חברת כלל לחולת אלצהיימר: את לא סיעודית
תביעה נוספת נגד חברת הביטוח כלל: מסרבת לשלם קצבה לקשישה שהוגדרה סיעודית על־ידי ביטוח לאומי • כלל: "האישה לא עונה להגדרות"
במשך שנים שילמה ש' לחברת כלל עבור ביטוח סיעודי, אבל דווקא כאשר הפכה לסיעודית והייתה זקוקה לפוליסה – הודיעה לה חברת הביטוח כי אינה עומדת בקריטריונים. ש' ובנה לא ויתרו והגישו לבית המשפט תביעה בסכום של 245 אלף שקל.
על פי התביעה, שהוגשה לביהמ"ש השלום בתל־אביב, הפוליסה של ש' מזכה אותה בגמלה של 5,000 שקל מדי חודש למשך שלוש שנים אם תוכר כסיעודית. לאחר מכן תקבל גמלה של 3,000 שקל בחודש למשך שנתיים.
ש', החברה בקופת חולים לאומית, הוכרה כסיעודית באופן מלא על ידי ביטוח לאומי לאחר שתגלו אצלה לפני שלוש שנים דמנציה מסוג אלצהיימר, עיוורון בעין שמאל, אי־ספיקת כליות כרונית, סוכרת ויתר לחץ דם. לדברי בנה של התובעת, אמו סובלת מפגיעה קוגניטיבית משמעותית, ירידה ביכולת השיפוט ופגיעה בזיכרון ובשל כך זקוקה לעזרה מסביב לשעון. לטענת פרקליטה עו"ד שרון אסולין, ביטוח לאומי קבע כי בגלל נכותה לש' יש 168% תלות בזולת. אולם כאשר פנתה לכלל, המבטחת את חברי קופ"ח לאומית, נאמר לה כי היא אינה עונה על ההגדרה של סיעודית.
לתביעה צורפה חוות דעת מטעם המומחה לגריאטריה ד"ר אלי מזרחי ובה נאמר כי באחרונה ש' יצאה את הבית לבדה ולא מצאה את דרכה חזרה. "ש' צריכה השגחה 24 שעות ביממה", קבע.
בשבוע שעבר פורסמה ב"ממון" תביעה דומה שהוגשה נגד חברת כלל. את התביעה הגיש בנו של ג'ק לפר בן ה־78, שהוכר על ידי ביטוח לאומי כחולה סיעודי הזקוק לעזרה 24 שעות ביממה עקב אלצהיימר, אך חברת כלל מסרבת לשלם לו גמלת סיעוד בטענה כי אינו סיעודי. לדברי פרקליטו, עו"ד רפאל אלמוג, ביטוח לאומי קבע ללפר זכאות לשירותי סיעוד רמה ד', כמי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות בבית.
זמן קצר אחרי פרסום הידיעה פנה ל"ממון" בנה של ש' וסיפר כי גם הוא מנהל תביעה דומה נגד כלל בשם אמו.
שני המקרים כמעט זהים: מדובר בקשישים חולי דמנציה שכל חייהם שילמו עבור ביטוח סיעודי לקופות החולים שלהם, המבוטחות דרך חברת כלל, אך דווקא כאשר הם ובני משפחותיהם זקוקים לכספי ביטוח – תביעתם נדחית. חברת כלל טוענת כי אינם עומדים בתנאי הפוליסה, והם נאלצים לשכור שירותים של עורך דין ולפתוח במאבק משפטי ארוך ומייגע.
התביעה של ש' כבר החלה להתברר בבית המשפט. חברת כלל הגישה כתב הגנה ובין היתר נאמר בו כי המסמך של ביטוח לאומי אינו קביל בבית המשפט מאחר שאינו מהווה חוות דעת רפואית. עוד טוענת חברת כלל כי ש' אינה בעלת צורך סיעודי או תשישות נפש כהגדרתה בפוליסה. בתיק של לפר עדיין לא הוגש כתב הגנה.
קראו על התביעה הקודמת נגד שהתפרסמה ב"ממון" בשבוע שעבר
לפנייה לכתב/ת 
