חדשות המלחמה בסוכר

התרופות

אולם F במרכז הקונגרסים של ניו־אורלינס מכיל 5,000 מקומות ישיבה. ולמרות זאת, היה קשה מאוד למצוא שם כיסא פנוי דקות ארוכות לפני שהחלה ההרצאה על תוצאות מחקר LEADER – שבו נבדקו השפעותיה של התרופה ויקטוזה (Liraglutide) על התמותה ועל התחלואה של חולי הסוכרת מסוג 2 שנטלו אותה. מדוע נערך המחקר? ב־2007 התפרסם מאמר בכתב עת רפואי מוביל שהצביע על עלייה במקרי אוטם שריר הלב בקרב מטופלים שלקחו את התרופה אבנדיה (Rosiglitazone). עקב כך קבעו רשויות הבריאות העולמיות נוהל: יש לערוך מחקר מקיף וארוך כדי לבדוק שכל תרופה חדשה לסוכרת לא יוצרת נזק קרדיו־וסקולרי (נזק ללב ולכלי הדם הגדולים).

יצרניות תרופות שמתחילות ניסוי כזה מתפללות לדבר אחד: שלא יתגלה שהתרופה מזיקה. אבל יש גם מקרים משמחים מאוד: כשמתברר שהיא אפילו מועילה.

בשנה שעברה חגגו יצרניה של התרופה ג'רדיאנס (Empaglifglozin) של חברת בורינגר אינגלהיים, שנמנית עם קבוצת התרופות שגורמות להפרשת סוכר בשתן, כשהתברר שהיא גם עוזרת ללב. השנה הגיע תורם של אנשי חברת נובו נורדיסק, יצרני ויקטוזה, לפתוח את השמפניה. לאורך חמש שנות מחקר, שנערך בקרב חולי סוכרת מסוג 2 עם מחלה קרדיו־וסקולרית קודמת או עם גורמי סיכון למחלה שכזו, הוכח שלמי שנטל את התרופה ולא פלסבו היה סיכוי נמוך ב־22% למות מאירועי לב וכלי דם. החגיגה הייתה כפולה מאחר שבכל תת־קטגוריה שנבדקה במחקר ויקטוזה הצטיינה: מספר מקרי השבץ – קטלני ולא קטלני; אירועי לב – קטלניים ולא קטלניים; את כולם היא הפחיתה. ומאחר שכבר היו לחוקרים יותר מ־9,000 משתתפים במחקר ב־32 מדינות (כולל בישראל), הם בדקו דברים מעבר לדרישות של רשויות הבריאות העולמיות וגילו שהיא מפחיתה ב־22% גם את מחלות הכליות הקשות וב־31% את אירועי ההיפוגליקמיה הקשה – נפילות הסוכר שנגרמות בגלל הטיפול באינסולין, שמובילות לכך שהחולה מגיע למצב של חוסר תפקוד, ולא יכול לגרור את עצמו למקרר ולאכול משהו כדי להעלות את רמת הסוכר, דבר שעלול להסתיים בנזק מוחי או במוות.

פרופ' איתמר רז מהמרכז הרפואי הדסה, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת ומי שהיה החוקר הראשי של המחקר בישראל, מתרשם: "התוצאות הן פריצת דרך", הוא אומר, "התרופה מפחיתה באופן חריג את מקרי התמותה. מאחר שהיא מאיצה את הדופק חששנו שהיא תגרום ליותר אשפוזים בגלל אי־ספיקת לב, וגם זה לא קרה. היא שיפרה את יכולת הכליות להוריד את רמת החלבון בשתן ואת קריסתן וגם גרמה להרזיה של 2 קילו".

תופעת הלוואי הבולטת של ויקטוזה היא הרזיה. כן, כמו שויאגרה שנועדה ללב עזרה לזקפה, כך ויקטוזה שמיועדת לסוכרת עוזרת לגיזרה. ההסבר: ויקטוזה היא בעצם חיקוי כמעט מושלם של החלבון־הורמון GLP-1, שנפלט ממערכת העיכול כשמגיע אליה מזון. אותו חלבון הוא שמסמן ללבלב לייצר אינסולין. בחולי סוכרת מסוג 2 יש רמות נמוכות שלו וככל הנראה גם עמידות לפעילותו, ולכן התאים שמייצרים את האינסולין בלבלב עובדים גרוע. ויקטוזה זהה ב־97% לחלבון המקורי, עם שכלול "קטן": בעוד ש־GLP-1 טבעי מתפרק בגוף בתוך 4־2 דקות, ויקטוזה מתפרקת אחרי 26 שעות, ולכן היא כה אפקטיבית (תארו לכם מפגש של השניים בגוף. החלבון המקורי בטח מרגיש די פראייר כשהוא מגלה מהי תוחלת החיים של הסינתטי).

אבל מעבר לעבודה שעושה ההורמון הזה בלבלב, יש לו עוד יתרונות. מתברר שהוא מצליח להשפיע גם על אזורי בקרת השובע במוח (כתוצאה ממנגנון מורכב). זה כנראה מה שמסמן לגוף שאפשר להפסיק לאכול ומונע מאיתנו להאביס את עצמנו. גם המולקולה של ויקטוזה פועלת במוח בצורה דומה וגורמת לתחושת שובע. לכן היא מפחיתה תיאבון ומובילה להרזיה.

התכונה הזאת הובילה לייצורה של סקסנדה (Saxenda), תרופת הרזיה המבוססת על הורמון GLP-1. מחקר של שלוש שנים גילה שהמשתמשים בה הורידו בממוצע 6.1% ממשקלם. הנקודה החשובה: הירידה נגרמת מהר יחסית, וזה בדומה לרוב הדיאטות. אולם להבדיל מ־99% מהדיאטות, שבהן אחרי שנה אתה חוזר למשקלך המקורי ואף יותר (כי דיאטות פוגעות בקצב חילוף החומרים שלנו), כאן ההישג נשמר במשך שלוש שנים. עוד בונוס: היא גם הפחיתה את הסיכון ללקות בסוכרת ב־80%. הסייג: זה קורה רק כל עוד ממשיכים להשתמש בתרופה, וזו מחויבות לכל החיים אז צריך לקחת זאת בחשבון בקבלת ההחלטה.

וחזרה לויקטוזה. הייתה בכנס ADA – הכנס השנתי של איגוד הסוכרת האמריקאי – רופאה שתוצאות המחקר קצת "הרגיזו" אותה: ד"ר עופרי מוסנזון, מנהלת היחידה למחקר קליני בסוכרת בהדסה. "המועצה הלאומית לסוכרת הוציאה הנחיות לגבי הטיפול המיטבי במחלה, ויש עדיין פער עצום בין הדרך שבה אנחנו חושבים שצריך לטפל ואיך שרופאים מטפלים בפועל", היא אומרת. "זה הכי בוטה בנוגע לויקטוזה ושאר החברות במשפחה שלה. יש פה תרופה שמועילה בכל מדד אפשרי: מורידה סוכר, לא מעלה את הסיכון להיפוגליקמיה, מורידה משקל, עכשיו גילינו שגם עוזרת ללב – ורופאים לא נותנים אותה מספיק. והיא עוד בסל, אז לחולים זה אפילו לא נטל כלכלי כה משמעותי כמו תרופות אחרות. זו שערורייה!"

למה זה קורה? לדבריה, "רופאים כנראה נרתעים מלהמליץ על תרופה שניתנת בזריקה ומעדיפים לתת כדורים".

החולים צריכים לקחת בחשבון שתי עובדות: אם הסוכרת תחמיר והם יזדקקו לאינסולין, גם הוא יינתן בזריקות. שנית, עבדכם הנאמן בדק את הטענה שמדובר בזריקה שלא מרגישים כמעט. ואכן, מדובר במחט כה דקה שאינה כואבת כלל, ולרוב לא מרגישים שהיא בכלל חדרה לגוף. למעשה, זה כואב הרבה פחות מהדקירה באצבע שמתבצעת לצורך מדידת רמת הסוכר.

והיו עוד בשורות בנוגע לתרופות, חלקן חדשות וחלקן עתיקות. פרופ' חוליו וינשטיין, מנהל היחידה לסוכרת בבית החולים וולפסון, מספר על גילויים חדשים בנוגע לתרופה הוותיקה והטובה מטפורמין (גלוקופאז'): "היא מורידה סוכר, שומנים בדם ומשקל ועוזרת ללב. פעם חשבו שהיא מזיקה לחולים עם בעיות כליות. בכנס התבשרנו שזה מידע המבוסס על גרסה ישנה שלה. כיום מותר לתת אותה לאנשים עם בעיית כליות לא חמורה (מחלת כליות כרונית בדרגה פחותה מ־4), וזה חשוב כי יש הרבה חולים כאלה. לאחרונה התברר גם שהיא גורמת לייצור GLP-1, מה שמסביר את התועלת ללב, שאותה לא הבינו לפני כן. גם התגלה שהיא עוזרת למנוע סוגי סרטן שונים, בעיקר סרטן ריאות. למעשה, איגוד האונקולוגים שוקל להמליץ עליה כטיפול מונע נגד סרטן במשפחות שבהן יש מקרים רבים של סרטן ריאות".

בכנס הוצגו גם נתונים שונים בנוגע לסוגי אינסולין שונים. חברת נובו נורדיסק הציגה מחקר השוואתי בין האינסולין החדש שלהם, טרגלודק (Tregludec), ללנטוס (Glargine) של חברת סאנופי. הממצאים: טרגלודק, שסודה הוא בכך שהיא מתפרקת לאט בגוף והשפעתה נמשכת 42 שעות ולא 24 כמו אינסולינים אחרים, הורידה היפוגליקמיה לילית (שמסוכנת יותר) ב־42% יותר מהמתחרה. גם בסאנופי, אגב, כנראה הבינו את המגבלה וכבר הציגו בכנס אינסולין חדיש יותר, טוג'או (Toujeo), שהוא למעשה צורה מרוכזת יותר של הלנטוס.

לקראת סוף הכנס הגיעה בשורה טובה נוספת: כמו ויקטוזה, גם ג'רדיאנס טובה לא רק ללב, אלא גם מורידה את הסיכוי לסיבוכים בכליות ב־39%.

מדיניות הטיפול

כל אופציות הטיפול החדשות עלולות לבלבל: איך משלבים בין כל התרופות? מה לוקחים קודם? מי הכי טובה? ומה הכי כדאי לי? התשובה היא שלא צריך להחליט. כל אחת מהתרופות עובדת על מנגנון מעט שונה, והשילוב כנראה רק ישפר את מצבכם.

"פילוסופיית הטיפול שהייתה נהוגה עד היום בסוכרת לא הייתה נכונה", טוען פרופ' רז. לדבריו, עד היום ניתנו התרופות בקווי טיפול. סוכרת קלה טופלה בסוג אחד של כדורים, כשהייתה הידרדרות הוסיפו עוד אחד וחוזר חלילה. התוצאה הייתה שבמקום לאזן מיד את החולים נתנו להם לחיות שנים עם מידה מסוימת של סוכרת, ולאורך זמן גרמו להם נזקים. הגישה הזאת צריכה לעבור מהעולם, לטענתו. עכשיו הוא ממליץ לרופאים לתת שילובי תרופות שיורידו את החולים לרמות A1C נמוכות וישמרו אותם שם. "תרופות משולבות של אינסולין ו־GLP-1, כמו ליקסילן (Xylene) של סאנופי וזולטופיי (Xultophy) של נובו נורדיסק, מורידות מיידית את ה־A1C לרמה נמוכה אצל 75% מהחולים לעומת 55% בטיפולים נפרדים. אם הולכים על טיפול בכדורים – נותנים קוקטייל. פעם הטיפול נועד לכישלון. הדרך החדשה תיתן סיכוי להצלחה", הוא אומר.

ד"ר ריאד מחמיד, אנדוקרינולוג ופנימאי במרכז הרפואי רמב"ם, מספר על מחקר שהוצג בכנס בנוגע לעלויות למערכת הבריאות כתוצאה ממעבר לתרופות החדשות והיקרות יותר, ולשילובים שכמובן מוסיפים עלות. "החוקרים האמריקאים בדקו כמה קריטריונים: עלות התרופות, מספר הביקורים אצל רופא, מספר הפניות לחדרי מיון ומספר אשפוזים. התוצאה: שימוש בתרופות יקרות יותר כמו ויקטוזה, או תרופות אחרות ממשפחת GLP-1, הוריד את העלויות האחרות כך שבשקלול ההוצאה על כל חולה הייתה זהה – אך עם התרופות החדשות החולים היו במצב טוב יותר: איזון טוב יותר עם ירידה במשקל ופחות אירועי היפוגליקמיה. המסקנה של החוקרים הייתה ששווה להכניס לסל גם תרופות יקרות אלה כי זה עדיף מבחינת המחיר הכולל של המחלה", הוא מסביר.

את תשומת ליבו של ד"ר וינשטיין משכה הרצאה על נשים וסוכרת בהיריון. מדובר בתופעה שלכאורה עוברת מיד לאחר הלידה, אך לדבריו, "בפועל, לנשים שסובלות מסוכרת בהיריון יש סיכוי של 50% ויותר ללקות בסוכרת בעתיד. לכן הן צריכות להיות אוכלוסיית יעד למעקב מניעתי". בעולם מתוקן בתי החולים היו מזמנים אותן לבדיקות סוכר חצי־שנתיות כדי לגלות אם מצבן הידרדר. מאחר שזה לא קורה, הוא ממליץ להן להיבדק מיוזמתן.

ד"ר וינשטיין מספר כי בכנס גם המליצו לרופאים להיות "ראש גדול" כשחולים מתאשפזים בגלל בעיות שקשורות בסוכרת ולנצל את הזמן לאבחון כולל. "גם אם חולה הגיע בגלל בעיה בעיניים ומתאשפז במחלקת עיניים, בגלל בעיה בלב לטיפול קרדיולוג, או למחלקת נפרולוגיה בגלל הכליות, צריך לבדוק אם הוא מאוזן בכל אספקט אחר. חולים רבים מזניחים את הבדיקות השגרתיות ולא יודעים אם חלה הידרדרות במצבם. על הרופאים לנצל את הזמן שהסוכרתים ממילא בבית החולים, לברר הכל, לוודא שהם יודעים איך להזריק אינסולין, כמה ומתי, ולהעלות נושאים שלא תמיד מדברים עליהם, כמו בריחת שתן ואין־אונות, שניתנים לטיפול. חולי סוכרת מהווים שליש מהמאושפזים במחלקות פנימיות, חצי ממאושפזי הדיאליזה ועוד. הם נמצאים המון בבית חולים, וצריך לנצל זאת כדי לעזור להם", הוא אומר.

הציוד

חייהם של חולי הסוכרת עומדים להשתפר לא רק בזכות התרופות החדשות, אלא גם בגלל חידושים במכשור שמתלווה אליהן. פרופ' רז מספר על פיתוח שמהווה את חצי הדרך ללבלב מלאכותי: משאבת G640, שנמצאת בפיתוח. "המשאבה מנהלת את מתן האינסולין כשרמת הסוכר יורדת. כשמגיעים לערך של 90, היא מפסיקה את הזלפת האינסולין. בניסוי שבוצע על 20 חולים התגלה שהעצירה הזאת מאפשרת לרמת הסוכר שלהם לחזור למצב נורמלי לאחר זמן מה, ואז ההזלפה מתחדשת. עד היום היה סנסור שציפצף כשהרמה ירדה ל־70, והחולה נאלץ לעצור את הזלפת האינסולין באופן ידני. זה דבר שהקשה על חיי החולים שנאלצו לקום כמה פעמים בלילה ולטפל בנושא, שלא לדבר על צלצולי שווא של הסנסור. אחת הבעיות הקשות של הורים לילדים עם סוכרת 1 היא הקימה בלילה. המכשיר הזה ימנע את הצורך בכך, וזה שיפור אדיר ברמת החיים", הוא מסביר. ולמה זה לא נחשב ללבלב מלאכותי לכל דבר? "המכשיר עוד לא יודע לזהות עלייה ברמת הסוכר ולהגביר בהתאם את כמות האינסולין המוזרקת. לדעתי, עד סוף 2017 יהיה מכשיר שיידע לעשות גם את זה", מנבא פרופ' רז.

ד"ר מחמיד מספר על מד הסוכר Libre שקיים כבר זמן רב בגרמניה והגיע עתה לארץ. "זו מדבקה עם מחט שמוחדרת לגוף ונשארת במקום שבועיים. כשרוצים לבדוק רמות סוכר מעבירים על המדבקה גלאי שקורא את הנתונים של שמונה השעות החולפות. המידע נשאר על הגלאי 90 יום וניתן להורידו למחשב. היתרון: הוא מוריד את הצורך בבדיקות עצמיות מרובות, מעייפות וכואבות של הסוכר מהאצבע ועולה רק 118 יורו בחודש, הרבה פחות ממוצרים מקבילים אחרים, ולכן סיכוייו של המוצר להיכנס לסל טובים", הוא אומר. כיום נמצא בפיתוח גלאי סוכר שימדוד את רמתו ללא דקירה, עם קרן אינפרה־אדומה, אך עד שהפיתוח הזה יושלם, ה־Libre הוא פתרון טוב במיוחד. •

oren-ro@yedioth.co.il