ילדי חוץ
כ–7,000 תינוקות בשנה נולדים בישראל כתוצאה מהפריה חוץ–גופית (IVF). אלא שעכשיו, יותר ויותר מחקרים בארץ ובעולם חושפים כי תינוקות מבחנה כאלו נמצאים בסיכון גבוה ללקות בסוגים שונים של סרטן, אוטיזם ומחלות נוספות. ההורים שמתחילים בטיפולים לא תמיד מודעים לסיכונים, ולמרות שבעולם המערבי כבר יש הטוענים שתעשיית ההפריות חצתה את הגבול, כאן רק רופאים בודדים מוכנים להצהיר: נכון, ילדים זה שמחה - אבל לא בכל מקרה. "ייתכן שבמדינת ישראל ידנו קלה מדי על הדק הטיפולים", אומר אחד מהם, פרופ' אייל שיינר מסורוקה, שגילה כי לתינוקות מבחנה סיכון גדול פי שלושה לפתח גידולים. שרית רוזנבלום על הדילמה הטעונה שכמעט לא מדברים עליה: המחיר של המרוץ לפריון
סוף־סוף התקבלו תוצאות המחקר החדש שלהם, הבינו פרופ' אייל שיינר ועמיתיו שיש להם פצצה מתקתקת ביד. כשהם נסמכים על נתונים מפורטים שנאספו מרבע מיליון תינוקות ישראלים, הממצאים שקיבלו היו דרמטיים: לילדים שנולדו כתוצאה מהפריה חוץ־גופית (IVF) היה סיכון גדול פי שלושה לפתח גידולים – כולל גידולים סרטניים – לעומת ילדים שנֶהֱרו באופן טבעי.
במדינה שהפכה למס' 1 בעולם בהפריות כאלו, שבה תעשיית ה־IVF ממומנת ציבורית, מגלגלת מאות מיליונים ונוגעת לעשרות אלפי משפחות – אלו ממצאים שעלולים לחולל סערה.
אבל לפרופ' שיינר, מנהל מחלקת נשים ויולדות ב' בבית החולים סורוקה וסגן דיקן הפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן־גוריון ‑ יש יתרון מובנה: הוא לא רופא פריון, אלא גינקולוג שעוסק במיילדוּת, כלומר פוגש את הנשים כשהן כבר בהיריון. אולי משום כך הוא מרשה לעצמו לומר דברים שבאוזני חלק מחבריו רופאי הפריון, עלולים להישמע כחילול הקודש ממש. "ייתכן שבמדינת ישראל ידנו קלה מדי על הדק הטיפולים", אומר השבוע פרופ' שיינר. "נכון שלא מצאנו הסבר לקשר בין הפריה חוץ־גופית להתפתחות סרטן, ויכולים להיות גורמים שלא הבאנו בחשבון. אבל העבודה שלנו היא לא הראשונה שמראה קשר מובהק בין הפריה חוץ־גופית להתפתחות סרטן בילדים שנולדים כתוצאה ממנה, ויכול להיות שמדובר בהליך שהוא לא כל כך תמים כמו שנוטים לחשוב. ילדים זה ברכה, ובמדינה שלנו אוהבים הרבה ילדים — אבל הממצאים האלה בהחלט מחייבים לעצור לרגע ולתת עליהם את הדעת לפני שממשיכים הלאה".
המחקר של פרופ' שיינר וחבריו מצטרף לקבוצה הולכת וגדלה של מחקרים מכל העולם, אשר משרטטים תמונה מדאיגה: הסיכוי של תינוקות מבחנה ללקות בשורה ארוכה של תחלואים – בהם סרטן, אוטיזם, פגמים גנטיים ועוד – גבוה משמעותית מזה של תינוקות שנולדים מהפריה טבעית.
נאמר מיד: אף אחד מהמומחים שעימם שוחחנו אינו אומר, חלילה, שיש לעצור לחלוטין את טיפולי ה־IVF. הטכנולוגיה הזו יעילה מאוד, ואחראית לכך שמיליוני הורים ברחבי העולם הצליחו נגד כל הסיכויים לחבוק ילד. אבל מה שבישראל מתחילים לומר הוא שבמקרים שבהם אפשר לשקול שיטות טיפול אחרות, כנראה עדיף לעשות זאת; ושאולי כל תעשיית ההפריות בארץ צריכה להאט לרגע, לחשב מסלול מחדש.
ועוד משהו חשוב, שאלפי הזוגות שנכנסים לטיפולים הללו בכל שנה בארץ חייבים לדעת: לעיתים, ל־IVF יש מחיר. והוא עלול להיות כבד.
מיליארד שקל, בייבי
ישראל היא שיאנית עולמית בטיפולי הפריה חוץ־גופית: 4.3 אחוזים מכלל התינוקות בארץ נולדים כתוצאה מ־IVF, לעומת אחוז וחצי עד שניים בלבד במדינות מערביות אחרות, בהן ארה"ב ואנגליה. במספרים מוחלטים, הנתונים מרשימים אף יותר: בשנים האחרונות נולדו בארץ יותר מ־7,000 תינוקות בשנה באמצעות הפריה כזו. בסך הכל, בין השנים 2000 ל־2013 נולדו כ־60 אלף תינוקות מבחנה ישראלים. בהתאמה, מספרן של היחידות להפריה חוץ־גופית, שפזורות מבאר־שבע ועד נהריה, הוא הגבוה בעולם, ביחס לגודל האוכלוסייה: לא פחות מ־27.
מדובר בתעשייה של ממש. סל הבריאות הישראלי מכסה את הטיפולים החשובים הללו בנדיבות רבה: כל אישה שזקוקה להם יכולה לעבור טיפולים כמעט ללא הגבלות, עד ללידת שני ילדים. הגיל המרבי לטיפולים הוא 45, ומגיל 39 מותר לרופאים לבצע טיפולים כאלה כאפשרות טיפולית ראשונה. העלות השנתית של הטיפולים הללו למדינה מגיעה, על פי ההערכות, לכחצי מיליארד עד מיליארד שקל.
אין עוררין על כך, שטכנולוגיית ההפריה החוץ־גופית היא אחת מפריצות הדרך הרפואיות הדרמטיות ביותר בכל הזמנים. אולם המציאות מורכבת יותר.
זה מכבר ידוע כי תהליך ההיריון והלידה באמצעות הפריה כזו כרוך בסיכונים רבים יותר לאם ולעובר. סיבוכים כמו ריבוי עוברים, משקל לידה נמוך, לידות מוקדמות ותמותת העובר והתינוק סביב מועד הלידה — שכיחים יותר במקרים של הפריות. אבל לאחרונה הפכה גם שאלת בריאותם העתידית, לא רק המיידית, של התינוקות הללו לשנויה במחלוקת. מחקרים שהולכים ומצטברים בשנים האחרונות מעידים על כך שילדים שנולדו כתוצאה מ־IVF עלולים לסבול מבעיות בריאות שונות, חלקן קשות מאוד.
כמה מהבעיות הללו, כאמור, מופיעות בסמוך ללידה או במהלכה. בינואר 2014 דיווחו חוקרים מאוסטרליה כי תינוקות IVF נמצאים בסיכון כפול לסבול מבעיות שונות סביב הלידה, בהן מוות ברחם, פגוּת ותמותה בשבועות שלאחר הלידה.
החוקרים, מאוניברסיטת אדלייד, ניתחו מידע רפואי שהקיף 300 אלף לידות באוסטרליה בין 1986 ל־2002. בניתוח הנתונים התגלה כי שמונה אחוזים מתינוקות המבחנה נולדים בטרם עת, לעומת 4.7 אחוזים משאר התינוקות, וכי חצי אחוז מהם מתים, לעומת 0.3 אחוז בלבד מהתינוקות האחרים.
נתוני משרד הבריאות מישראל מגלים, כי מתוך 9,583 הריונות שהושגו בשיטה זו בשנת 2013 (השנה העדכנית ביותר שלגביה קיימים הנתונים), רק 6,165 הגיעו לסיומם המוצלח. נתוני השנים הקודמות מגלים שיעורים דומים.
מחקר שנערך ב־2010 במכון הלאומי לחקר שירותי בריאות גילה כי יותר נשים שעברו IVF הפילו לפני השבוע העשירי להיריון. בקרב נשים שעברו טיפולים כאלה נראו שיעור גבוה של דימומים במהלך ההיריון ועלייה בשיעור תסמונות יתר לחץ דם ובשיעור לידות הפגים, בעיקר בשבועות ההיריון המאוחרים.
"סיכון מובהק"
אבל המחקרים החדשים אינם עוסקים רק בבעיות סביב הלידה, אלא כאמור בודקים את בריאותם של ילדי ה־IVF לאורך השנים. חלק מהמחקרים הללו מצביעים, למשל, על סיכון מוגבר שלהם ללקות בסרטן. מחקר שוודי שפורסם ב־2010 בכתב העת היוקרתי לרפואת ילדים "Pediatrics", טען כי ילדי מבחנה נמצאים בסיכון מוגבר בשליש לפתח סרטן של גיל הילדוּת. שלוש שנים מאוחר יותר קבעו חוקרים מדנמרק שיעור דומה – סיכון גבוה ב־33 אחוז ללקות בסרטן – אבל עם פירוט מאיים: הסיכון לפתח סרטן הדם (לוקמיה) בקרב ילדים כאלה גבוה, כך נטען, ב־65 אחוז מאשר אצל ילדים שנהרו באופן טבעי, והסיכון לפתח סרטן במוח ובמערכת העצבים המרכזית גבוה ב־88 אחוז.
בסקירת המחקרים הגדולה ביותר שפורסמה בנושא בחנו החוקרים ממצאי 25 מחקרים מתריסר מדינות - בהן ארה"ב, אנגליה, דנמרק, צרפת וישראל - שבדקו את סוגיית הסרטן בקרב ילדים שנולדו כתוצאה מטיפולי הפריה, רובם בהפריה חוץ־גופית. "הסקירה שלנו מצביעה על קשר בין טיפולי הפריה לסרטן בצאצאים", כתבה ד"ר מארי הרגרייב ממרכז המחקר של החברה הדנית לסרטן.
שני מחקרים גדולים נוספים שפורסמו לפני כשנה בירחון "Pediatrics" מצביעים אף הם על סיכון דומה. אחד מהם, שנערך בנורווגיה, גילה כי ילדי מבחנה היו בסיכון גבוה ב־67 אחוז לפתח לוקמיה. "היות שסוגי סרטן מסוימים של גיל הילדות מופיעים בגיל מוקדם מאוד", הסבירה החוקרת הראשית, ד"ר מרתה רייגסטאד, "אנו סבורים כי ייתכן שהגורמים הקשורים להתפתחות עוברית מוקדמת או לסביבה התוך־רחמית משחקים תפקיד משמעותי בהתפתחותם".
חשוב להדגיש: הסיבה לקשר בין טיפולי IVF לסרטן בילדים הנולדים כתוצאה מהם עדיין לא נמצאה, ולמרות העלייה היחסית בשכיחות התחלואה בסרטן בקרב ילדים כאלה, הסיכון המוחלט להתפתחות המחלה נותר קטן מאוד. על פי המחקר הנורווגי, למשל, הסיכון האבסולוטי של ילדי המבחנה לחלות בלוקמיה בעשור הראשון לחייהם עולה מחצי אחוז באוכלוסיה הכללית, ל־0.8 אחוז. ועדיין, עלייה בסיכון לסרטן בגיל הילדוּת היא ממצא שאסור להקל בו ראש.
שני המחקרים הישראליים, שפורסמו בדצמבר 2016 ובינואר השנה, מצטרפים למידע המצטבר בנושא המדאיג הזה. המחקר הראשון נערך על ידי חוקרים ממכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות ומאוניברסיטת תל־אביב, בשיתוף רופאים בשמונה יחידות להפריה חוץ־גופית ברחבי הארץ. במחקר נבחנו 220,805 ילדים, שחולקו לשתי קבוצות: 9,042 ילדים שנולדו כתוצאה מטיפולי הפריה מתקדמים, וקבוצת ביקורת בת 211,763 ילדים שנהרו באופן טבעי. המידע על אודות הילדים שהשתתפו במחקר הוצלב עם מידע שהתקבל מהרישום הלאומי לסרטן.
מהשוואת מאפייני האמהות והילדים בשתי הקבוצות עולה, כי בקבוצת ילדי המבחנה היו שיעורים גבוהים יותר של לידות מרובות עוברים, משקל לידה נמוך ומומים מלידה. מניתוח ממצאי התחלואה בסרטן התברר כי ילדי המבחנה היו בסיכון גבוה משמעותית לפתח גידולים של העין (רטינובלסטומה) וגידולים בכליות. לא נמצא הבדל משמעותי בשכיחות הופעת גידולים אחרים בין שתי הקבוצות. בקבוצת ילדי המבחנה, אבחון המחלה התרחש בגיל צעיר יותר, ושכיחות גבוהה יחסית של הופעת המחלה בקבוצה זו נרשמה בשלוש השנים הראשונות לאחר הלידה.
המחקר הישראלי השני, זה שנערך על ידי פרופ' שיינר וקבוצת חוקרים מסורוקה ומאוניברסיטת בן־גוריון, בראשותה של ד"ר תמר וינשטוק, פורסם אף הוא בעיתונות הרפואית מהשורה הראשונה בחו"ל, והוצג לפני שבועיים בכנס המוביל בעולם למיילדות וגינקולוגיה, שהתקיים בארה"ב.
החוקרים עקבו, כאמור, אחר כרבע מיליון תינוקות יחידים שנולדו בסורוקה בין 1991 ל־2014, וחילקו אותם לשלוש קבוצות: אלה שנולדו בעקבות הפריה חוץ־גופית; אלה שנולדו בעקבות השראת ביוץ (טיפול הורמונלי שניתן לעידוד הביוץ); ואלה שנהרו באופן ספונטני. הממצאים: שיעור הופעת הגידולים היה גבוה פי שלושה בקרב אלו שנולדו בעקבות הפריה חוץ־גופית, ופי שניים אצל אלה שנולדו בעקבות השראת ביוץ, לעומת אלה שנולדו מהפריה טבעית. הקשר בין הופעת גידולים מכל הסוגים (כולל סרטניים) בגיל הילדות להפריה חוץ־גופית היה מובהק, גם לאחר נטרול גורמי סיכון אחרים, בהם סוכרת, פגות וגיל האם.
"למרות שהמחקר אינו מוכיח את הקשר הסיבתי בין הטיפולים להתפתחות הסרטן, מצאנו קשר חד־משמעי בין טיפולי פוריות, בעיקר הפריה חוץ־גופית, לסיבוכים אונקולוגיים ארוכי טווח בילדים שנולדו כתוצאה מהטיפולים הללו", אומר פרופ' שיינר. "מצאנו שהפריה חוץ־גופית היא גורם סיכון מובהק לתחלואה ארוכת טווח בסרטן, וילדים שנולדו כתוצאה ממנה חלו בסרטן לפחות פי שניים — לאחר נטרול המשתנים הנוספים — מילדים של נשים שהרו באופן ספונטני. כלומר, הסיכון העודף הוא לא בגלל מאפייני האמהות, אלא בגלל התהליך עצמו".
"בעיות שלא נבדקות"
הממצאים הראשונים שהעידו על בעיה אפשרית בבריאותם של תינוקות שנוצרו בהפריה חוץ־גופית התקבלו כבר לפני יותר מעשור. אז החלו להצטבר דיווחים על שכיחות גבוהה יותר של מומים מולדים בקרב תינוקות IVF, ובראשם מומי לב, מומים במערכת המין ודרכי השתן, מומים פתוחים בעמוד השדרה ומומי שסע בפנים.
אחד המחקרים הראשונים ששפכו אור על הבעיה נערך בבית החולים בילינסון. החוקרים הישראלים בדקו את מצבם הבריאותי של 2,000 תינוקות מבחנה מול כ־80 אלף תינוקות שנהרו באופן טבעי. ממצאי המחקר, שפורסם בשנת 2005, היו מדאיגים: החוקרים גילו כי תינוקות שנוצרו בהפריה חוץ־גופית סובלים פי שניים ממומים מולדים קשים.
בשנים האחרונות אוּמת הממצא הזה בסדרה ארוכה של מחקרים. במקביל דוּוח על עלייה בשכיחות מחלות גנטיות מסוימות בקרב ילדי מבחנה, בהן בעיות בכרומוזומי המין בבנים, ובשכיחותן של מחלות נדירות אחרות. חלק מהמחקרים מצאו אצל ילדי מבחנה שינוי בהתנהגות של גנים מסוימים, שעלולה להתבטא בתסמונות גנטיות קשות.
"אצל ילדים שנולדו בהפריה חוץ־גופית יש עלייה קלה בסיכון לבעיות כרומוזומליות וגם בבעיות שנובעות מחוסר איזון בפעילות הגנים", מאשר פרופ' מוטי שוחט, מנהל המכון הגנטי במכבי שירותי בריאות. "הדברים האלה נקבעים בשלב מוקדם מאוד בהיריון, כבר בשבוע הראשון שלאחר ההפריה, כלומר סביב החזרת העוברים לרחם וכמה ימים לאחר מכן".
אבל פרופ' שוחט מוסיף הסתייגות חשובה: "אחד ההסברים האפשריים לתופעה הזו הוא שלזכרים יש כל מיני בעיות שלא נבדקות, ובאות לידי ביטוי בצאצאים שלהם. צריך לזכור גם שבנשים שסובלות מבעיות פוריות יש מראש יותר ביציות שהן לא תקינות מבחינה גנטית, וייתכן שהעלייה בבעיות הכרומוזומליות היא לא תוצאה של תהליך ההפריה עצמו, אלא של בעיה בביציות".
לדנית (שם בדוי), אם לשניים ממרכז הארץ, המקור המדויק לבעיה לא שינה. אחרי אינספור ניסיונות להרות באופן טבעי, פנו בעלה והיא למומחה פריון, שקבע כי השניים לא יוכלו להרות מבלי להשתמש בהפריה חוץ־גופית. אחרי כמה טיפולים הרתה דנית, ונשאה ברחמה תאומים, בן ובת. "לא היה גבול לשמחה שלנו", היא מספרת. "תמיד חלמנו על משפחה גדולה, וההיריון הזה בא לנו בדיוק בזמן. ספרנו כל דקה עד ללידה".
אבל השמחה הייתה קצרת ימים. אחת מבדיקות המעקב השגרתיות שביצעה דנית גילתה כי אחד העוברים סובל ממום קשה ביותר במערכת העצבים. "הרופאים הציעו לנו מיד לעשות דילול, כלומר להרוג את העובר הפגוע, ולהשאיר את אחותו הבריאה. אמרו לנו שהפעולה כרוכה בסיכון להפלה של שניהם, ושנינו הפסקנו לישון בלילה. איך אפשר להתמודד עם גזר דין כזה? בסופו של דבר הבנו שאין ברירה והסכמנו. למזלנו, הפרוצדורה הקשה הזו הסתיימה בשלום, ונולדה לנו בת בריאה, אבל זיכרון אחיה שנאלצנו להמית לא הרפה מאיתנו עד היום.
"לאורך כל ההיריון, ולמעשה גם אחרי הלידה, איש מהרופאים לא הזכיר שלמום הקשה שממנו סבל העובר שלנו יכול להיות קשר להפריה שעברתי. רק שנים מאוחר יותר, כשרציתי להרות פעם נוספת וחיפשתי מידע על המום הזה באינטרנט, כדי לנסות לצמצם את הסיכון שיופיע שוב, גיליתי פורומים שעוסקים בשאלת הקשר בין המום ל־IVF. שם ראיתי עשרות פניות של נשים שבורות, שעברו טרגדיה כמו שלנו, ונאלצו לסיים היריון של עובר פגוע. זה היה שוק איום, לגלות שהפרוצדורה הרפואית, שבזכותה הריתי והפכתי לאם, קשורה כנראה גם לטראומה הנוראית שעברנו".
"חבל שאיש לא בדק"
הסיכונים לבריאותם של תינוקות IVF, כך טוענים חוקרים, הם לא רק גופניים, אלא גם שכליים ומנטליים.
מחקר אמריקאי שפורסם לפני כשנה, הגדול מסוגו שנערך אי פעם בנושא, טען כי ילדים שנולדו באמצעות שיטות הפריה מתקדמות, ובראשן הפריה חוץ־גופית, נמצאים בסיכון כפול לפתח אוטיזם. למרות שהגורמים להפרעה טרם ידועים, מעריכים כי גורמים סביבתיים, ביולוגיים וגנטיים ממלאים תפקיד בהתפתחותה.
המחקר בדק כמעט שישה מיליון ילדים שנולדו מ־1997 ועד 2007, בהם כמעט 50 אלף ילדי מבחנה ו־32 אלף ילדים עם אוטיזם. החוקרים השוו את שכיחות התסמונת בילדים שנולדו לאחר הפריה חוץ־גופית ובכאלה שנהרו באופן טבעי. אחרי שהובאו בחשבון גורמים אחרים שעלולים לגרום להתפתחות אוטיזם, הסיכון נותר משמעותי רק עבור אמהות צעירות יחסית, בנות פחות מ־35. החוקרים הדגישו כי החזרת עובר אחד בלבד לאחר תהליך ההפריה מפחיתה משמעותית את שכיחות התופעה.
מחקר אמריקאי אחר, שפורסם לפני שנה, מצא שבהשוואה לילדים שנולדו לזוגות ללא בעיות פריון, ילדים שנולדו לאחר הפריה חוץ־גופית היו בסיכון גבוה יותר להיות מופנים לתוכנית לטיפול באיחור התפתחותי.
אחד המחקרים המטרידים ביותר בתחום האוטיזם בקרב ילדי מבחנה בוצע בישראל. המחקר הזה, בראשותה של פרופ' דיצה צחור, מומחית בעלת שם עולמי לאוטיזם, גילה כי שיעור הילדים האוטיסטים שנהרו באמצעות הפריה חוץ־גופית היה גבוה פי שלושה משיעור הילדים שנולדו בדרך זו באוכלוסייה הכללית.
צחור עומדת בראש המרכז לאוטיזם במרכז הרפואי אסף הרופא, שעוסק באבחון ילדים עם חשד לאוטיזם ונותן מענה רפואי למסגרות של ילדים אוטיסטים בשיתוף עם אלו"ט. במהלך עבודתה היומיומית, היא שמה לב כי חלק גדול מהילדים שהגיעו לאבחון נולדו כתוצאה מהפריה חוץ־גופית. "השאלה הראשונה שאנחנו שואלים בהערכה הרפואית של הילדים שמגיעים אלינו היא על ההיריון והלידה", אומרת פרופ' צחור. "כך גילינו, שלהרבה ילדים שראינו יש סיפור של IVF. אמרתי לעצמי: 'ייתכן שזה מקרי, אבל פעם אחת חייבים לבדוק את זה בצורה יותר מעמיקה'.
"זה קרה אחרי שהמרכז נפתח והיו כבר בערך 600 ומשהו ילדים בטיפולנו. באותו זמן גם פורסם כי בארץ שיעור הילדים שנולדו מהפריה חוץ־גופית עומד על כשלושה אחוזים מכלל התינוקות. אצלנו במרכז מצאנו שכיחות של כמעט 11 אחוז. כלומר 11 אחוז מהילדים שהגיעו לאבחון נולדו כתוצאה מהפריה כזו. כשעשינו את ההשוואות הסטטיסטיות, זה מאוד משמעותי".
צחור ופרופ' אסתר בן יצחק מאוניברסיטת אריאל החליטו לבדוק את מאפייני הילדים האוטיסטים שנולדו מהפריה חוץ־גופית, לעומת ילדים אוטיסטים אחרים שאובחנו אצלן. "בתוך קבוצת הילדים על רצף האוטיזם, בדקנו אם יש שוני במאפיינים הדמוגרפיים בין הילדים שנולדו אחרי IVF לילדים אחרים, ולא מצאנו שוני כזה", היא מספרת. "לא היו הבדלים במשקלי הלידה שלהם או בגילי האבות, שעשויים להסביר שכיחות גבוהה יותר של אוטיזם. כדי לנטרל את השפעות הגיל המבוגר, החלטנו להמשיך לבדוק אך ורק ילדים שנולדו לאמהות צעירות מתחת לגיל 29. גם בקרב הקבוצה הזו שיעור ה־IVF היה מאוד גבוה. תשעה אחוזים מהילדים האוטיסטים לאמהות הצעירות ביותר נולדו מהפריה חוץ־גופית, כלומר פי שלושה מאשר באוכלוסייה הרגילה. כשהשווינו באמצעות כלי מדידה מאוד מדויקים את סוג האוטיזם בין ילדי המבחנה לילדים האחרים, לא מצאנו הבדל בחומרת האוטיזם או בתפקוד היומיומי. כלומר, שתי הקבוצות של הילדים האוטיסטים, אלה שנולדו אחרי הפריה חוץ־גופית ואלה שלא, היו מאוד דומות".
המחקרים על הקשר בין הפריה חוץ־גופית לאוטיזם אינם חד־משמעיים. יש דעות לכאן ולכאן לגבי הקשר בין טיפולי הפריה לתסמונת.
"יש הרבה מחקרים שלא מצאו קשר כזה, אבל אנחנו כמעט היחידים שבדקנו את שכיחות הטיפולים האלה באוכלוסייה שכבר מאובחנת עם אוטיזם. המחקרים שנעשו בחו"ל יכולים להיות מוטים, כי אוטיזם מאובחן בגילים שונים. יכול להיות שחלק מהילדים שנכללו במחקרים האלה עוד לא אובחנו בכלל: אם ילד השתתף במחקר בגיל שלוש, ואובחן כאוטיסט רק בגיל עשר, החוקרים פיספסו אותו. בחלק מהמחקרים גם השתמשו בכל מיני הגדרות ישנות, שהגדירו אוטיזם אחרת, כמו לפני 20 ו־30 שנה. כשמסתכלים על אוכלוסייה שמאובחנת עם אוטיזם על פי ההגדרות החדשות, רואים באופן ברור את השכיחות הגבוהה של טיפולי הפריה. אבל חוץ מהמחקר שלנו, איש לא בדק דבר כזה, וחבל".
לאור הממצאים החריגים שגילתה, ביקשה פרופ' צחור להמשיך את המחקר שלה בתחום, אבל נתקלה במחסום לא צפוי. "רצינו לחפש את המקור של זה, למה אוטיזם מופיע בשכיחות גבוהה בילדי IVF. לבדוק, למשל, אם תהליך ההפריה קשור לתופעות שבהן הסביבה משפיעה על תפקוד הגנים; ואולי החומרים בכלי שבו מתבצעת ההפריה אחראיים לכך? היו לנו השערות מאוד יפות. הגשנו את זה לקרנות בארץ ובעולם, יחד עם חוקרים מתחום הגנטיקה מקנדה, אבל לא הצלחנו לקבל את המימון שנחוץ לנו. מחקר כזה הוא מאוד יקר, ולא הצלחנו לשכנע אותן שזה מספיק מעניין. זה היה מאוד מאכזב".
שאלת הקשר של טיפולי ההפריה למצבם של הילדים על רצף האוטיזם ממשיכה להטריד את פרופ' צחור גם היום. לאחרונה ביקשה לשוב ולבחון את הנושא בקבוצת המטופלים במרכז, שגדלה בינתיים ליותר מ־1,500 ילדים. "בדקנו וראינו ש־12 אחוז מהילדים שמאובחנים אצלנו נולדו מ־IVF. זה פשוט לא ייאמן. אין לנו משהו חד־משמעי להוסיף על מה שמצאנו במחקר הראשון, אבל אין ספק שזה מרגיש חשוד ודורש המשך מחקר בתחום".
"ניסוי אבולוציוני"
ילדת המבחנה הראשונה, לואיז בראון, נולדה באנגליה ב־1978, ושינתה כליל את עולם הפריון האנושי. עם לידתה נאלצה בראון התינוקת לעבור סדרת בדיקות מקיפה ביותר, כדי לוודא שהיא בריאה. במשך שנים המשיכו הרופאים לעקוב בקפידה אחר בריאותה של תינוקת הפלא, שכבר הפכה מאז בעצמה לאם לשני בנים שנוצרו בדרך הטבע.
הטיפולים התקדמו והשתכללו מאז, אבל הבסיס הטכנולוגי נותר זהה: הרופאים נוטלים זרע מהאב המיועד וביצית מהאם, מפרים אותה במעבדה, ולאחר כמה ימים מחזירים את העוברים שנוצרו לרחמה של האם. נשים העוברות את התהליך מקבלות תרופות שנועדו לדכא את המחזור הטבעי שלהן, ואז נוטלות הורמונים על מנת לייצר מספר גדול של ביציות שישמשו להפריה.
במקור נועדה הטכנולוגיה הזו להשיג היריון בנשים שהחצוצרות שלהן חסומות, אולם כיום היא משמשת גם לטיפול בעקרות גברית ובבעיות פריון שמקורן אינו ידוע. נהוג להחזיר לרחם רק עובר אחד או שניים, ולהקפיא את השאר לשימוש עתידי לתקופה של שנים רבות. שיטה שהתפתחה בשנות ה־80 המאוחרות, ומכונה מיקרומניפולציה, מאפשרת הזרקת זירעון בודד אל תוך ביצית נבחרת, על מנת לשפר את סיכויי ההפריה במקרה של בעיות באיכות הזרע.
למרות המחקר האינטנסיבי בתחום, עדיין לא ידוע מהו הסיכון הבריאותי האמיתי הנשקף לילדי מבחנה ואילו גורמים בדיוק אחראים לסיכונים שנצפו בקרב חלקם. ישנם חוקרים המותחים ביקורת על חלק מהמחקרים שהצגנו כאן ועל ממצאיהם. למרות שמדובר בנושא קריטי לבריאות הציבור — בעולם כבר חיים שישה מיליון בני אדם שנולדו מ־IVF וכל שנה נולדים מאות אלפים נוספים כתוצאה מההליך — הממסד הרפואי בארץ ובעולם מיישר קו בניסיון למזער את חשיבות הנתונים החדשים האלה ולהרגיע. כך גם משרד הבריאות בארץ (ראו תגובה במסגרת). כמעט כל מחקר שממצאיו קשים ומטרידים זוכה מיד למילות הסבר והרגעה, לעיתים אפילו מפי החוקרים עצמם.
"יש לחץ ציבורי אדיר להזין את התעשייה הזו, האינטרסים הכלכליים שכרוכים בה הם אדירים, וזה הולך עם הלחץ החברתי המיתולוגי שלנו, שצריך יותר ויותר ילדים", מסביר פרופ' אליק אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר מדיניות בריאות, לשעבר המנהל הרפואי של קופת חולים מכבי ומנכ"ל אסותא. "כששני אינטרסים כבדים שכאלה חוברים יחד — אנחנו מגיעים ל־40 אלף מחזורי טיפול בשנה. במונחים עולמיים זה פשוט מטורף, וכשזה חובר לתוצאות רפואיות שליליות, זה כבר לא אתי".
אולם חומרת המידע שנאסף עד כה, הגם שהוא חלקי וחסר, כבר מספיקה על מנת לגרום למומחים בעלי שם עולמי לצאת בדרישה לנקוט משנה זהירות במתן הטיפולים האלה, עד שיובהר מעל לכל ספק מה מידת הסיכון הטמונה בהם.
ד"ר פסקל ז'גנה, ביולוג אבולוציוני מאוניברסיטת סן־דייגו בקליפורניה, הזהיר לפני שנה בכנס החברה האמריקאית להתקדמות במדע, שנערך בוושינגטון, כי הפריה מלאכותית היא "ניסוי אבולוציוני", שעלול להסתיים באסון בריאותי.
דבריו של ד"ר ז'גנה התקבלו בספקנות על ידי המומחים שהשתתפו בכנס, ונטען כי הם גורמים דאגה מיותרת ללא כל ביסוס מדעי. אולם הוא לא הראשון שקורא לבחון מחדש את הנושא באופן יסודי. שנתיים קודם לכן טענה קבוצת חוקרים בינלאומית, כי נעשה שימוש גורף מדי בהפריה חוץ־גופית, גם במקרים שהשיטה אינה מיועדת להם ובמקרים שבהם ניתן להמתין ולנסות להשיג את ההיריון המיוחל באופן טבעי. השימוש הגורף בשיטה מזיק הן לאם והן לצאצאים שנולדים כתוצאה ממנה, אמרו החוקרים, ותבעו ליידע זוגות על הסיכונים הפוטנציאליים לפני תחילת ההליך, בעיקר אם יש להם סיכוי סביר להרות באופן טבעי.
באוסטרליה, שם המימון הציבורי לטיפולים כאלה גדול, נשמעות זה תקופה ארוכה קריאות להידוק הרגולציה על תעשיית ה־IVF, בטענה שזוגות הנכנסים לתהליך אינם מקבלים מידע מספיק על אודות הסיכונים הרפואיים הטמונים בו. פרופ' מייקל דיוויס, שעמד בראש מחקר על המומים ועל הסיבוכים שמהם סובלים ילדי ה־IVF סביב הלידה, הזהיר כי יש "צורך דחוף" לעקוב אחר ההשפעות הבריאותיות ארוכות הטווח על ילדים כאלה. "יש ליידע את הציבור על הסיכונים הקשורים לטיפולים הללו ולמקור הסיכונים האלה, על מנת שאנשים יוכלו לקבל החלטות מושכלות", אמר דיוויס.
גם איגוד הגינקולוגים האמריקאי קבע לפני שנה, כי לפני תחילת הליך IVF חייבים הרופאים המטפלים לבצע הערכה רפואית יסודית ומקיפה ולשוחח עם הנשים המטופלות על הסיכונים השונים הכרוכים בטיפול. "זוגות המצויים בסיכון להעביר מחלות גנטיות לצאצאיהם חייבים לקבל ייעוץ מתאים", נאמר בהצהרת האיגוד.
אבל על אף כל סימני השאלה החדשים שצצים בנושא, דווקא בישראל, מעצמת ההפריות העולמית, עדיין אין שום התייחסות רצינית לשאלת בריאותם של התינוקות העתידים להיוולד כתוצאה מהפריה חוץ־גופית. בטופס ההסכמה מדעת של ההסתדרות הרפואית, שעליו מתבקשים המטופלים לחתום לפני תחילת הטיפולים, מוזכרים הסיכונים לבריאותם העתידית של הילדים בקצרה ובלי פירוט. "קיים תהליך מתמשך וקבוע של איסוף נתונים לגבי הסיכונים ותופעות הלוואי במהלך ובעקבות טיפולי פריון", נכתב במסמך. "ייתכן שהקשר, אם קיים, נובע גם מבעיית אי־הפריון הראשונית". מי שלא יתעמק בנושא ביוזמתו יתקשה להבין במה מדובר.
שום פורום מקצועי בארץ לא דן עדיין באופן מסודר בשאלת בריאותם של הילדים הללו, או הִקצה מענק מחקר מיוחד כדי לבחון אותה לעומק. איש לא קבע אם יש לבצע מעקב מיוחד אחר הריונות שנוצרו בהליך כזה, ואיזה מידע בדיוק צריך להימסר להורים העתידיים לפני תחילת התהליך. גם במשרד הבריאות לא נתנו עדיין את הדעת על הסוגיה הבוערת הזו, שנוגעת לחיי כל כך הרבה משפחות בישראל. הנושא יידון לראשונה במושב מיוחד בכנס השנתי של האיגוד הישראל לחקר הפוריות (איל"ה), שיתקיים במאי הקרוב. "טיפולי IVF כרוכים בסיכונים שונים", אומרת פרופ' טליה אלדר־גבע, יו"ר האגודה ומנהלת היחידה לאנדוקרינולוגיה וגנטיקה של הפריון בשערי צדק. "יש סיכון מיידי ויש סיכון פוטנציאלי לטווח הארוך, שאין אפשרות לדעת בוודאות את שיעורו ואת חומרתו, למטופלת ואולי גם לילדים שייוולדו. הסיכונים האלה חייבים להיות נושא לדיון בין הרופא והמטופלים. בקרוב נעדכן את טופסי ההסכמה לטיפול על מנת לחדד את הנקודות הללו".
ורופא בכיר נוסף, שביקש להישאר בעילום שם, מוסיף: "אסור להרפות מהנושא הזה, חייבים להמשיך לעקוב ולבדוק ולא להוריד אותו מסדר היום הציבורי, עד שנגיע לחקר האמת — ונדע אחת ולתמיד מה מידת הסיכון שכרוך בתהליך ומה חומרתו. אנחנו חייבים את זה למטופלים שלנו".
אבל יש גם רופאים שנוקטים גישה יותר ספקנית לגבי המחקרים האחרונים. "חלק מהעבודות שהצביעו על קשר בין בעיות רפואיות לבין הפריה חוץ־גופית לא בהכרח משקפות את כל התמונה", אומר פרופ' איתן לוננפלד, יו"ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ויו"ר החטיבה למיילדות וגינקולוגיה במרכז הרפואי סורוקה. "הכי קל להאשים את הטכנולוגיה, אבל ברוב המקרים בדקו את הקשר בין הטכנולוגיה לתוצאות השליליות ולא תמיד בדקו את הרקע הרפואי שמביא לאי־הפוריות. אנחנו כמובן בעד לבחון את הנושא ואכן עושים זאת בצורה מעמיקה, שלוקחת בחשבון גם את גורמי אי־הפוריות, שעלולות להיות להם השלכות עתידיות.
"אנחנו נמצאים עכשיו בדור השני של ילדי ה־IVF, ואין ספק שחובתנו להוכיח שאין בהליך הזה סיכונים עודפים. כמומחה בתחום הפוריות אני בעד ילודה. עם זאת, אני בהחלט חושב שבמדינת ישראל היד על הדק הטיפולים קלה מדי, וצריך לומר לציבור: תחשבו שוב, אל תרוצו לטפל. מנגד, גם אין טעם לבזבז זמן מיותר על טיפולים חסרי תועלת, כאשר ברור שהפריה חוץ־גופית היא הדרך היחידה להרות. צריך להתאים את הטיפול הנכון לבעיה המתאימה ולזכור שבטווח הארוך, יש כנראה עלייה בשיעורי הסיבוכים, הגם שבמונחים אבסולוטיים מדובר במספרים קטנים. צריך לקחת גם את זה בחשבון, אין כאן שום ביטוח".
משרד הבריאות: "הטענות לא הוכחו כנכונות"
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "לפי הספרות העולמית, נכון להיום, הטענות לא הוכחו כנכונות. בהתאם לכך, על הרופא המטפל לתת לאישה את מלוא המידע הרלוונטי, בהתאם למצבה הרפואי ולנתונים הספציפיים באותו מקרה, על פי הידע הרפואי העדכני באותה העת ואמות המידה המקצועיות המקובלות.
"בטופס ההסכמה להקפאת הביציות, המצורף כנספח לחוזר מינהל רפואה מ־2011, מצוין כי 'היקף המידע באשר לבריאותם של הילדים אשר נולדו בעקבות השימוש בטכניקה זו עדיין מועט בשל העובדה שטרם חלף מספיק זמן מאז נולדו ילדים אלה... אם וכאשר יוחלט על שימוש בביציות תוסברנה לך האפשרויות בשנית, בהתאם לידע העדכני באותה העת ותתבקשי לתת את הסכמתך להפשרת הביציות ולשימוש בהן במסמך נפרד'.
"ביוזמה משותפת של משרד הבריאות עם האיגודים המקצועיים, הוקם בישראל מסד נתונים לאומי למחזורי טיפול בהפריה חוץ־גופית. בשנת 2016 דיווחו למסד נתונים זה מרבית יחידות ההפריה החוץ־גופית בישראל. נתוני המסד ישמשו בין השאר גם למעקב אחר בעיות בריאותיות אצל הילדים הנולדים בעקבות טיפולים אלו הן בטווח הקצר (כמו מומים מולדים) והן בטווח הארוך (כמו בעיות התפתחותיות וסרטן). הנתונים הלאומיים המתייחסים לבעיות בריאותיות בטווח הקצר, לגבי מחזורי טיפול בהפריה חוץ־גופית שבוצעו בשנת 2016, יהיו זמינים לקראת סוף שנת 2017".
