זה נשמע כמו סצנת פתיחה של סרט אסונות הוליוודי: משפחה אמריקאית מקונטיקט נוסעת לטיול בן שבועיים בקאריביים, ואחת מבנותיה, פעוטה בת שנתיים, סובלת במהלכו משלשול קשה, כנראה ממזון מקולקל שאכלה. בדיקות מעבדה שגרתיות שנערכו מגלות ממצא מקרי מבעית: הפעוטה נושאת בגופה חיידק מסוכן במיוחד, מסוג אי־קולי, שעמיד לאנטיביוטיקה בת 50 שנה בשם קוליסטין, שניתנת כקו הגנה אחרון בפני חיידקים שעמידים בפני כל סוגי האנטיביוטיקה האחרים.
הפעוטה אמנם החלימה בינתיים מהזיהום, והחיידק האלים נעלם מדמה מעצמו, אבל למרות שהסיפור הזה הסתיים בדרך נס בטוב, הוא מעיד על מגמה מסוכנת: הפעוטה היא האמריקאית הרביעית שעליה דווח לאחרונה כנשאית של חיידק שעמיד לקוליסטין. שבוע קודם לכן דווח על מקרה מטריד עוד יותר: גבר בן 76 טופל לפני שנתיים בבית חולים בניו־ג'רזי, ובבדיקות שנערכו לו השנה התברר שהוא נושא בגופו חיידק בעל עמידות כפולה – הן לקוליסטין והן לקבוצה נוספת של תרופות, המכונות קרבפנמים ונחשבות לתרופות "הקו האחרון" לטיפול בחיידקים רב־עמידים.
המקרים הללו מצטרפים לשורת דיווחים שזורמת בחודשים האחרונים ממקומות שונים בעולם על התפתחות של עמידות לאנטיביוטיקה בקרב חיידקים מסוגים שונים. לא מדובר בעמידות רגילה, שמטרידה את מערכות הבריאות כבר שנים, אלא בעמידות נרחבת ביותר לסוגים רבים של תרופות אנטיביוטיות, שהופכת את החיידקים הללו לעמידים כמעט בפני כל טיפול, מה שמעניק להם את הכינוי "חיידקי על".
באוגוסט האחרון הודיע ארגון הבריאות העולמי כי התרופות המשמשות כיום לטיפול בזיבה, מחלת מין נפוצה העלולה לגרום לעקרות, אינן יעילות בחלק גדול מהמקרים. זמן קצר קודם לכן נודע כי מחוללי מחלה העמידים לאנטיביוטיקה מצויים כעת בכל חלקי העולם.
למשבר החיידקי הזה יש גם משמעויות כלכליות: בתחילת השבוע הודיע הבנק העולמי כי זיהומים הנגרמים כתוצאה מחיידקים שעמידים לאנטיביוטיקה עלולים לגרום נזק לכלכלה העולמית, שדומה בהיקפו למשבר הכלכלי של 2008. על פי התסריט הגרוע, הבנק צופה שמדינות בעלות הכנסה נמוכה עלולות לאבד חמישה אחוזים מהתוצר המקומי הגולמי שלהן כתוצאה מזיהומים כאלה, ו־28 מיליון איש, רובם בארצות מתפתחות, עלולים להידרדר לעוני עד 2050.
שלשום הגיע הנושא גם לאסיפה הכללית של האו"ם. הייתה זו הפעם הרביעית בהיסטוריה שהפורום הזה דן בנושא בריאותי. בשלוש הפעמים הקודמות דנו במגיפת האיידס, במחלות כרוניות ובהתפרצות האבולה, ועכשיו הגיעו החיידקים העמידים. "הדיונים הקודמים בנושא נערכו ברמת שרי בריאות וחקלאות, והדיון באו"ם יעלה אותו לרמת נשיאים וראשי ממשלה", אמר קייג'י פוקודה, הנציג המיוחד של מנכ"ל ארגון הבריאות העולמי לנושא חיידקים עמידים.
"בארצות רבות אנחנו נכנסים, או שלמעשה כבר נכנסנו, לעידן שאחרי האנטיביוטיקה: כבר לא מוצאים טיפולים אנטיביוטיים עבור אנשים שזקוקים להם מאוד", אומר פרופ' אוטו קארס, מומחה למחלות זיהומיות מאוניברסיטת אפסלה שבשבדיה. "למרבה הצער, אנחנו עומדים לראות בשנים הקרובות יותר ויותר מקרים כאלה".
מוות כל שלוש שניות
העמידות לקוליסטין זוהתה לראשונה בבני אדם ובחזירים בסין לפני כשנה. מאז דווחו מקרים כאלה ב־30 מדינות, בהן ישראל. עיקר הדאגה עכשיו הוא ממצב שבו הגן האחראי לעמידות לקוליסטין, המכונה 1־mcr, יעבור לזני חיידקים שכיחים אחרים, שכבר נושא עמידות לשאר סוגי האנטיביוטיקה, מה שיוביל להיווצרות חיידק "חסין אנטיביוטיקה", שיהיה עמיד באופן מוחלט לכל סוגי הטיפולים הקיימים. בחלק ממדינות העולם זה כבר קורה.
העובדות מבהילות: יותר מ־700 אלף אנשים ברחבי העולם מתו בשנה החולפת מחיידקים עמידים לאנטיביוטיקה. דו"ח שפורסם לאחרונה על ידי ממשלת בריטניה מעריך שהמספר הזה יגדל בשלושת העשורים הקרובים לעשרה מיליון מקרים בשנה; כלומר, כל שלוש שניות ימות אדם כתוצאה מזיהום שלא ניתן לטפל בו באנטיביוטיקה.
סימני האזהרה קיימים כבר שנים. עדויות ראשונות להתפתחות של עמידות בחיידקים נגד אנטיביוטיקה זוהו זמן קצר אחרי תחילת השימוש בפניצלין. הבעיה החריפה לאורך השנים, כאשר חברות התרופות הפסיקו להשקיע בפיתוח מוצרים אנטיביוטיים חדשים וסיפקו לחיידקים שפע זמן לפיתוח עמידות נגד התרופות הקיימות.
המאבק בין השניים, החיידקים והתרופות, אינו שקול: חיידקי אי־קולי, לדוגמה, מתחלקים ויוצרים דור חדש של חיידקים מדי 23 דקות, ואילו מאז פיתוח התרופה האנטיביוטית האחרונה חלפו יותר מ־30 שנה.
"מאז ומתמיד היו לחיידקים מנגנוני התמודדות עם האנטיביוטיקה", אומרת פרופ' מרים וינברגר, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות בבית החולים אסף הרופא ויו"ר האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות. "המנגנונים הללו התפתחו ככל שהאדם יצר אנטיביוטיקות יותר משוכללות, כי זו הייתה מבחינתם מלחמת הישרדות. הבעיה החריפה מאוד והגיעה למצב של משבר עולמי מכיוון שחברות התרופות הפסיקו לפתח תרופות אנטיביוטיות חדשות.
"בשנים האחרונות פיתחו החיידקים עמידות לרוב התכשירים האנטיביוטיים הקיימים. כבר הוצאנו מהנפטלין אנטיביוטיקות ישנות כדי להילחם בהם, אבל גם אלה מאבדות מיעילותן. אחת התרופות היא קוליסטין. לא מדובר באנטיביוטיקה מאוד חזקה, אבל לפחות במעבדה החיידקים היו רגישים אליה. מצאנו כל מיני שיטות להשתמש בה, העלינו את המינונים המומלצים, ואנחנו משתמשים בה רק במצבי 'אין ברירה', כשמדובר בחיידק שעמיד לכל האנטיביוטיקות האחרות. הצרה היא שעכשיו החיידקים התחילו לפתח עמידות גם לאנטיביוטיקת 'סוף הדרך'".
רופאים בבתי חולים נתקלים לאחרונה בחולים רבים שנושאים חיידקים שכבר אין כמעט אפשרויות לטיפול בהם. "לא פעם אנחנו ניצבים מול חולה שכל העמודות בתרבית שנלקחה לו מסומנות באות 'R', מהמילה Resistant (עמיד)", אומרת פרופ' וינברגר. "במצבים כאלה אין הרבה מה לעשות חוץ מלהתפלל. יש מקרים שבהם הגוף מתגבר על הזיהום בעצמו. במקרים אחרים אנחנו צריכים להיות יצירתיים מאוד: עושים קוקטיילים מכל מיני אנטיביוטיקות ומנסים להשיג תרופות בשלבי פיתוח מחו"ל. במצבי ייאוש צריך להחזיק אצבעות שיהיה מספיק זמן, כי לוקח שבוע לייבא אותן".
גם הבריאים נדבקים
חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה נמצאים כיום בכל מקום. אפשר להידבק בהם בקלות בבתי חולים, אבל גם בחוץ יש כיום שלל חיידקים עמידים, שחלקם מסוכנים מאוד. אדם שנדבק עשוי לשאת במעיו את החיידק בלי לדעת מזה ובלי שיקרה לו דבר, אולם כשהחיידק משתתף בזיהום – אפילו זיהום פשוט יחסית בדרכי השתן – אין אפשרות לתת לו טיפול דרך הפה, וחייבים לטפל בו באנטיביוטיקה רחבת טווח לווריד במסגרת אשפוז.
עד היום לא ידוע בדיוק כיצד אנשים צעירים ובריאים, שלא אושפזו מעולם בבית חולים, נדבקים בחיידקים עמידים. ההערכה הרווחת היא שהחיידקים הללו מתפשטים באמצעות ירקות ופירות שהושקו במי ביוב, או באמצעות בעלי חיים המיועדים למאכל שקיבלו אנטיביוטיקה.
מחקרים שנערכו בחו"ל מגלים ששליש מהחולים שנדבקו לא נחשף מעולם לגורם סיכון מובהק להדבקה, כגון אשפוז בבית חולים. גם הפעוטה מקונטיקט שנשאה בגופה אי־קולי עמיד לקוליסטין מעולם לא אושפזה. מחקר שנערך בבית החולים הדסה בירושלים גילה שיעורי עמידות גבוהים לאנטיביוטיקה בקרב תינוקות בני פחות מחודשיים שסבלו מזיהומים בדרכי השתן.
"זיהום בדרכי השתן הוא הקשה והשכיח ביותר של גיל הינקות", אומרת ד"ר דינה אברבוך, מומחית למחלות זיהומיות בילדים בבית החולים הדסה עין כרם. "מצאנו בקרב תינוקות שרק נולדו שיעור מאוד־מאוד משמעותי של חיידקים שגורמים לדלקת כזו ושעמידים לסוגים שונים של אנטיביוטיקה. 75 אחוז מהתינוקות האלה סבלו מדלקת שנגרמה מחיידקים שעמידים למוקסיפן, ו־12 אחוז מהם סבלו מדלקת שנגרמה מחיידקים שעמידים לשלוש קבוצות של אנטיביוטיקה, שזה סימן מאוד מדאיג. לא מדובר בתינוקות שנחשפו לאנטיביוטיקה בעבר, שעברו ניתוחים או שהו זמן ממושך בפגייה, אלא בתינוקות בריאים, שהגיעו למיון מהבית.
"אחד מכל עשרה תינוקות לא יכול היה לקבל טיפול אנטיביוטי דרך הפה, מכיון שהחיידק שלו היה עמיד לכל התרופות שמותר לתת בצורה כזו. אצל חולים מבוגרים, שיש להם מחלות מורכבות, התופעה מוכרת, אבל העובדה שתינוקות שרק נולדו סובלים מזיהומים עמידים מאוד לאנטיביוטיקה, היא מאוד מדאיגה. מחקרים שנערכו בעבר העלו שאמהות שנחשפו לאנטיביוטיקה במהלך ההיריון נמצאות בסיכון גבוה לכך שהתינוק שלהם יפתח זיהום כתוצאה מחיידק עמיד".
הטיפול כחרב פיפיות
התפשטות חיידקי העל מעמידה כל רופא בקונפליקט יומיומי לא פשוט: האם לטפל בחולה הסובל מזיהום משמעותי באמצעות אנטיביוטיקה חזקה, הניתנת לווריד, עוד לפני קבלת התרבית המאפשרת את זיהוי החיידק והרגישויות שלו – או לטפל בו בביתו באמצעות סוג פשוט יותר של אנטיביוטיקה. בשני המקרים הטיפול הוא חרב פיפיות: אנטיביוטיקה חזקה מאוד עשויה להביא במהירות לחיסול הזיהום, אבל גם לגרום לשגשוגם של זני חיידקים עמידים שיפחיתו את יעילות הטיפול בחולים הבאים; ומנגד, אם חיידק עמיד מאוד אינו מטופל בעוצמה הנדרשת, הזיהום עלול לסכן את החולה.
"אחד האיומים הגדולים עכשיו הוא אי־קולי, חיידק מעיים נפוץ שמשתתף במרבית הזיהומים בדרכי השתן והפך עמיד הן לתכשירי אנטיביוטיקה שנותנים דרך הפה והן לתכשירים שנותנים דרך הווריד בבתי חולים", אומרת פרופ' וינברגר. "החיידק הזה מייצר אנזים שמפרק את כל האנטיביוטיקות רחבות הטווח, פרט לתרופות 'סוף הדרך', שנקראות קרבפנמים. החיידק הזה, שהתפשט בישראל ובארצות אחרות, קיים בעיקר בקרב אנשים מבוגרים, אבל מדי פעם רואים ילדים ואפילו יולדות שנושאים אותו. מי שמפתח זיהום כתוצאה מחיידק כזה, חייב לקבל טיפול לווריד במסגרת אשפוז".
עדות לפגיעתם הקשה של החיידקים העמידים אפשר לקבל בבית החולים לגליל מערבי בנהריה, שמטפל כבר שלוש שנים בילדים סורים. צוות בית החולים אסף את המידע המיקרוביולוגי לגבי כל הילדים הסורים שטופלו שם בין מארס 2013 לפברואר 2016,
והנתונים מעלים שאחד החיידקים העמידים נמצא ב־83.8 אחוז מכלל הנבדקים. אצל רבע מהילדים גרמו החיידקים לזיהומים – בעיקר במערכת השתן, בעצמות ובפצעי ניתוח. שיעור הנשאות העצום הזה מעמיד בסכנה חמורה את שכנותיה של סוריה ואת הארצות שקולטות פליטים שברחו ממנה. בגרמניה, למשל, דווח על נשאות של חיידקי על בקרב 60 אחוז מהמהגרים הסורים.
"נשאות של חיידקים רב־עמידים מהווה גורם סיכון מאוד משמעותי לזיהום", אומר ד"ר דני גליקמן, מנהל השירות למחלות זיהומיות בילדים. "אנחנו רואים ילדים עם זיהומים קשים בעצמות, בדם ובמערכת העצבים המרכזית. מכיוון שבהתחלה לא ידוע לנו איזה חיידק בדיוק נושא המטופל, אנחנו לא יודעים בוודאות איזו אנטיביוטיקה לתת, ובכך ניתנת לחיידק הזדמנות לתקוף ולהחמיר את מצבו של הילד, שהוא בדרך כלל ממילא במצב קריטי. במקרה של חיידקים מסוימים, האנטיביוטיקות היחידות שנותרו לנו הן מאוד לא אפקטיביות. אנחנו מאבדים המון אנטיביוטיקות מצוינות, כי החיידקים כל כך עמידים".
במארס השנה דיווח משרד הבריאות בוועדה לביקורת המדינה כי כ־100 אלף איש נדבקים מדי שנה בזיהומים עמידים בבתי החולים, ואלפים מתים כתוצאה מזה. על המצב מחוץ לבתי החולים אין נתונים. אבל יש גם בשורות טובות. הראשונה היא שלמרות שהחיידקים הנושאים עמידות לקוליסטין כבר נדדו לעשרות ארצות, הם עדיין נדירים יחסית. הבשורה הטובה השנייה היא שלראשונה זה עשרות שנים יש עכשיו מספר תרופות אנטיביוטיות בשלבי פיתוח; חלקן מבוססות על שילובים חדשים בין אנטיביוטיקות מוכרות לבין תכשירים שמנטרלים את פעילות האנזים של החיידקים שמפרק את השפעת התרופות.
החשש מפני התפתחות זנים עמידים לכל סוגי האנטיביוטיקה גורם לשיתופי פעולה עסקיים חריגים. 13 ענקיות תרופות – בהן אסטרהזניקה, גלקסוסמיתקליין וסאנופי – הודיעו השבוע על יוזמה משותפת למען הפחתת שיעורי העמידות לאנטיביוטיקה, במסגרתה הן יחלקו מידע לגבי דרכים להפחתת שימוש מיותר באנטיביוטיקה ויפעלו להנגשת תרופות עתידיות.
"נושא חיידקי העל העמידים מהווה איום אסטרטגי כלל־עולמי ממדרגה ראשונה, לכן הוא עובר כעת לטיפול בזירה הפוליטית", אומרת פרופ' וינברגר. "אין ספק שמדובר במלחמה. כדי לנצח בה, דרוש מפנה דרמטי בכמה חזיתות: פיתוח תכשירים אנטיביוטיים חדשים, הגבלת השימוש באנטיביוטיקה בחקלאות והשימוש המיותר בבני אדם ומציאת חיסונים נגד חלק מהחיידקים העמידים מאוד. אם לא נצליח למצוא פתרונות יעילים, נמצא את עצמנו חוזרים לעידן הפרה־אנטיביוטי".
