ידיעות אחרונות
הכי מטוקבקות
    צילום : ידיעות אחרונות
    ממון • 29.01.2017
    סיעודיים? עתה תדעו עד מתי
    הממונה על הביטוח נגד ניסיונות ההתחמקות של החברות מלשלם • יחויבו להבהיר מראש למבוטחים כמה זמן תשולם קצבת הסיעוד • בנוסף: תיאסר הפסקת התשלום ללא בדיקה מחודשת ומבלי לעדכן את המבוטח
    רועי ברגמן

    במהלך השנה האחרונה חשף "ממון" מספר מקרים שבהם חברות הביטוח החליטו להפסיק את תשלום קצבת הסיעוד למבוטחים שאובחנו כמטופלים סיעודיים, וזאת כקביעה חד־צדדית של חברת הביטוח. בעקבות מקרים אלו ונוספים שעלו בביקורת שערכה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, בימים הקרובים הממונה על הביטוח, דורית סלינגר, צפויה להוציא חידוד להוראות הקיימות באשר לבדיקה חוזרת של זכאות התובע לקבלת התגמולים.

     

     

    באחד המקרים שנחשפו ב"ממון" החליטה חברת הביטוח "כלל" להפסיק את הקצבה לבן 43 שאובחן כסובל מטרשת נפוצה אחרי שבעה חודשים שבהם שילמה אותה. במקרה אחר הפסיקה אותה החברה את התשלום לחולה סרטן אחרי שנה וחצי שבהן שילמה.

     

    הביקורת העלתה כי "ישנן חברות ביטוח שמשמיטות מהודעות התשלום חלק מהפרטים הנדרשים לפי הוראת החוזר של בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור". אותו חוזר, שפורסם במארס 2011, הסדיר את החובות החלות על חברת הביטוח בעת אישור תביעה לתגמולי ביטוח תקופתיים ואת החובות שחלות עליה אם היא מעוניינת לבחון מחדש את הזכאות לקבלת התגמולים.

     

    בין השאר נקבע, כי חברת הביטוח צריכה להבהיר למבוטח מהי התקופה המרבית שבגינה הוא זכאי לתשלומים, מה משך התקופה עד לבדיקה מחודשת של הזכאות ומהם הכללים לבדיקה המחודשת. הרשות מצאה שחברות מציינות שהתביעה מאושרת לתקופה קצרה יותר מהתקופה המרבית הנקובה בפוליסה, אך אינן מציינות מה התקופה עד לבדיקה מחודשת של הזכאות. כמו כן מצאה רשות שוק ההון חברות שהפסיקו את התשלומים למבוטחים בלי לערוך בדיקה מחודשת של הזכאות.

     

    דורית סלינגר
    דורית סלינגר

     

     

    כתוצאה מכך צפויה סלינגר לחדד בפני החברות מספר דגשים: בראש ובראשונה, חברת הביטוח לא תוכל להפסיק את תשלום התגמולים מבלי לבדוק מחדש את המבוטח ולהודיע לו על השינוי בהחלטתה. בנוסף, נקבע שחברת הביטוח נדרשת לגלות למבוטח כבר בהודעת התשלום הראשון על משך הזמן לתשלום התגמול. חברת הביטוח תידרש להודיע למבוטח שהמשך תשלום תגמולי הביטוח, לאחר תום תקופת הזכאות שמפורטת באותה הודעה, מותנה בביצוע בדיקה מחודשת של זכאות ויהיה עליה ליזום את הבדיקה המחודשת לפני תום התקופה המאושרת לתשלום.

     

    כן קובעות ההנחיות החדשות שבדיקה מחודשת של הזכאות תיעשה בהתאם לכללים שייקבעו על ידי חברת הביטוח ובהתחשב במצבו הרפואי של התובע ובגילו. בכך מקווים ברשות שוק ההון שהתופעה שהתגלתה בביקורת שערכו ובכתבות ב"ממון" תמוגר משוק הביטוח הסיעודי.

     

    roee.bergman@yediot.co.il

     


    פרסום ראשון: 29.01.17 , 21:55