שלפוחית מלאה בצרות

סרטן שלפוחית השתן זוכה לפחות "יחסי ציבור" מכמה סוגי סרטן אחרים – שד, ערמונית, ריאות ומעי גס, למשל – אך מדובר בסרטן שרבים סובלים ממנו במהלך חייהם. למעשה, מדובר בסרטן הרביעי בשכיחותו בקרב גברים והשמיני בשכיחותו בקרב נשים, ולכן רצוי להכיר אותו ולזהות את הסימנים המקדימים שמבשרים על בואו - כדי לקבל את טיפול בזמן ולצמצם את נזקיו.

השלפוחית שלפוחית השתן היא איבר חלול הממוקם באגן. היא אחראית על אחסון השתן אשר נוצר על ידי הכליות ועל פליטתו דרך צינור השתן – השופכה. דופן שלפוחית השתן כוללת רקמת שריר עבה, המאפשרת את התכווצות השלפוחית ואת ריקונה. השלפוחית מצופה בתאי אפיתל, אשר מהם מתפתח הסרטן.

הגידולים יותר מ־90% מכלל גידולי השלפוחית הם גידולים אורוטליאליים – כלומר גידולים שמקורם בתאי ציפוי דופן שלפוחית השתן. סוגים נוספים הם נדירים, ואופן הטיפול בהם משתנה בהתאם למאפייניהם, אך כתבה זו תעסוק בסוג הגידול המרכזי בלבד.

ניתן לחלק את סרטן השלפוחית לשלוש קבוצות עיקריות: סרטן ראשוני, לא חודרני, שמוגבל לציפוי הפנימי של השלפוחית והסבירות שייצור גרורות היא נמוכה; סרטן חודרני – אך כזה שלא חדר לשכבת השריר, ולו סבירות גבוהה יותר לשליחת גרורות מהסרטן השטחי; סרטן חודרני, המערב את שכבת השריר, שלו הסיכוי הגבוה ביותר לשלוח גרורות.

בטווח של חמש שנים מהאבחנה, 77% מכלל חולי סרטן השלפוחית שורדים את הגידול בשלפוחית. כשמדובר בגידול שאינו חודרני, הנתון הוא 96%. עבור גידול המוגבל לשלפוחית – 70%. אם הגידול התפשט לבלוטות הלימפה – 34%. כשמדובר בגידול גרורתי – 5% בלבד.

ככל שהסרטן נמצא יותר זמן בגוף, גדלים הסיכויים שהוא יתפשט. לעומק החדירה יש חשיבות מכרעת לגבי סיכויי הריפוי. לכן יש משמעות עצומה לגילוי מוקדם.

סימפטומים הסימפטומים השכיחים של סרטן השלפוחית הם:

דימום בשתן – זה יכול להיות דימום מקרוסקופי (כלומר צבע השתן אדום) או מיקרוסקופי (יש עדות לנוכחות דם בשתן בבדיקת מעבדה אך צבעו נותר רגיל). בכל מקרה כזה יש לבצע בירור שיאשר או ישלול גידול בשלפוחית.

כאב או צריבה בעת מתן שתן.

שכיחות מוגברת של מתן שתן.

מתן שתן לילי באופן מוגבר.

תחושת צורך במתן שתן, אך ללא יכולת ריקון של השלפוחית.

חשוב לדעת כי לא כל החולים סובלים מכל הסימפטומים, ומנגד, יש כאלה שחשים בסימפטומים דומים אך שנובעים מגורמים רפואיים אחרים. לכן חשוב לעבור בירור יסודי, ורצוי כמה שיותר מוקדם.

גורמי סיכון גורמי הסיכון המרכזיים לסרטן השלפוחית הם:

עישון – למעשנים סיכון של פי 7־4 ללקות בסרטן השלפוחית.

גיל – הסבירות עולה בהתאמה לגיל. כ־70% מהמטופלים הם בני 65 ומעלה.

מין – גברים לוקים בסרטן השלפוחית פי 4־3 מנשים. מצד שני, לנשים סיכוי גדול יותר לתמותה ממנו, ייתכן שבשל אבחנה מאוחרת יחסית לגברים.

חשיפה לכימיקלים – עבודה בתעשיות הצבעים, הטקסטיל וההדפסה, למשל, מעלה את הסיכוי לפתח סרטן שלפוחית.

מצבים כרוניים של שלפוחית השתן – זיהומי שתן כרוניים ואבנים בשלפוחית מעלים את השכיחות לסרטן. גם בקרב מטופלים הסובלים משיתוק כתוצאה מנזק לעמוד השדרה יש שכיחות גבוהה יותר.

חשיפה לתרופות וטיפולים – התרופה ציקלופוספמיד (Cycophosphamide) הניתנת לחולי סרטן ולמצבים רפואיים נוספים, כמו גם קרינה חיצונית, מעלות את הסיכון.

היסטוריה - למטופלים שכבר סבלו מסרטן שלפוחית יש סבירות גבוהה לגידול חוזר.

ועם זאת, לעיתים למטופל יש כמה גורמי סיכון, אך הוא לא מפתח סרטן, ומנגד, ישנם חולים שלא נמצאים תחת הגדרת אף אחד מגורמי הסיכון האופייניים.

אבחנה האבחון כולל אחת או כמה מהבדיקות הבאות:

הדמיה – בדיקות דימות כמו אולטרסאונד, CT, MRI או PET-CT, בהתאם לצורך הקליני.

ציסטוסקופיה – פעולה חודרנית המבוצעת על ידי אורולוג ובמהלכה מבוצעת סריקה של השופכה והשלפוחית על ידי מכשיר הנקרא ציסטוסקופ. פעולה זו מבוצעת באשפוז יום ואינה מצריכה לרוב הרדמה. משך הבדיקה: כמה דקות. במקביל לחלק האבחנתי של הבדיקה ניתן ליטול ביופסיה מאזור חשוד או להסיר גידולים קטנים.

מעבדה – בבדיקת שתן נבדקת נוכחות תאים החשודים כתאי גידול.

כריתת גידול או אזור חשוד באופן אנדוסקופי – פעולה ניתוחית, המבוצעת בהרדמה אזורית או כללית, שמכונה TURBT. במהלך הניתוח מבוצעת כריתה מלאה או חלקית של הגידול, כולל דגימה עמוקה של דופן השלפוחית לשם הערכת עומק החדירה של הגידול. הדגימה נשלחת לבדיקה פתולוגית שבה מתברר אם מדובר בגידול סרטני או לא, עומק החדירה, מעורבות כלי דם ועוד.

לאחר קבלת האבחנה מבוצע תהליך לקביעת היקף הגידול על פי הערכת TNM: היקף הגידול (T), פיזור הגידול לבלוטות לימפה (N) ונוכחות גרורות, לרוב על פי בדיקת דימות (M).

טיפולים הטיפול בסרטן השלפוחית כולל טיפול ניתוחי ותרופתי, ולעיתים נדירות יותר טיפול קרינתי. סוג הטיפול תלוי במאפייני הגידול ובסבירות לחזרתו ולהתפשטותו לאיברים אחרים.

כריתה אנדוסקופית – עבור גידול שאינו חודרני זהו לעיתים הטיפול היחיד הנדרש. במהלך הפעולה מבצע האורולוג כריתה מלאה ככל האפשר של הגידול. כריתה מלאה אפשרית ברוב המקרים, אך לעיתים, בשל היקף הגידול וגורמי הסיכון שלו, יש צורך ביותר מניתוח אחד לשם כריתה מלאה. בחלק מהמקרים ממליץ האורולוג על טיפול תרופתי משלים לאחר הכריתה שמטרתו להקטין את הסיכוי לחזרת הגידול.

כריתת שלפוחית השתן – טיפול כירורגי רדיקלי, המבוצע במטופלים שלהם גידול אשר חדר לשכבת השריר, או במטופלים שלהם גידול שלפוחית חוזר בעל סיכון מוגבר להתפתחות גידול גרורתי. הטכניקה השכיחה היא ניתוח פתוח – כלומר הגעה לאזור הניתוח על ידי ביצוע חתך בדופן הבטן. בשנים האחרונות מבוצע הניתוח בכמה מרכזים רפואיים בשיטה הרובוטית – כלומר ניתוח לפרוסקופי, שבו נעזר האורולוג בציוד רובוטי. בשיטה זו האשפוז קצר יותר וההחלמה מהירה יותר. עם זאת, הניתוח עצמו לרוב ארוך יותר. מחקרים שבהם נבדקה היעילות האונקולוגית של ניתוח פתוח מול ניתוח רובוטי לא גילו הבדל בין שתי השיטות, הן מבחינת תופעות הלוואי והן בנוגע לתוצאות האונקולוגיות לטווח קצר.

הטיית שתן – אם הטיפול הכירורגי כלל את כריתת השלפוחית, במהלך הניתוח יבצע האורולוג ניתוח שחזורי הכולל הטיית שתן חלופית לשלפוחית. אופן השחזור תלוי במאפייני הגידול וברצונו של המטופל. השחזור מבוצע מקטע מעי של המטופל, שנלקח ברוב המקרים מהמעי דק. השיטות העיקריות הן שחזור לדופן הבטן (הטכניקה השכיחה ביותר) ושחזור אורתוטופי, שבו נבנית שלפוחית שתן חלופית, הממוקמת באגן, שאותה ניתן לרוקן באופן רצוני.

טיפולים תרופתיים – אלה כוללים טיפול ממוקד לחלל השלפוחית או טיפול סיסטמי, כלומר כזה שמגיע לכלל איברי המטופל. טיפולים תרופתיים לחלל השלפוחית מכונים בשפה עממית "שטיפות שלפוחית". הם מיועדים להקטין את שכיחות חזרתו של הגידול לאחר כריתה אנדוסקופית. הטיפולים כוללים כימותרפיה או תרופה המפעילה את מערכת החיסון. הטיפול מבוצע על ידי החדרת קתטר לשלפוחית והזרקת החומר לחללה. לאחר ההזרקה מוּצא הקתטר, והמטופל אוגר את החומר שהוזרק בגוף למשך כשעתיים כדי שיבוא במגע עם דופן השלפוחית, שבה נמצאים תאי הגידול. טיפול כימותרפי סיסטמי הוא טיפול הניתן באופן תוך־ורידי, ולכן מגיע לכלל הרקמות ויש לו תופעות לוואי משמעותיות. בטיפול זה נעשה שימוש כשיש גידולים חודרניים או גרורתיים. עבור מטופלים המיועדים לניתוח כריתת השלפוחית, ההמלצה היא על טיפול כימותרפי לפני הניתוח מאחר שהוא מוביל לירידה בתמותה יחסית למטופלים שבהם מבוצע ניתוח בלבד.

טיפולים שכיחים פחות כוללים כריתה חלקית של השלפוחית וטיפולי קרינה. האחרונים מבוצעים במטופלים אשר אינם מתאימים או מעוניינים בניתוח רדיקלי, או במטופלים הזקוקים לטיפול פליאטיבי (טיפול תומך) – כלומר ללא מטרת ריפוי אלא לשם שליטה על סימפטומים כגון דימום או כאב. הטיפול בקרינה, כשמדובר במטופלים ללא גרורות, מניב תוצאות אונקולוגיות פחותות יחסית לטיפול הניתוחי.

הטיפול בסרטן שלפוחית גרורתי אם סרטן השלפוחית התפשט לאיברים אחרים, הוא מכונה סרטן שלפוחית גרורתי. הטיפול המקובל בשלב זה הוא טיפול כימותרפי סיסטמי. יש לעודד מטופלים אלה לקבל חוות דעת שנייה לאור החידושים בתחום (ראו למטה). לרוב לא ניתן לרפא מטופלים הסובלים מגידול שלפוחית גרורתי, ומטרת הטיפול היא הקטנת היקף הגידול ובלימתו, שליטה על תופעות הלוואי שהוא יוצר ושיפור איכות החיים של המטופל. במצב זה יש מקום לעיתים לטיפול פליאטיבי על ידי רופא המתמחה בתחום זה.

מעקב לאחר טיפול לאחר סיום הטיפול מתבצע תהליך של מעקב פעיל, המותאם למטופל, לאופי הגידול ולסוג הטיפול. תוכנית המעקב נקבעת על ידי האורולוג או האונקולוג המטפל וכוללת הערכה רפואית, בדיקה גופנית, הדמיה וציסטוסקופיה לפי הצורך. בשלב זה מבוצעת הערכה של תופעות הלוואי של הטיפול הפעיל, ונקבעת תוכנית טיפולית בהן.

הגידול יכול לחזור בכמה צורות: בשלפוחית עצמה (מקומית), אגנית (חזרה אזורית) או מרוחקת (גידול גרורתי). חזרה של גידול שלפוחית לא חודרני שכיחה וניתנת לטיפול ולריפוי ברוב המקרים. חזרה אזורית, הקרויה גם גידול מתקדם מקומי, היא בעלת פרוגנוזה פחותה – כלומר יכולת הריפוי נמוכה יותר יחסית לחזרה מקומית. היא יכולה להיות מטופלת בשילוב של טיפול תרופתי סיסטמי וניתוח, בהתאם למצב הקליני. חזרה מרוחקת אינה ניתנת לריפוי ולרוב מטופלת בכימותרפיה סיסטמית או בטיפול חדשני במסגרת מחקר קליני (ראו בהמשך).

חידושים בסרטן השלפוחית מחקרים רבים הכוללים אספקטים מגוונים של שלבי הטיפול מתקיימים כיום. עבור מטופלים רבים השתתפות במחקרים קליניים מאפשרת חשיפה לטיפולים חדשניים אשר לא זמינים לקהל הרחב, ויכולים לסייע רבות ולהאריך משמעותית את תוחלת החיים. כדאי להתייעץ עם מומחה בתחום לצורך הערכת יכולת המטופל להשתתף במחקר קליני המתאים למצבו.

חידושים ניתוחיים – אלה כוללים שיטות ניתוחיות חדשות כגון ניתוח רובוטי להסרת השלפוחית (כפי שתואר בפרק הטיפולים).

טיפולי מטרה – שינויים גנטיים ב־DNA של תאי הגידול או בחלבונים שבהם יכולים להוביל ליצירת הסרטן. אבחנה נכונה שלהם יכולה לאפשר הכוונה לטיפול ייעודי, שנועד לפעול על הגן, החלבון או סביבת הגידול שיצרו את הסרטן. לטיפולים אלה יכולת לבלום את גדילתו ופיזורו של הגידול, ויש להם הרבה פחות תופעות לוואי בשל אופי הטיפול הנקודתי, המתמקד בעיקר בתאי הגידול. חלק מהטיפולים זמינים במסגרת מחקר קליני בלבד. חשוב לציין כי לעיתים לאחר תקופת טיפול מפתח הגידול עמידות לטיפולים, והם מפסיקים להועיל.

טיפולים הפועלים על מערכת החיסון – טיפולים אימונותרפיים מייעלים ומשפרים את יכולתה של מערכת החיסון להילחם בסרטן. תחום זה מאופיין בחידושים רבים, והוא מיועד למטופלים לאחר ניתוח רדיקלי של השלפוחית או למטופלים עם סרטן שלפוחית גרורתי. אחד הפיתוחים הבולטים הוא תרופות היכולות לחסום חלבון בשם PD-1. חלבון זה נמצא בתאי מערכת החיסון, וחסימה שלו גורמת לתפקוד יעיל יותר שלה נגד סרטן השלפוחית. מדובר בתחום רפואי מבטיח – אך כזה שנמצא בחיתוליו.

טיפולים פליאטיביים – טיפולים תומכים, הניתנים לחולים שאותם לא ניתן לרפא וסובלים מפגיעה ניכרת באיכות החיים – כאב, דימום ופגיעה במערכות אחרות (מערכת העיכול, מערכת הנשימה ועוד). גם בתחום זה קיימים חידושים בטיפולים תרופתיים ובטיפולים אחרים שיכולים לשפר את איכות חיי המטופל ומשפחתו. יש מקום להתייעצות עם רופא המתמחה בתחום זה. •

הכותב הוא מנהל השירות האורו־אונקולוגי

במחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש שיבא,

ויו"ר החוג האורו־אונקולוגי הישראלי