לפני כמה שנים סערה הקהילה הרפואית, כאשר שני מנתחים, שיצאו להשתלמות באוניברסיטת פנסילבניה ‑ הבטיחו שיבצעו את השתלת הפנים הראשונה בארץ הקודש. ולא זו בלבד, כיוון שהמנותח הראשון לא יהיה בגיר, אלא ילד, הם יקבעו תקדים בעולם. אבל מאז לא התבצע כאן ניתוח השתלת פנים וכנראה שגם לא יבוצע בעתיד הקרוב.
למרות זאת, בשבוע שעבר, בכנס השנתי ה־42 של האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית ואסתטית, קיבלו יותר ממאה רופאים בכבוד מלכים את פרופ' ז'אן־פול מנינגאוט ושתו את דבריו בצמא. בצדק, יש לומר. ב־11 השנים האחרונות בוצעו ברחבי העולם 38 ניתוחים של השתלות פנים, ומנינגאוט, ראש מחלקת כירורגיה פלסטית ולסת בבית החולים האוניברסיטאי הנרי מונדור שבפריז, נחשב לבעל הניסיון הגדול ביותר בתחום. הוא היחיד שביצע שבע השתלות פנים במו ידיו. "זה נכון שיש לי הכי הרבה ניסיון", הוא מאשר, "אבל הראשון שעשה את זה היה ג'ון וו".
מאיזה בית חולים?
מנינגאוט פורץ בצחוק מתגלגל. "ג'ון וו ביים את הסרט Face/Off. הוא הוקרן בישראל?"
כן. לפני 19 שנה עלה למסכים כאן הסרט, שנקרא בעברית "עימות חזיתי". שני כוכביו – ג'ון טרבולטה וניקולס קייג' – עברו שם ניתוחי השתלת פנים חדשניים. טרבולטה, בתפקיד סוכן אף־בי־איי, לבש את פניו של פושע שלקה בתרדמת ונכנס לכלא בזהותו החדשה כדי לסחוט מידע מאחיו.
"אינני יכול לדבר בשמו של פרופ' ז'אן מישל דוברנאר, שביצע את השתלת הפנים הראשונה בעולם בבית חולים באמיין, בצפון צרפת", אומר מנינגאוט, "אבל אני משער שהוא התחיל לחשוב על השתלת פנים הרבה לפני שראה את הסרט. רופא שעומד
מול מקרה נדיר, ולא מסתפק בטכניקות ובכלים שעומדים לרשותו, מעלה בדמיונו אפשרויות חדשות שלעיתים נראות כמו מדע בדיוני. הבעיה היא שהמצאה רפואית, בניגוד לקולנוע, דורשת הרבה יותר שנות מחקר, שאחריהן מגיעות הרבה יותר שנות ביורוקרטיה, עד שמקבלים את כל האישורים".
להיוולד מחדש
מושתלת הפנים הראשונה בעולם הייתה איזבל דינואר, תושבת העיר ואלנסיין בצרפת, בת 38, גרושה ואם לבת. במאי 2005 פרצה מריבה קשה בינה לבין בתה המתבגרת, שטרקה את הדלת ועזבה לבית סבתה. דינואר הנסערת הסתגרה בחדרה ובלעה כדורי שינה שגרמו לה לאבד את ההכרה.
מי שהבחינה בדינואר מחוסרת ההכרה הייתה טניה, כלבת הלברדור של המשפחה שהחלה לנשוך אותה, כנראה במטרה לנסות ולהעיר אותה, ותלשה את מחצית פניה – סנטר, שפתיים ואף. בבית החולים נקבע שאין שום דרך לשחזר את פניה והרופאים הזעיקו את פרופ' דוברנאר, שכבר היה בעל מוניטין בתחום ההשתלות, והוא קבע כי היא מתאימה לניתוח השתלת הפנים הראשון בעולם.
התורמת הייתה בת גילה של דינואר שהתאבדה בתלייה. אחרי שנקבע מוות מוחי ומשפחתה אישרה את התרומה, גויסו שמונה מנתחים וכ־50 אנשי צוות לניתוח שארך 15 שעות.
"יש לי פנים חדשות, עכשיו אני נראית כמו כולם", אמרה דינואר במסיבת עיתונאים שנערכה ארבעה חודשים לאחר מכן. דיבורה עדיין לא היה ברור, אך היא סיפרה שמיום ליום מצבה משתפר. "אני מסוגלת להסתובב ברחוב ללא בושה, נולדתי מחדש", הצהירה. בהופעה פומבית אחרת, שנה לאחר מכן, היא אפילו הצליחה לחייך. לפני חצי שנה נפטרה.
"הפנים המושתלות החזיקו מעמד במשך 11 שנה", מספר מנינגאוט, "אך למרות שלא טיפלתי באיזבל, אני יודע שבמהלך 11 השנים האלה היא לא נהנתה מהחיים. היא השתמשה בכמות גדולה מאוד של תרופות נגד דחיית השתלים, העור שלה השחיר, היא נאלצה לעבור ניתוחים נוספים כשאחד השתלים נדחה, והטיפול התרופתי המורכב גרם לה לחלות בשני סוגי סרטן. האם אפשר להגדיר את התהליך שעברה סיפור הצלחה?"
שנה אחרי שדינואר קיבלה פנים חדשות נערך ניתוח השתלת הפנים השני בעולם. בניתוח שארך 14 שעות השתילו רופאים סינים לחי חדשה, שפה עליונה ואף מתורם מת בצייד בשם לי גואושינג, שהותקף על ידי דוב.
מאוחר יותר, בספרד, התבצעה השתלת הפנים המלאה הראשונה, בגבר שנראה כמו איש הפיל בשל מחלה גנטית שהתבטאה באינספור גידולים על הפנים. לפני שנה, בארה"ב, נערכה השתלת הפנים המורכבת ביותר אי פעם בפטריק הרדיסון, כבאי בן 41 ממיסיסיפי, שפניו הושחתו ב־2001, כשהציל אנשים מבית בוער. את הניתוח, שנמשך 26 שעות, ביצעו יותר ממאה אנשי צוות רפואי והוא הוגדר על ידי מומחים "הישג היסטורי". במהלך הניתוח חוברו מחדש כלי דם ועצבים, הפנים נחתכו, העצמות עוצבו מחדש ואז "כוסו" שוב בעור.
במשך עשר שנים חיפשו הרופאים תורם מתאים להרדיסון, אב לחמישה, ששניים מהם נולדו לאחר פציעתו הקשה. לצורך כך נדרשו לא רק פנים של גבר זכר, שיתאימו לו מבחינת התווים ומבנה השלד ‑ אלא גם גוון עור זהה וסוג דם זהה, שאין בו נוגדנים שעלולים לגרום להרדיסון לדחות את איברי התורם. הניתוח התאפשר לבסוף הודות להסכמתה של אמו של התורם, דיוויד רודבו בן ה־26, שסבל ממווח מוחי עקב תאונת אופניים. "סוף־סוף אני מרגיש נורמלי", אמר הרדיסון לאחר שהתאושש. "יש דברים קשים יותר ממוות. ילדים נהגו לברוח ממני בצרחות ובבכי כשראו אותי ברחוב. עכשיו כבר לא יפחדו ממני סופסוף".
הזיפים צומחים שוב
"הסיפורים האנושיים מדרבנים את הרופאים לא פחות מהאתגר המקצועי", מודה מנינגאוט. "ד"ר לורנט לנטיירי, שהיה המורה שלי, ביצע למשל השתלת פנים בפסקל, נער בן 18, שבילה את כל שנות חייו בבית. הוא סבל מנוירופיברומטוזיס ‑ מחלה גנטית שעלולה לגרום לעיוותים בפנים וההופעה החיצונית שלו הייתה מפחידה. למרות שפסקל קיבל תעודה של רואה חשבון מוסמך ‑ אף חברה לא הסכימה לקבל אותו לעבודה. למרבה השמחה, שבועיים אחרי הניתוח כבר ראינו שהוא זקוק לגילוח מפני שהעור החדש הצמיח זיפי זקן — זה היה הסימן שהשתל נקלט".
ואכן, למרות שבראשית הדרך אישרה צרפת את הניתוח רק לבני 18 ומעלה האחראים למעשיהם ‑ בעקבות השיפור הדרמטי באיכות החיים הוא הוגדר ניתוח מציל חיים גם עבור ילדים בעלי מחלות גנטיות קשות שנדונו לבדידות.
בכנס, כשהקרין שקופיות של "לפני" ו"אחרי" – מראות קשים מאוד לצפייה, שלא מומלצים לנשים הרות ולבעלי לב חלש – סיפר מנינגאוט שמבחינה מקצועית כבר נצברו בעולם מספיק ידע וניסיון שמאפשרים להפוך את התהליך הזה לסוג של שגרה.
"חשוב לציין שלא רק החזות האסתטית משתנה בעקבות ההשתלה", הוא אומר. "מי שקיבל פנים חדשות יכול גם לראות, לאכול, לדבר, לנשום דרך האף, ועם הזמן השתל רוכש מיומנויות של מימיקה ומסוגל להביע עצב ושמחה".
איך מתבצע הניתוח?
"בעזרת שני צוותים רפואיים — צוות שקוצר מהתורם וצוות שמשתיל לנתרם, שעבר הכנה ממושכת במסגרתה מוחלשת גם המערכת החיסונית בגופו, כדי שלא תדחה את השתל. יש מקרים שבהם נדרשת גם הכנה פסיכולוגית, למשל אם המועמד להשתלה הוא אדם שפניו הושחתו כשניסה להתאבד בירייה. הניתוח נמשך 24 שעות ואפילו יותר. כחודש אחריו, כשהבצקות ושטפי הדם נעלמים, הרופא מציב מראה במרחק חצי מטר מהמושתל, שמגלה לראשונה שיש לו פרצוף אנושי, וההתרגשות עזה. כשההשתלה מצליחה, הלסת מאפשרת לעיסה, השיער צומח, העפעפיים ממצמצים והעיניים דומעות".
איך מוצאים תורם פנים?
"בצרפת, כל אדם הוא בחזקת 'תורם', אלא אם כן פנה לבית המשפט והצהיר על התנגדותו לקצירת איברים מגופו. אבל קרובי המשפחה של הנפטר מבדילים בין איברים פנימיים לחיצוניים. כשקוצרים את הלב של אהובם, הם לא רואים באיזה גוף הוא ממשיך לפעום. כשמשתילים פנים — הם חוששים להיתקל ברחוב באדם שקיבל את פניו של הנפטר. אני מבין ומכבד את התנגדותם".
אז איך מתקדמים?
"למרות שהחוק הצרפתי מתיר לקצור איברים מכל מי שהגיע למצב של מוות מוחי, הצוות הפסיכולוגי של בית החולים פונה למשפחה ומבקש מהם בצורה מפורשת לקצור גם את הפנים. על כל חמישה סירובים מתקבלת תשובה חיובית אחת. כשהמשפחה מבקשת שהמנוח ייקבר כשהוא נראה שלם ‑ אני מציג בפניה צילומים המבטיחים שזה יקרה. אנשי הפרוטזות של בית החולים יוצרים מסכת סיליקון של פני המת, ואחרי שקוצרים את פניו מכסים אותו במסכה והוא נראה שלם. עם זאת, בניגוד להשתלות של איברים פנימיים, משפחת התורם לא רשאית לפגוש את המושתל. זה החוק בצרפת".
והעלות?
"רבע מיליון דולר לכל ניתוח, ובצרפת הניתוח ממומן על ידי הביטוח הלאומי וקרן המחקרים של המדינה. המנותח לא מוציא אפילו יורו אחד מכיסו הפרטי. המדינה גם מכסה את עלות התרופות נגד דחייה שיהיה עליו לצרוך במשך כל חייו".
לפני חמש שנים, אחרי שבע השתלות פנים שביצע במשך ארבע שנים, החליט מנינגאוט לעצור. "אני לא אהיה זה שיקבור את התחום המרתק הזה", הוא אומר, "אבל אחריות כבדה מונחת על כתפיי. בפעם הראשונה שאלתי את עצמי: 'למה לא?' כיום אני שואל 'למה כן?' זו הסיבה שהקפאתי את הניתוחים שלי לצורך מעקב יסודי וממושך, שכמוהו עוד לא נעשה בעולם. רק בעוד חמש שנים, אחרי עשר שנות מעקב, אחליט אם להמשיך".
אתה לא נשמע אופטימי.
"לצערי, אני יותר פסימי מאופטימי, והנתונים מדברים בעד עצמם. שניים משבעת מושתלי הפנים שלי נפטרו. הראשון מת כחודשיים אחרי ההשתלה בגלל זיהומים, שהם האויב הגדול ביותר של המושתלים. כאמור, המערכת החיסונית שלהם מוחלשת לקראת הניתוח כדי למנוע דחייה ובעקבות כך הם חשופים להידבקויות. מושתל נוסף הלך לעולמו בעקבות דיכאון שהוביל להתאבדות. הוא הגיע לשולחן הניתוחים שלי לאחר ניסיון התאבדות שנכשל. בפעם השנייה, כשניסה להתאבד עם הפנים החדשות, הוא הצליח. ברור שזה הציף את השאלה האתית אם בכלל היה טעם להשתיל פנים באדם שקץ בחייו".
ומה עם חמשת המושתלים האחרים?
"הם חיים, אבל לצערי, אלה חיים מאוד לא פשוטים. התרופות נגד דחיית השתל כרוכות בתופעות לוואי חמורות, מהשחרת העור ועד ליתר לחץ דם. גם במקרים שבהם השתל מחזיק מעמד, נוצרת בפנים תופעה של חוסר סימטריה, שמקשה את הדיבור והלעיסה ומצריכה ניתוחים חוזרים".
אתה ממליץ לכירורגים פלסטיים ישראלים להרים את הכפפה?
"בישראל יש רופאים מצוינים, ואשמח להדריך אותם, אבל הכדור בידיהם וזו ההחלטה שלהם".
אתה מתחרט שביצעת השתלות פנים?
"לא. גם הכישלונות חשובים, הם תורמים למדע. אבל כיום הייתי מחפש פתרונות בתחומים של תאי גזע ומדפסות תלת־ממד, שימנעו את הצורך בתרופות נגד דחייה".
רקמה אנושית חיה
ד"ר יורם וולף, יו"ר האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית ואסתטית, מבין לליבו של מנינגאוט. "כמובן שמתסכל מאוד להיווכח ששניים מתוך שבעה מנותחים שלך כבר לא בחיים, אבל אם ניתוחי השתלת פנים ימשיכו להתבצע בעולם ‑ הם יגיעו גם לישראל", הוא קובע. "זו רק שאלה של זמן. אמנם ההתנהגות של איבר מושתל שחשוף לאור השמש ולנזקי העולם החיצון שונה מאוד מזו של איבר שמושתל בתוך הגוף, כמו כליה, אבל אנחנו רק בתחילת הדרך. גם מסע של אלף מייל מתחיל בצעד קטן".
האם יש צורך בהשתלות פנים בישראל?
"ודאי שהצורך קיים. יש תאונות דרכים, טראומות קשות שגורמות להרס הפנים, מחלות ניווניות וגידולים. לדעתי אנחנו נמצאים ברגע היסטורי. לפני מאה שנה, מי חלם שהאדם ילך על הירח? מי חלם על השתלת לב? עובדה. הפרמקולוגיה מתפתחת, אני מאמין שבעתיד נשיג תרופות נגד דחייה שכרוכות בפחות תופעות לוואי, ואם נמשיך להילחם על השתלות פנים נגיע לתוצאות מדהימות".
ד"ר רן טליסמן, מזכיר האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית ואסתטית, מתפעל מגילוי הלב הנדיר של מנינגאוט. "הוא מייצג את הניסיון הרחב ביותר בעולם בתחום השתלות הפנים, ההרצאה שלו גרמה לרופאים הישראלים לשמוט את הלסת, והוא אדם אמיץ שמודה בסיבוכים ובכישלונות".
מה המסקנה העיקרית מההרצאה שלו?
"ההרצאה שלו היא שיעור חשוב מאין כמוהו לדור הצעיר של הרופאים שממהרים להתלהב ורוצים לקפוץ על העגלה. החיפזון לא תמיד מוצדק. כולנו זוכרים מה קרה בשנות ה־50 של המאה שעברה, כשאירופה אישרה את התלידומיד כתרופה למניעת בחילות בהיריון. ה־FDA האמריקאי לא מיהר לאשר אותה, הוא דרש מעקב ארוך טווח, וגם בישראל החליטו לא לאשרה. אבל אמהות ישראליות, שראו את עצמן כמודרניות, הביאו את התרופה מאירופה וילדו תינוקות עם מומים נוראיים בגפיים".
מה האתגרים הקשים ביותר בניתוחי השתלת פנים כיום?
"כששרירי הפנים הופכים לא־סימטריים, הסגר של הפה מתחיל לזוז. וכשגרגיר בגודל מילימטר ייתקע בין השיניים של מושתל פנים, שסגר הפה שלו זז ‑ זה עלול להטריף לו את המוח. אישה מתרגלת בתוך יום להסתובב עם 700 סי־סי שהושתלו בחזה שלה, אבל השיניים הן המקום הרגיש ביותר בגוף, אפילו יותר מקצות האצבעות".
בנוסף לכך, לדברי טליסמן, ישראל הקטנה מציבה קושי נוסף בפני השתלות פנים עתידיות. "מבחינה לוגיסטית ניתן לבצע השתלת פנים במדינה של 65 מיליון איש, כמו צרפת, אבל קשה לשמור על אנונימיות במדינה של שמונה מיליון תושבים, כמו ישראל. מושתל פנים ישראלי, אם יהיה אחד כזה, יעלה תמונה שלו לגוגל, ובתוך שעה תיחשף זהותו של התורם".
מנינגאוט אומר שכיום הוא מעדיף לחשוב על "פתרונות אחרים", שגם הם הוצגו בכנס. ד"ר שי מרצקי הוא מדען שעוסק כבר יותר משני עשורים בגידול והשתלת רקמות לצרכים רפואיים. "בונוס ביוגרופ", החברה שהוא עומד בראשה, אמורה לפרסם בראשית דצמבר את תוצאות הניסוי הקליני שנערך בישראל בחמש השנים האחרונות. לדבריו, "אנחנו היחידים בעולם שיכולים לגדל רקמת עצם אנושית מחוץ לגופו של החולה".
מה אתם עושים?
"כיום, כשאדם מאבד עצם כתוצאה מהזדקנות, דלקת, תאונה או גידול, הטיפול הקונבנציונלי כולל הוצאת עצם ממקום אחר – בדרך כלל מהרגליים, מהאגן או מבסיס הגולגולת. אחרי שהעצם נקצרת חותכים ומכניסים אותה לאזור החסר. הפיתוח שלנו הוא היכולת לגדל עצמות חדשות מחוץ לגוף האדם. אנחנו לוקחים דוגמה קטנה של רקמת שומן, שלרובנו לא חסר ממנה; שואבים במזרק – פעולה שלא מתבצעת בחדר ניתוח; ומגדלים בשיטות של ביולוגיה תאית".
מה יתרונה של הרקמה החדשה?
"אנחנו יכולים לגדל מחוץ לגופו של האדם רקמה בכל כמות רצויה, לפי הצורך — אם חסרים לאדם חמישה מ"מ או חמישה ס"מ. זו רקמה אנושית חיה שמתחברת לגוף ויודעת לגדול עם האדם. אם משתילים לילד חתיכת פלטינה, צריך להחליף אותה אחת לכמה שנים, בהתאם לגדילה. יתרון נוסף הוא שכיוון שהרקמה גודלה מהתאים שנלקחו מהחולה, הגוף לא רואה בה גוף זר ולא חייבים לקבל שום טיפול נגד דחייה".
רקמה עצמית תוכל גם להחליף ניתוח להשתלת פנים?
"זה עוד רחוק. בשלב הנוכחי אנחנו יכולים לגדל עצם, שומן וסחוס, והשילוב של שלושתם יכול לעזור בשיקום רוב האיברים הרלוונטיים בפנים. בנוסף לכך הוא מאפשר לחולה לפתוח דף חדש. אם הוא חולה סוכרת שמזריק אינסולין שלוש פעמים ביום, הוא לא מבריא, אבל כשישתילו לו לבלב חדש שגודל מהתאים שלו, מחוץ לגופו, הוא יהיה אחראי לאיזון משק הסוכר, וחולה הסוכרת יחזור למצב אפס. המערכת שלו תדע לאזן את עצמה".
גם ד"ר וולף אופטימי. "אין ספק שביום מן הימים, עוד נגיע למצב זהה לזה של לטאה שמגדלת את הזנב שלה", הוא אומר. "זה החזון". •
