפעת לחורף הקרוב. חלקו העיקרי של הדיון התמקד בסוגיית החיסון החי לילדים. התברר כי ככל הנראה השנה החיסון בתרסיס כלל לא יגיע לישראל. על סמך הנתונים החדשים, ועקב המחסור הצפוי, הוחלט לשנות את ההמלצה הקוראת לעדיפות במתן החיסון בתרסיס בקרב ילדים על פני החיסון בזריקה.
כפי שניתן להבין, ההמלצות המקצועיות לציבור באיזה תרכיב להתחסן מושפעות לא פעם משיקולים מעשיים וכלכליים, כמו איזה תרכיב זמין בשוק המקומי בנקודת זמן מסוימת, או איזה תרכיב יאפשר לחסן במהירות כמות גדולה יותר של אנשים. למרות שבשוק קיים כיום תרכיב מומת נגד ארבעה זנים של שפעת, המעניק הגנה נרחבת יותר מפני המחלה, לא ימליץ משרד הבריאות לקהל הרחב לקבל דווקא אותו, מסיבות לוגיסטיות: התרכיב הזה משווק בישראל על ידי יצרן אחד בלבד. בהנחיות הוועדה האמריקאית לחיסונים בנושא שפעת, שפורסמו לפני שבוע, נקבע במפורש כי "אין לדחות את החיסון עד להשגת תרכיב ספציפי, במידה וקיים תכשיר זמין". גם בישראל תומכים בגישה הזו. "מבחינתנו העיקר להתחסן, וכמה שיותר מהר", אומר פרופ' איתמר גרוטו, ראש שירותי בריאות הציבור של משרד הבריאות, "מה שיש במלאי – לקנות".
בקרב אנשי המקצוע בעולם גם אין הסכמה חד־משמעית לגבי המינונים הנדרשים, בהם מספר מנות החיסון הנדרשות על מנת להשיג חסינות טובה יותר. כך, למשל, ניטש ויכוח לגבי מספר מנות החיסון הנדרשות לילדים. חיסון חדש נוסף נגד שפעת לבני 65 ומעלה, במינון גבוה פי ארבעה, שנרשם לאחרונה בארצות־הברית, נמצא כעת בדיונים בישראל וטרם הומלץ לשימוש, למרות שהניסיון הראשוני בשימוש בו בארצות־הברית הראה עלייה של 25 אחוז ביעילותו לעומת החיסון הרגיל.
מה שאומרים הצוותים
למרות הקמפיין הלאומי האגרסיבי בעד חיסוני השפעת, נדמה שגם הציבור בישראל עדיין לא השתכנע בנחיצותם של החיסונים הללו. מנתוני משרד הבריאות עולה כי שיעורי ההתחסנות נגד המחלה עומדים על כ־16 אחוז בלבד בקרב האוכלוסייה הכללית ועל 58 אחוז בקרב קבוצות הסיכון. גם הצוותים הרפואיים והסיעודיים, האמורים לעמוד בחוד החנית של המלחמה בהתפשטות המחלה, הצביעו בשנים האחרונות ברגליים. דו"ח משרד הבריאות מפברואר האחרון מגלה, כי ברוב בתי החולים שיעור ההתחסנות של הצוותים הרפואיים עומד על פחות מ־40 אחוז, ובחלק מהמקומות התחסנו רק 11 אחוז מהעובדים.
אז למה בכל זאת כדאי להתחסן? בראש ובראשונה, כי פרט לחיסון הנוכחי אין למעשה שום דרכי מניעה יעילות נגד הדבקה בשפעת, למעט נקיטה באמצעי היגיינה בסיסיים שיעילותם מוגבלת. החיסון מפחית תחלואה ותמותה וכן מפחית את סיבוכי המחלה במי שחוסן ובכל זאת נדבק.
מחקר שפורסם לאחרונה בכנס הבינלאומי למחלות זיהומיות הראה כי החיסון עשוי לספק הגנה טובה מהנגיף למשך שישה חודשים. מחקרים אחרים מצאו כי מתן החיסון הפחית משמעותית את שיעורי האשפוז, הן בקרב ילדים והן בקרב מבוגרים. במקרה של נשים הרות נמצא כי מתן החיסון היה יעיל ב־92 אחוז במניעת אשפוזי הילודים כתוצאה משפעת. מחקר שנערך ב־2009 טען כי החיסון מונע מקרה מוות אחד כתוצאה משפעת בכל 4,000 מחוסנים.
במשרד הבריאות מייחסים את התחלואה הקלה יחסית שנרשמה בישראל בעונת השפעת האחרונה, שבה עבר הנגיף מוטציה גנטית וגרם למחלה קשה ברחבי העולם, לשיעור שיא של התחסנות שהושג בישראל בעונה הקודמת: 21 אחוז מקרב האוכלוסייה הכללית ו־64 אחוז מקרב קבוצות הסיכון. שיעור המתחסנים הזה הוביל, כך נטען, למספר נמוך יחסית של 68 חולים קשים בשפעת ו־9 נפטרים בלבד לעומת ממוצע של 111 חולים קשים, בהם 33 נפטרים, בשנים האחרונות. "כששוקלים את היתרונות מול החסרונות של החיסון, אין ספק שעדיף להתחסן, משום שגם מי שיחלה אחרי שחוסן יפתח, קרוב לוודאי, מחלה קלה יותר", אומר פרופ' אשכנזי.
גם שר הבריאות, יעקב ליצמן, קורא לציבור לא לוותר על החיסון: "הוא עשוי למנוע מאות אשפוזים ועשרות מקרי מוות בשנה. ההתחסנות חיונית גם כדי להפחית את העומס בחדרי המיון".
"השפעת אוהבת להפתיע אותנו", אומר פרופ' גרוטו. "מאוד קשה לחזות מה צפוי בתחום הזה בכל עונה. נכון שקשה למצוא היום כלים רפואיים שהם יעילים במאה אחוז ופותרים את כל הבעיות, אבל כשבוחנים את מגוון האמצעים למניעת שפעת שעומדים לרשותנו אין ספק שהחיסון הוא היעיל ביותר, גם ברמה האישית וגם בתחום 'חסינות העדר', שמספקת הגנה עקיפה, כלומר שבמקום שמחסנים בו הרבה ילדים יש פחות הדבקה בקרב מבוגרים. למרות כל המגבלות, גם הגנה חלקית, של 40 או 50 אחוז, טובה יותר מכלום". ¿
שרית רוזנבלום
לפנייה לכתב/ת 
