פרק נוסף במעקב "ממון" אחרי עוולות הביטוח הסיעודי: די מכעיס שחברת ביטוח מסרבת להכיר במבוטח כסיעודי למרות שלפי חוות דעת מקצועיות הוא עומד בקריטריונים. עוד יותר מכעיס כשחברה מסרבת להכיר במבוטחת כסיעודית לאחר ששתי חברות ביטוח לפניה הכירו בה ככזאת בלי כל בעיה. זה מה שקרה לקשישה המבוטחת בהפניקס.
א', בת 84 מצפון הארץ, עבדה כל חייה כאחות בית חולים. באופן די יוצא דופן, היא ביטחה עצמה בשלוש פוליסות ביטוח סיעודי במקביל. בשנתיים האחרונות היא סובלת מאלצהיימר, וב־4 בדצמבר האחרון היא הודיעה לה סוכנות ביטוח דקלה של הראל, המבטחת את חברי קופת חולים כללית, כי אושרה לה גמלה סיעודית לשש שנים מ־8 במאי 2016. שבוע אחר כך קיבלה הודעה גם מהראל עצמה, כי על פי פוליסת סיעוד נוספת, פרטית, כי מגיעה לה גמלה מאותו תאריך לשלוש שנים. רק הפניקס, בה יש ל־א' פוליסה שלישית, מסרבת להכיר בה כסיעודית.
הפניקס שלחה לביתה אחות מוסמכת דרך חברת השירותים הרפואיים מדינון. האחות בדקה את א' במשך 50 דקות וכתבה דו"ח עמום שהכיר בחלק ממגבלותיה, אבל השאיר בידי הפניקס די נקודות אחיזה לדחות את הבקשה. היא כתבה כי א' מתקשה להשתמש בכף, זקוקה שיחתכו עבורה את האוכל, אבל עצמאית בהחזקת כוס; ש־א' סובלת "ממעט חוסר שיווי משקל" ובתה צריכה לתמוך בה; ושהיא "מתניידת עם הליכון אך זקוקה להשגחה בהליכה". למרות זאת, קבעה האחות כי א' זקוקה לעזרה רק בשלוש פעולות – הלבשה, רחצה ושליטה בסוגרים. עוד כתבה ש־א' סובלת "ממצב נפשי ירוד מאוד וחוסר יוזמה ורצון לבצע פעולות". אבל הפניקס דחתה את בקשת הגמלה.
בסוף השבוע שעבר הגישה א' לבית משפט השלום בכפר־סבא תביעה נגד הפניקס. לטענת פרקליטיה, עוה"ד אורנה ינובסקי ותומר לינר, א' נבדקה לפני שנתיים על ידי ד"ר מירון ברק מקופת חולים כללית, שקבע כי היא סובלת מאלצהיימר מתקדם וצריכה עזרה בכל פעולות היומיום. שמונה חודשים אחר כך נבדקה על ידי מומחה לפסיכיאטריה, שקבע כי איננה עצמאית. "לנוכח קביעות המומחית (האחות), נותר רק לתמוה בשאט נפש כיצד דחתה הפניקס את בקשתה של א' לגימלת סיעוד", טענו הפרקליטים. בתה של א' אמרה לנו אתמול: "האחות לא התייחסה לבדיקת הפסיכיאטר ולנושא תשישות הנפש. אמא זקוקה לעזרה 24 שעות ביממה ומידרדרת מיום ליום. צריך לעשות בשבילה הכל, היא אפילו לא מתכסה לבד".
מהפניקס נמסר בתגובה: "אנו מצירים על מצבה הרפואי של המבוטחת, אך אין על שמה בחברתנו פוליסה המיועדת לדמנציה ותשישות נפש. לגבי הביטוח הסיעודי, החברה בחנה את המקרה במקצועיות ורגישות, והמבוטחת רשאית בכל עת לפנות ישירות לחברה, ככל שהסיגה על בדיקתה או אם מצוי בידה מידע אחר. מעבר לכך, החברה תגיב לטענות במסגרת כתב הגנתה".
עו"ד תומר לינר
