אותו מבוטח, שתי החלטות שונות
מגדל שללה ממבוטח קצבת סיעוד בטענה שמצבו השתפר • זמן קצר לאחר מכן קבעה אותה רופאה, הפעם מטעם דקלה, כי הוא סיעודי
חשיפת מחדלי הביטוח הסיעודי ב"ידיעות אחרונות" בשבועות האחרונים הביאה לפניות מצד קוראים רבים שנחשפו לשיטות שבהן נוקטות חברות הביטוח במטרה לדחות תביעות של מבוטחים שהפכו לסיעודיים.
אחד המקרים הוא של מטופל שמבוטח בשתי חברות ביטוח. הוא נבדק מטעם שתיהן על ידי אותה רופאה בהפרש של שלושה שבועות בלבד. התוצאה של אותן בדיקות מפתיעה ומקוממת כאחת.
ד', תושב כפר ורדים, עבר אירוע מוחי שבעקבותיו הידרדר למצב סיעודי, וזאת לאחר שגם היה במצב של תרדמת אחרי האירוע, בהשגחת בית החולים. כתוצאה מכך הכירה בו חברת הביטוח מגדל כסיעודי ואף החלה לשלם לו תגמולי ביטוח למשך יותר משנה. אלא שחוות דעת חדשה שקיבלה הביאה את מגדל לבטל את המשך התשלומים.
חוות הדעת באשר לד' נחתמה על ידי ד"ר נעמי מתיב, מומחית בגריאטריה ומחלות פנימיות, שבדקה אותו בביתו ב־15 באפריל 2016. ד"ר נתיב נשלחה לבדיקה על ידי חברת מדיטון, שמבצעת בדיקות רפואיות עבור חברת מגדל. דחיית התביעה, מציינת מגדל, נובעת מכך ש"הרופאה המומחית קבעה כי לאחרונה חל שיפור ניכר במצבו הרפואי של ד', הן מההיבט התפקודי והן מההיבט הקוגניטיבי, באופן בו לא מתקיימת אצלו הגדרת מקרה הביטוח למבוטח תשוש נפש".
מגדל מסבירה כי במצב הדברים הזה, ולאור עמדת הרופאה המומחית והגדרת מקרה הביטוח, הם "אינם סבורים שמתקיימת ההגדרה של תשישות נפש". לפיכך, כתוב במכתב הדחייה ממגדל "הואיל ואין חולק כי מרשך אינו מוגבל בתפקודי ה־ADL, יש לדחות את התביעה".
בעזרת עו"ד תמר גופר־רז תבע ד' גם את חברת הביטוח דקלה מקבוצת הראל, שבה היה מבוטח דרך קופת החולים שלו. שלושה שבועות אחרי ביקורה של ד"ר מתיב בביתו, נקבע לו ביקור נוסף, הפעם מחברת לוטם שירותים רפואיים, שמבצעת את הבדיקות עבור דקלה. באופן מפתיע, הרופאה שנשלחה מטעם לוטם היא לא אחרת מד"ר מתיב.
חוות הדעת של ד"ר מתיב עבור דקלה קבעה כי ד' אמנם אינו עונה על ההגדרה של "תשוש נפש", אך במבחני התפקוד היומיומי הוא נמצא כמי שאינו יכול להתלבש באופן עצמאי, אינו יכול להתרחץ באופן עצמאי ומתקשה בהליכה עקב מספר נפילות שאירעו לו. כתוצאה מכך הכירה דקלה בד' כסיעודי והחליטה לאשר לו את קבלת הגמלה.
בשתי חוות הדעת ציינה ד"ר מתיב את העובדה שחל שיפור במצבו הקוגניטיבי של ד' מאז עבר את האירוע המוחי, אך בשתיהן היא גם מציינת את חוסר שיווי המשקל שלו, ואת הצורך בדרבון ובהשגחה צמודה בחלק מהפעולות היומיומיות שאותן הוא נדרש לבצע.
עם אישור התביעה על ידי דקלה, פנתה עו"ד גופר־רז לאגף הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר, שהפנה את הפנייה לחברת מגדל. במסגרת פנייתה טענה עו"ד גופר־רז, כי "מדובר בהוכחה לקיומם של שיקולים זרים שעמדו בבסיס דחיית התביעה על ידי מגדל".
במכתב שנשלח ממגדל לעורכת הדין של המטופל לפני שלושה שבועות היא ציינה כי "גם אלמלא הפנייה למשרד המפקחת, ואילו היית ממציאה לחברתנו את דוח הבדיקה השנייה, חברתנו הייתה מאשרת את התשלום כפי שנעשה בפועל. בכל הנוגע לקביעה כי חלה החמרה במצב מרשך, אין לנו אלא לסמוך על מקצועיותה ומומחיותה של ד"ר מתיב, ולדעתנו העובדה שבבדיקה השנייה מצאה כי יש החמרה והכירה בה מצביעה דווקא על יושרה, וזאת גם אם חלף זמן קצר בלבד בין שתי הבדיקות". בסופו של דבר אישרה מגדל את התביעה.
לפנייה לכתב/ת 
