כל מה שצריך לדעת על טיפול תרופתי בדיכאון

הפרוזק חולל מהפכה בתחום הטיפול בדיכאון בתחילת שנות ה־90. מאז פותחו משפחות חדשות של תרופות נוגדות דיכאון, וכיום הן מתרופות המרשם הנמכרות ביותר ברחבי העולם.

למרות יתרונותיהן הגדולים, הן לא מתאימות לכל אחד, מלוות לעיתים בתופעות לוואי ולא תמיד מספקות הקלה וריפוי. איך מאבחנים דיכאון, מה עושים אם התרופה לא משפיעה עליכם, ובאילו מצבים מומלץ להפסיק את הטיפול?

• איך אדע אם אני צריך להתחיל לקחת נוגדי דיכאון?

התסמינים של דיכאון מג'ורי, שנקרא גם דיכאון קליני, הם עצבות, איבוד עניין בפעילויות שונות והנאה מהן, הפרעות בתיאבון, לעיתים שינויים במשקל, הפרעה בשינה או יתר שינה, אי־שקט או הפחתה בתנועתיות, עייפות ותחושת חוסר אנרגיה, תחושת חוסר ערך ותחושות אשם, אובדן שמחת החיים ולעיתים גם מחשבות על מוות, מחשבות אובדניות ואף ניסיונות התאבדות.

כדי לאבחן דיכאון אין צורך שיתקיימו כל התסמינים, אך צריך שהם יימשכו כשבועיים. כמו ברוב האבחנות הפסיכיאטריות, כדי לאבחן דיכאון צריך גם שהתסמינים יגרמו למצוקה או להפרעה בתפקוד המשפחתי, הזוגי, האישי, התעסוקתי והאקדמי. אבחנת דיכאון חייבת להיעשות על ידי פסיכיאטר או רופא מומחה שבמידת הצורך יתחילו בטיפול התרופתי המתאים ביותר.

• מה ההבדל בין תרופות ממשפחת SSRI לתרופות ממשפחת SNRI?

SSRI ו־SNRI הן שתי קבוצות של תרופות נוגדות דיכאון שנבדלות זו מזו במנגנון הפעולה שלהן. קיימות כמה קבוצות של תרופות נוגדות דיכאון, והמשותף לכולן הוא השפעתן על המעבירים העצביים (נוירוטרנסמיטורים) - חומרים שבאמצעותם מעבירים העצבים במוח מידע, כלומר: הדרך שבה תאי עצב מדברים זה עם זה. על פי הידע שמצוי ברשותנו היום, שני מעבירים עצביים עיקריים קשורים בדיכאון - סרוטונין ונוראדרנלין (נוראפינפרין). אצל אדם שנמצא בדיכאון רמתם של שני המעבירים העצביים האלה נמוכה, והתרופות מעלות את רמתם. התרופות ממשפחת ה־SSRI - פרוזק, סרוקסט, פבוקסיל, ציפרמיל, לוסטרל וציפרלקס - מעלות את רמת הסרוטונין. התרופות ממשפחת ה־SNRI - אפקסור, איקסל וסימבלטה - מעלות הן את רמת הסרוטונין והן את רמת הנוראדרנלין. אין הבדל ביעילות התרופות האלה, אך הן נבדלות בתופעות הלוואי שלהן.

• מהן תופעות הלוואי של נוגדי דיכאון?

רוב תופעות הלוואי של נוגדי הדיכאון מהדור החדש קלות וחולפות. התופעות העיקריות הן אי־נוחות בטנית (כאבי בטן קלים), יובש בפה והפרעה בתפקוד המיני. הפרעה זו עלולה להתבטא אצל נשים ביובש בנרתיק ובקושי להגיע לאורגזמה, ואצל גברים בהפרעה בזקפה ובשפיכה מעוכבת. חלק מהתרופות גם מגבירות את התיאבון, דבר שגורם לאורך זמן לעלייה במשקל.

אחד השיקולים העיקריים בבחירת תרופה מתאימה הוא פרופיל תופעות הלוואי שלה - הרופאים מנסים להשתמש בתופעות הלוואי לטובתו של החולה. כך, למשל, לאדם שסובל מדיכאון ומהפרעת שינה קשה תינתן תרופה נוגדת דיכאון שאחת מתופעות הלוואי שלה היא היותה מרדימה.

• איך אפשר לדעת אם הטיפול לא מצליח?

כמו כל טיפול תרופתי, הטיפול בנוגדי דיכאון יכול להצליח באופן מלא, להצליח באופן חלקי או להיכשל. הטיפול נחשב מוצלח אם ניכרת הפחתה משמעותית בתסמיני הדיכאון, דבר שמוביל להיעלמותה של המצוקה ולחזרה לתפקוד תקין בשטחי החיים השונים. כדי להעלות את סיכויי ההצלחה חשוב לקחת את מלוא המינון שניתן על ידי הרופא, להתמיד בנטילת הטיפול מדי יום ולדעת כי מלוא ההשפעה של הטיפול תורגש רק בחלוף שישה עד שמונה שבועות מיום תחילתו.

• האם יש אנשים שלא יכולים לקבל טיפול בנוגדי דיכאון?

כמעט לא. ישנם מצבים רפואיים, גופניים ונפשיים, שבהם יש צורך בזהירות, במינונים נמוכים ולעיתים בתוספת של תרופות אחרות. בכל מקרה של דיכאון מומלץ לפנות לפסיכיאטר, שיש לו הידע להתאים את הטיפול התרופתי למטופל.

• האם תרופה לטיפול בדיכאון מספיקה, או שדרושים טיפולים נוספים?

לעיתים התרופה לטיפול בדיכאון מספיקה, אך לעיתים יש צורך בטיפולים נוספים, כמו טיפולים פסיכותרפויטיים (טיפול בשיחות) שונים, דוגמת טיפול דינמי או טיפול קוגניטיבי־התנהגותי, או סדנאות וטיפולים קבוצתיים. לעיתים יש גם צורך בשינוי סגנון החיים: ירידה במשקל, שינוי תזונה, עיסוק קבוע בספורט ובעיקר פעילות אירובית מתונה.

• מביך אותי ללכת לפסיכיאטר. האם חייבים ללכת אליו כדי לטפל בדיכאון, או שאפשר להסתפק ברופא המשפחה?

רופאי המשפחה יודעים לאבחן דיכאון ורשאים לתת תרופות נוגדות דיכאון. אם בכך נפתרת הבעיה, אין צורך לפגוש פסיכיאטר. הפסיכיאטר, כיוון שזה תחום התמחותו, יכול לשלול בעיות אחרות שנראות כדיכאון ויודע לטפל גם במצבים שבהם התרופה הראשונה לא עוזרת.

• האם נוגדי דיכאון מטפלים רק בדיכאון, או בבעיות נפשיות נוספות?

תרופות נוגדות דיכאון משמשות לטיפול בדיכאון, בחרדה ובהפרעה טורדנית־כפייתית. לעיתים משתמשים בהן גם בהפרעות נפשיות אחרות. התרופות האלה משמשות גם בטיפולים שאינם קשורים לפסיכיאטריה או שמשיקים לפסיכיאטריה, כמו כאבים כרוניים והפרעות קשב וריכוז.

• התחלתי טיפול בנוגד דיכאון לפני שבוע, אבל אני עדיין על הקרשים. האם צריך להחליף טיפול?

לא. השפעתן של כל התרופות נוגדות הדיכאון מורגשת בדרך כלל לאחר שבועיים עד שמונה שבועות. לעיתים המינון לא מספיק, ויש צורך להעלות אותו. תופעות הלוואי, לעומת זאת, מופיעות עם תחילתו של הטיפול ופוחתות בהמשך.

• אני מדוכדך וחרד בגלל המצב. האם כדאי לקחת תרופה?

אם חשים פחדים או חרדות, כדאי לפנות למוקדי החירום של קופות החולים הפועלים 24 שעות ביממה, שם הוקמו מרכזי סיוע טלפוניים ראשוניים לעזרה נפשית לנפגעי חרדה. כללית 2700*, מכבי 3555*, לאומית 507*, מאוחדת 3833*. בנוסף תוכלו לפנות אל רופא המשפחה, שיבחן אם יש צורך בהפניה לפסיכיאטר או פסיכולוג, ובמידת הצורך יתחיל בטיפול תרופתי.

• האם לחולי לב מותר לקבל נוגדי דיכאון?

לתרופות נוגדות דיכאון יש השפעה מעטה על ההולכה החשמלית בלב ועל קצב הלב. רוב חולי הלב יכולים להשתמש בתרופות נוגדות דיכאון ללא בעיה. מחקרים הראו שבעיות לב, ובעיקר אוטם שריר הלב (התקף לב), גורמות לדיכאון בקרב שיעור גבוה מהחולים, ושימוש בנוגדי דיכאון במקרים אלה משפר את איכות חייהם של החולים ואף מאריך את חייהם. אדם שלוקה במחלת לב צריך להתייעץ עם רופא כדי לקבוע אם יוכל להשתמש בתרופה נוגדת דיכאון.

• האם צריך להימנע כליל מאלכוהול כשנוטלים נוגדי דיכאון?

אלכוהול הוא חומר המשרה דיכאון, ולכן מומלץ להפחית את השימוש בו. למי שרוצים לשתות אלכוהול ומקבלים תרופות נוגדות דיכאון, מומלץ לצרוך אלכוהול לא יותר מפעמיים בשבוע, ולא יותר ממשקה אחד בכל פעם.

• אני סטודנט בתקופת מבחנים ונוטל ציפרלקס. האם זה יכול להשפיע לרעה על הקליטה ועל הריכוז?

כמו תרופות נוגדות דיכאון אחרות, ציפרלקס (אסציטאלופרם בשמה הגנרי) לא גורמת להפרעה בריכוז. הפרעה בריכוז היא אחד התסמינים של דיכאון, והתרופה יכולה לסלק את הדיכאון ובכך להשיב את הריכוז לתקנו.

• אני מטופלת בתרופה נוגדת דיכאון זה שמונה חודשים, וכעת אני רוצה להרות. האם מותר להמשיך ליטול את התרופה בזמן ההיריון, או האם עליי להפסיקה?

התשובה לשאלה הזו מורכבת. ממחקרים שנערכו בנושא עולה שככלל, תרופות נוגדות דיכאון לא מעלות את שכיחות הפגמים בעובר, אולם השאלה החשובה היא מהו הסיכון של האם ללקות בדיכאון חוזר בתקופת ההיריון או לאחר הלידה. ידוע כי דיכאון של האם משפיע לרעה על העובר, ודיכאון בזמן ההיריון נמשך אחרי הלידה ופוגע בהתקשרות של התינוק לאם.

רוב המומחים סבורים שההחלטה אם להמשיך בטיפול התרופתי האנטי־דיכאוני בזמן ההיריון צריכה להתקבל אחרי שקלול של חומרת הדיכאון, הסכנה האובדנית, מערכת התמיכה של האישה, אפיזודות קודמות של דיכאון בכלל ודיכאון אחרי לידה בפרט, וכמובן רצונה של האישה.

• לקחתי חצי שנה תרופה נוגדת דיכאון, ואני מרגיש שאני יכול להסתדר בלי. האם אני יכול להפסיק את התרופה בעצמי?

אם מדובר בדיכאון ראשון, הפסיכיאטרים מסכימים שיש להמשיך ליטול את התרופה עד שנה מהרגע שבו הדיכאון חלף (ולא מתחילת הטיפול). ההחלטה על הפסקת הטיפול תלויה בכמה גורמים, ביניהם רצונו של המטופל, חומרת הדיכאון והאובדנות טרם התחלת הטיפול, ניסיונות אובדניים בעבר, כמה אפיזודות קודמות של דיכאון התרחשו, תופעות לוואי של הטיפול התרופתי ומצבו הנוכחי של המטופל. רוב הפסיכיאטרים ימליצו על המשך מתן טיפול תרופתי מניעתי אצל מטופלים שעברו שלושה התקפי דיכאון ויותר.

בכל מקרה, הפסקת הטיפול צריכה להיעשות באופן הדרגתי מאוד ותחת השגחת רופא. חשוב להסביר למטופל את הסיכונים שכרוכים בהישנות הדיכאון ולבקש ממנו לפנות לרופא אם תחול החמרה במצבו. אדם שסבל מאפיזודה קודמת של דיכאון נמצא בסיכון גבוה יותר משאר האוכלוסייה ללקות באפיזודה נוספת. אפיזודות נוספות הן בדרך כלל קשות וארוכות יותר.

• ילדתי תינוק לפני כשנה, ולאחרונה יש לי תחושות של דיכאון. האם זה יכול להיות דיכאון אחרי לידה, או שזה היה אמור להופיע סמוך ללידה?

דיכאון אחרי לידה מופיע בדרך כלל בתוך כמה שבועות מהלידה, אך עשוי להופיע לאורך השנה הראשונה שאחרי הלידה. דיכאון מהסוג הזה לא רק פוגע באישה אלא עלול גם לפגוע בקשר בין התינוק לאם, קשר החיוני להתפתחות הנפשית התקינה של התינוק.

יותר ממחצית מהנשים חוות עצבות אחרי הלידה (Baby Blues). המצב הזה קשור בדרך כלל לירידה החדה ברמות ההורמונים ב־24 השעות הראשונות אחרי הלידה. 10% מהנשים סובלות מדיכאון אחרי לידה, שמופיע כאמור לא סמוך ללידה אלא כמה שבועות לאחר מכן.

• אבי בן 70, סובל מכמה פריצות דיסק ומכאבים עזים וכבר בקושי מסוגל ללכת. מאדם עצמאי הוא הופך יותר ויותר לתלוי בנו. אנחנו מרגישים שהוא מדוכא מאוד. האם הוא צריך להתחיל טיפול תרופתי?

מתוך התיאור הזה ייתכן שאביך לוקה בדיכאון. מומלץ שיעבור אבחון אצל פסיכיאטר, ואם יימצא שאכן מדובר בדיכאון, מומלץ להתחיל טיפול. במקרה של אביך נראה שיש צורך גם בטיפול תרופתי נגד כאבים, ואולי גם הדרכה כיצד לתפקד בכוחות עצמו עשויה לעזור.

• הלב שלי נשבר אחרי שנפרדתי מבת זוגי בשלוש השנים האחרונות. עברו שלושה חודשים ואני לא מצליח לצאת מזה. אני בוכה הרבה ולא מפסיק לחשוב עליה. חשבתי לבקש מהרופא תרופה אנטי־דיכאונית. האם כדאי?

עצבות, בכי וקושי בתפקוד הם תסמינים של דיכאון, אך הם לא מספיקים לאבחנה של דיכאון. מומלץ לפנות לפסיכיאטר או לרופא משפחה כדי שיאבחן אם אכן מדובר בדיכאון. במקרה של דיכאון יש בהחלט צורך בטיפול תרופתי, בטיפול בפסיכותרפיה או בטיפול משולב. יש לזכור שטיפול בתרופות נוגדות דיכאון יעיל הן כשידועה הסיבה לדיכאון והן כשהסיבה לא ידועה.

• אני תמיד בדיכאון בתקופת החורף. האם יש משהו שיכול לעזור לי?

יש אנשים שסובלים מדיכאון עונתי, בעיקר בחורף. הדבר קשור כנראה בכמות האור הנמוכה יחסית בחורף. בארץ התופעה נדירה למדי, אך בארצות צפוניות, כמו ארצות סקנדינביה, שם הלילות ארוכים מאוד ושעות האור קצרות, התופעה שכיחה הרבה יותר. אחד הטיפולים בהפרעה הזו הוא טיפול באור, כלומר חשיפה לאור. טיפול בתרופות נוגדות דיכאון יעיל גם הוא.

• שמעתי שנוגדי דיכאון גורמים לעלייה במשקל. אני סובלת מהשמנת יתר. האם יש נוגדי דיכאון שלא יגרמו לי לעלות במשקל?

ראשית יש לזכור כי לעיתים עלייה במשקל (ולא רק ירידה) היא אחד מתסמיני הדיכאון. במקרה כזה טיפול נגד דיכאון עשוי לגרום דווקא לירידה במשקל. חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון אכן גורמות לעלייה במשקל, אך יש כאלה שלא גורמות לזה או גורמות לעלייה מתונה מאוד במשקל. יש לפנות לפסיכיאטר שיאבחן תחילה אם יש צורך בטיפול תרופתי נוגד דיכאון ואחר כך ימליץ על התרופה המתאימה, תוך התחשבות במשקל. שינוי אורח החיים, דיאטה מאוזנת ועיסוק קבוע בפעילות גופנית יתרמו גם להרזיה וגם לשיפור מצב הרוח.

• האם יש משהו שאני יכול לעשות כדי לעזור לעצמי מלבד תרופות?

לעשות פעילות גופנית. פעילות גופנית סדירה משפרת את מצב הרוח, מפחיתה תסמיני דיכאון ומחישה את ההחלמה מדיכאון. •