על COPD שמעתם?
נגיד שהיינו אומרים לכם שיש מחלה שבכל שנה מתים ממנה בעולם למעלה משלושה מיליון בני אדם, שיש לא פחות מ־329 מיליון חולים ברחבי העולם, וכנראה שעוד מיליונים רבים שעדיין לא אובחנו, שמהווה את גורם התמותה הרביעי בעולם מבין כל המחלות, שקוטלת פי שניים אנשים מסרטן ריאה - שהוא הסרטן שהורג הכי הרבה אנשים. הייתם מניחים שאתם יודעים מהי, נכון?
לא בהכרח. סקר שערכה בישראל חברת התרופות 'אסטרהזניקה' גילה שרק 2% מהציבור יודע ש־COPD (מחלה ריאתית חסימתית של מעשנים - נפחת) היא מחלה שנגרמת כתוצאה מעישון. זאת למרות שבין 300 ל־400 אלף איש סובלים ממנה בארץ. התוצאה היא שרק מאה אלף מתוכם מאובחנים וזוכים לטיפול שיכול לשפר מאוד את איכות חייהם, ואף להאריך אותם. "COPD היא מחלת ריאות בת מניעה ובת טיפול, שנגרמת כתוצאה מחשיפה לגורמים מגרים - ב־85% מהמקרים כתוצאה מעישון - וגורמת לסימפטומים נשימתיים שונים״, מסביר פרופ' צבי פרידלנדר, מנהל מרכז הדסה ל־COPD ונזקי עישון ומזכיר האיגוד הישראלי לרפואת ריאות.
הריאה שלנו, הוא מספר, בנויה מצינורות שהולכים והופכים צרים יותר, הסימפונות, שבסופן נמצאות נאדיות האוויר, מעין שקיות אוויר מיקרוסקופיות שבתוכן מתבצע תהליך חילוף הגזים. למה זה הכי דומה? לאשכול ענבים. אצל אדם בריא, אם היינו פורסים את הנאדיות על הקרקע, היינו מקבלים גודל של מגרש טניס. אצל חולי ה־COPD נגרם נזק לאותן נאדיות, שטח חילוף הגזים יורד ומתחילות בעיות נשימה.
״הדרך לגלות מי סובל מהמחלה ובאיזו רמה, נעשית באמצעות שלושה כלים מרכזיים״, אומר פרופ' פרידלנדר, ״הראשון, והחשוב ביותר, הוא בדיקת ספירומטרייה. הנבדק פולט אוויר בכל כוחו לתוך מכשיר, והמכשיר מגלה באיזה נפח ובאיזו עוצמה האוויר יצא. אם אתה נמצא באחד הערכים בפחות מ־80% מהצפוי לבני גילך ומינך - זה סימן לבעיה, למרות שהסימפטומים מופיעים לרוב כשהתפקוד נמוך מ־70%.
"המדד שבאמצעותו מעריכים את חומרת המחלה הוא התסמינים. מי שהולך במישור 100 מטר וסובל מקוצר נשימה - חולה. אבל גם שיעול, שינה גרועה, מגבלות אחרות בפעילות ועוד תופעות יכולות להעיד על חומרת המחלה. המדד השלישי הוא מספר ה'התלקחויות'. אם הגעת פעם בשנה לאשפוז בגלל בעיות נשימה, או שהיו לך שתי אפיזודות בשנה של הפרעות נשימה קשות ללא אשפוז, אתה סובל ממחלה ברמה משמעותית״.
מעבר לבעיות שגורמת המחלה עצמה, היא גם קשורה למחלות נלוות. חולי COPD נמצאים בסיכון גבוה פי 3־2.5 ללקות בסרטן ריאה לעומת מעשן שאינו סובל מהמחלה. הם גם סובלים יותר מסוכרת, מדיכאון, ועוד.
העובדה שכל כך מעט חולים מאובחנים נובעת ממצבור סיבות. ראשית, מיעוט רופאי הריאה בישראל. ״בארץ יש 120־110 רופאי ריאה״, אומר ד״ר אמיר בר-שי, המנהל הנכנס של מכון הריאות בבית החולים ברזילי באשקלון. ״אם היינו רוצים לעמוד בסטנדרטים של ספרד, לדוגמה, היינו צריכים 400. כדי להגיע לרמה של ארה״ב - הרבה יותר״.
בעיה נוספת היא אלמוניות המחלה. חולים אומרים לעצמם: ״אני סובל מקוצר נשימה כי אני לא בכושר״, או ״אני משתעל כי אני מעשן״ - ולא מבינים שמדובר במחלה של ממש שניתן לטפל בה. לכן, הם כלל לא פונים לרופא.
ואם הם כן פונים, יש עוד סוגיה: את בדיקות הספירומטרייה מבצעים היום רק רופאי ריאות שכאמור, עקב מספרם הקטן, לא קל להשיג אצלם תורים. התוצאה: פעמים רבות רופאי משפחה נותנים דיאגנוזה בלי ספירומטר, והיא שגויה.
"החולים לא מתלוננים מספיק, והרופאים לא שואלים תמיד את השאלות הנכונות", מסכם פרופ' גבריאל איזביצקי, מנהל מכון הריאות בבית החולים שערי צדק בירושלים. "הרופא שואל את החולה 'איך הנשימה?' ואם הוא אומר 'בסדר' - הרופא עוזב את זה. אבל אם מבררים לעומק אם המטופל עושה ספורט, עולה מדרגות ועוד שאלות לגבי חיי היומיום שלו, מגלים לרוב שיש מגבלות נשימתיות רבות".
גם כשהאבחון נכון, רופא המשפחה יתקשה פעמים רבות לבחור את הטיפול המתאים. ״יש 31 סוגי משאפים״, מסביר פרופ' פרידלנדר, "לכל אחד מהם מאפיינים שונים שמתאימים לאנשים שונים. יש משאפי SABA (בטה אגוניסט קצר־טווח), כמו ונטולין, שגורמים להרחבה מהירה אך קצרת מועד של דרכי הנשימה; משאפי LABA, שעושים אותה פעולה אבל לאורך זמן; משאפי LAMA, שמגיעים לאותה תוצאה אבל דרך מנגנון אחר; משאפי סטרואידים אנטי־דלקתיים; ומשאפים שמשלבים שניים מהחומרים. יש משאפים שפועלים 24 שעות, יש כאלה ש־12, יש מהירים יותר, יש כאלה שעוזרים יותר לקוצר הנשימה. ולכל חולה צריך למצוא את השילוב שייתן אצלו את התוצאות הטובות ביותר ויתאים לאורח חייו – משימה מורכבת שמצריכה מומחה".
אבחון על ידי הרופא הלא־נכון, בעיקר בהיעדר בדיקת ספירומטרייה, עלול להוביל לטיפול לא מדויק, שנובע גם מהקושי לנווט בסבך המשאפים, אבל גם מבעיה ביורוקרטית: המשאף שמשלב LABA וסטרואידים הוא טיפול נפוץ באסתמה, שזו מחלה מאוד פופולרית, ולכן רופאי משפחה יכולים לרשום אותו. שילוב של LAMA ו־LABA, שמומלץ לרוב חולי ה־COPD שתפקודי הריאות שלהם מאוד מדורדרים (אם כי יש שטוענים, למשל פרופ' איזביצקי, שעדיף לתת אותם גם לחולים יותר קלים כדי למנוע מהם הידרדרות), מותר רק לרופאי הריאות לתת. לכן, חולים רבים מקבלים שילוב עם סטרואידים שלא עוזרים להם במקום את שילוב ה־LABA-LAMA המועיל.
אסטרהזניקה הציגה בכנס תוצאות לגבי המשאף שלה, 'דואקליר', שילוב של LAMA ו־LABA, שמראות מה החולים מפסידים כתוצאה מהבעיה הנ"ל. דואקליר, שניתנת פעמיים ביום, בבוקר ובלילה, הוכיחה שהיא יעילה יותר מטיפול נפרד בכל אחד ממרכיביה בשיפור תפקודי הריאות ובמניעת התקפים, וזאת לאורך כל חלקי היממה: בשעות הבוקר, במהלך היום ובשעות הלילה - שבכל אחד מהם יש תסמינים אופייניים שונים. נכון לעכשיו, תרופה אחרת מאותה משפחה שנבדקה לפי קריטריון זה כשלה בהשגת עדיפות בתסמינים לפנות בוקר, ואילו תרופות אחרות עדיין לא נבדקו באופן זה. מחקר אחר הראה שדואקליר מפחיתה את מספרן של ההתלקחויות החמורות בערך פי שניים יותר מכל אחד ממרכיביה, וגם טובה כמו סטרואידים, למרות שהיא אינה מכילה אותם. יש לציין כי התלקחויות המצריכות אשפוז הן הסמן הטוב ביותר לכך שהחולה הולך למות. מי שסובל מהן באופן קבוע, סיכוייו לחיות 5 שנים עומדים על 25%. לכן, הקרב הגדול הוא למנוע מהן להתרחש.
הטיפול הכי חשוב במחלה הוא הפסקת עישון. הוא לא יגרום לשיקום הריאות ולהחלמה, אבל יעצור את ההידרדרות. ההמלצה השנייה היא לעשות כושר. מחקר שנערך לאורך 24 חודשים העלה שחולים שלא מתאמנים נמצאים בסיכון גדול פי שלושה למות. הם גם סובלים הרבה יותר מדיכאון. הטיפול השלישי הוא התרופות. ויש גם טיפול חדשני שאינו נמצא עדיין בסל והוא השתלת סליל בריאה. הסליל, שמוחדר דרך הפה, מכווץ את שטח הריאה החולה והלא תפקודי ונותן יותר מקום לחלק הבריא והתפקודי להתכווץ ולהתרחב, מה שמקל על הנשימה אצל החולים.
בכנס איגוד רופאי הריאה האירופי למדנו גם כי זו הייתה שנה של בשורות מעולות לחולים בכמה ממחלות הריאה האכזריות ביותר. פרופ' פרידלנדר מספר כי חולי יתר לחץ דם ריאתי, שבמצבים הקשים ניתן היה לטפל בהם רק באמצעות זריקות, זכו לתרופה Selexipag (של חברת 'אקטליון') שניתנת בכדור והביאה לשיפור גדול ברמת החיים שלהם. חולי פיברוזיס ריאתי – IPF, מחלה שבה הריאות מצטלקות מסיבה לא ברורה, זכו לשתי תרופות חדשות שמעכבות את המחלה: נינטדניב (Ofev בשמה בישראל) של חברת 'בורינגר אינגלהיים' ופרפנידון (Esbriet) של חברת 'רוש'. שתיהן הוכללו בשנה החולפת בסל הבריאות. •
מתי כדאי לבדוק אם יש לכם COPD?
אם אתם בני 40 פלוס, מעשנים או עישנתם בעבר ואתם ומזהים את עצמכם באחת או יותר מההתנהגויות הבאות:
1. סובלים מקוצר נשימה במנוחה או במאמץ קל כמו הליכה במישור?
2. סובלים מהתקפי שיעול, לרוב עם ליחה, אבל אתם לא מצוננים ואין לכם נזלת?
3. אתם בוחרים לעלות במעלית למרות שאתם גרים בקומה ראשונה?
4. אתם תמיד נוסעים לסופר במכונית למרות שלמצוא חניה לוקח יותר זמן מללכת?
נקודה למחשבה: פרופ' צבי פרידלנדר מסביר שיותר קשה לאתר את המחלה אצל אנשים שמתאמנים קבוע ונמצאים בכושר טוב כי התסמינים פחות קשים אצלם!
והכי חשוב: רק רופא ריאות יכול לתת אבחנה מבוססת, לאחר בדיקת ספירומטרייה, ולא רופא משפחה
אסור לזלזל באסתמה
כשאומרים אסתמה, האסוציאציה הראשונה היא ונטולין. במשך שנים זה היה הכלי שהציל את החולים מחנק. אבל אוויר רב זרם מאז בריאותינו, ורופאים בכנס טוענים שהטיפול צריך להיות שונה: שימוש קבוע במשאפים של סטרואידים במשולב עם מינון נמוך של משאפי LABA (אותו מנגנון כמו הוונטולין, אבל פועל לאורך זמן). השילוב הזה, כך הם מבטיחים, יפחית משמעותית את מספר הפעמים שהחולים מגיעים לקוצר נשימה במהלך היום. מחקר הוכיח שהשילוב הזה גם יעיל הרבה יותר במניעת התקפים מאשר העלאת כמות הסטרואידים.
אחד המסרים החשובים בכנס היה שאסור לזלזל באסתמה. לדברי ד"ר מרק לוי, ממייסדי איגוד רפואת הנשימה באנגליה, מחקר שנערך בארצו גילה ש־16% מאלה שנפטרו מהמחלה לא סבלו כלל מתסמינים מקדימים בשבועות שלפני ההתקף שגרם למותם, ו־16% נוספים סבלו מתסמינים קלילים. זה אומר שהמחלה יכולה להרוג בפתאומיות גם חולים "קלים". הוא הציג ניתוח של שבעה מחקרים שממנו עולה כי ניתן היה למנוע 80% ממקרי המוות מאסתמה בארצו. טיפול לא לפי ההנחיות (חלק מהמחקרים הראו שקצת יותר תרופות היו מצילות את חייהם של מחצית מאלה שמתו), אי־זיהוי שהחולים בסכנה, הדרכה לא ראויה של החולים לגבי השימוש במשאפים, וחולים שכלל לא ביקשו עזרה – אלה סיבות המוות העיקריות.
ויש גם חולים קשים שאצלם הטיפול המקובל לא עובד. עבור אלה יש בשורות של ממש: טיפולים ביולוגיים אשר מטפלים בגורמי המחלה ולא רק בסימפטומים. הטיפולים מנטרלים מנגנון שקשור באאוזינופילים, תאי דם לבנים היוצרים תהליך דלקתי בריאות של חולים עם אסתמה חריפה וסוערת.
בשנה האחרונה אושרו לשימוש על ידי ה־FDA התרופות Mepolizumab של חברת GSK ו־Reslizumab של טבע, שמפחיתות שליש מההתקפים של החולים הקשים. הטיפולים הוגשו לסל התרופות הקרוב, אך בינתיים זמינים לחולים ישראלים רק דרך מחקרים. בכנס בלונדון הוצגו תוצאות שלב 3 במחקר של טיפול נוסף מקבוצה זו, שנמצא בשלבי פיתוח מתקדמים, Benralizumab של אסטרהזניקה. הממצאים: הפחתה של 51% בהתקפי האסתמה של החולים שהשתתפו במחקר לצד שיפור בתפקודי הריאות שלהם ותסמיני המחלה - שיעול, קוצר נשימה, ועוד.
הכותב היה אורח חברת אסטרהזניקה בכנס איגוד רופאי הריאה האירופי
