זהירות. קרישים!

סביר להניח שכשגברים דתיים מברכים "ברוך שלא עשני אישה" הם לא מתכוונים לסיכון המוגבר של נשים, בתקופות מסוימות בחייהן, לסבול מקרישיות־יתר של הדם. חוסר המודעות לסיכון הזה אינו רק נחלתם של גברים, אלא מאפיין למרבה הצער גם את הנשים עצמן – ולעיתים גם את הרופאים שמטפלים בהן.

את חוסר המודעות הזה מקווים לשנות מומחים בתחום מכל העולם. אלה נפגשו לאחרונה בכנס בינלאומי בנושא קרישת דם בנשים שהתקיים בברצלונה, ספרד. יו"ר הכנס, פרופ' בנימין ברנר, מנהל המערך ההמטולוגי והאגף הפנימי בבית החולים רמב"ם בחיפה, מסביר: "מערכת קרישת הדם היא חלק ממנגנון הריפוי הטבעי של הגוף. בתפקוד תקין היא אחראית על עצירת דימומים לאחר פגיעה בכלי דם. קרישיות־יתר יכולה להיות תורשתית או נרכשת, זמנית או קבועה. אחד מכל שישה אנשים, נשים וגברים כאחד, סובל מקרישיות־יתר.

"קרישי דם נוצרים לרוב בגפיים התחתונות, באזורים שבהם כלי הדם קטנים או שתנועת הדם בהם מועטה יחסית, למשל מאחורי הברכיים. קריש דם יכול ליצור פגיעה מקומית ולגרום כאב או נזק נקודתי, או להיות נטול תסמינים. בנשים הסיכון עולה בשל נטילת גלולות למניעת היריון, בזמן היריון, בעת הלידה ומשכב הלידה, בשל ניתוחים קיסריים, בעקבות טיפול הורמונלי חלופי וכן בהקשר של גידולים סרטניים האופייניים לנשים, כמו סרטן השחלה וסרטן השד. הסיכון גדל עוד יותר בנוכחות גורמים נוספים ובהם גיל, עישון, השמנת־יתר, מחלות לב וכלי דם וחוסר תנועה ממושך, למשל בטיסות או אחרי ניתוחים".

לדבריו, "כשהמנגנון התקין נפגע, הדם נקרש ביתר שאת. בעקבות זאת נוצרים קרישים לא רצויים שעלולים להיסחף בזרם הדם, להגיע לריאות ולגרום לתסחיף ריאתי כשהם במערכת הוורידית, או להתקפי לב ולאירועים מוחיים כשמדובר בקרישים בעורקים".

איך זה מרגיש?

"פקקת ברגליים תגרום לרוב להתנפחות ולכאבים, ולפעמים הרגל תהיה אדומה וכבדה", מסביר פרופ' ברנר. "לרוב, הנטייה היא להניח שזה שריר שנתפס, ועוברים חמישה עד שבעה ימים עד שהנשים מגיעות לרופא. לעיכוב יש משמעות: ככל שהאבחון מוקדם יותר, כך הקריש יהיה קטן יותר. בהיעדר טיפול מתאים, הכולל תרופות לדילול הדם, הוא מטפס מעלה לכיוון הירך. ככל שהקריש גדול יותר הפגיעה ארוכת הטווח לרגל תהיה גדולה יותר. כשניתקים חלקים מקריש כזה ונסחפים לריאות, זה עלול להיות מסכן חיים בהיעדר טיפול. קריש דם בריאות יגרום לקוצר נשימה, לכאב בזמן נשימה עמוקה ולשיעול שמלווה בליחה דמית, וייתכנו לו השלכות רפואיות לטווח ארוך. חמישה אחוזים מהסובלים מתסחיף ריאתי נשארים עם נכות בריאות".

שלושת הגורמים לפקקת ורידים הם חוסר תזוזה, קרישיות־יתר מולדת (שמקורה במוטציות בפקטורי קרישה שונים) או זמנית (למשל בעקבות התייבשות, שהופכת את הדם לסמיך יותר, מחלות, ועוד) ופגיעה בדופן כלי דם (בשל חתך או ניתוח, בעקבות טרשת עורקים או בגלל הפרעות גנטיות כמו אנמיה חרמשית, גידולים סרטניים, ועוד).

מי שחוו פקקת ורידים יטופלו נקודתית בזמן האירוע ויידרשו להקפיד על טיפול מונע במצבים דומים בעתיד, לעיתים לכל החיים – אם האירוע היה מסכן חיים או שרמת קרישיות־היתר שנמצאה הייתה גבוהה במיוחד.

אצל נשים, כאמור, יש "צמתים" מסוכנים. פרופ' ברנר מסביר מה הם:

גלולות למניעת היריון

"גלולות למניעת היריון משפיעות על מערכת הקרישה", מסביר פרופ' ברנר. "אלה שמכילות שילוב של ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון מעלות את הסיכון לקרישיות־יתר פי ארבעה עד פי שישה. גלולות המכילות רק פרוגסטרון לא מעלות את הסיכון, או מעלות אותו בשיעור זניח. המשמעות היא שלפני שמחליטים איזו גלולה ליטול צריך לקחת בחשבון את ההיסטוריה המשפחתית ולבדוק האם יש קרישיות־יתר ידועה".

כ־30 אחוז מהישראליות בגילים 49-16 משתמשות באמצעי מניעה, 18 אחוז מתוכן משתמשות בגלולות המשולבות ורק חמישה אחוזים באלה המכילות פרוגסטרון בלבד. הסיכון לקרישיות־יתר עולה בארבעת החודשים הראשונים לנטילת הגלולה גם בהיעדר סיפור משפחתי, יורד בהדרגה עם הזמן אולם הוא נשאר גבוה בהשוואה לנשים שאינן נוטלות את הגלולות. סיכון־היתר נעלם כשלושה חודשים מיום הפסקת הנטילה.

ההמלצות הנגזרות מהנתונים הללו הן שנשים עם פקקת ורידים, מי שעברו אירוע של פקקת ורידים, נשים מעשנות בנות 35 ומעלה ונשים עם השמנת יתר (BMI גבוה מ־30) צריכות להימנע מנטילת הגלולות המשולבות.

אחת הבעיות היא שכדי לדעת אם יש או אין קרישיות־יתר יש צורך בבדיקת קרישיות, וזו מבוצעת בארץ רק לנשים עם היסטוריה רפואית אישית או משפחתית של התסמונת. האחרות נדרשות לשלם עבור בדיקת הדם הפשוטה הזאת.

האם כדאי בכל זאת שכל הנשים יעברו אותה? "צריך להבחין בין העלויות למערכת הבריאות לבין היתרונות והחסרונות של הבדיקה", אומר פרופ' ברנר. "מידע על נטייה לקרישי דם בוורידים, מצב שעלול להיות מסכן חיים, עשוי להציל חיים. למשל, אם אנחנו יודעים שלאישה יש קרישיות־יתר מולדת, שמראש מעלה את הסיכון פי שישה, נוכל להציע לה לקחת גלולה שמכילה רק פרוגסטרון ולהישאר עם רמת הסיכון הגנטי בלבד. לאישה הרה עם קרישיות־יתר מולדת נוכל לתת טיפול מונע לקראת משכב הלידה, שבו אנחנו יודעים שהסיכון ממילא עולה. אנחנו במלכוד 22 בעניין הזה – הקווים המנחים מתנגדים לסקירה כללית של האוכלוסייה, ויש היגיון לבדוק קודם את מי שידוע שיש להן סיפור משפחתי. אבל בהיעדר בדיקות סקר, יש פספוסים".

היריון ומשכב לידה

גם היריון, כאמור, קשור קשר הדוק לקרישיות־יתר. הסיכון לפתח פקקת ורידים תסחיפית בהיריון גבוה פי חמישה. תסחיף ריאתי הוא גורם מוביל לתמותת אמהות. רמת הסיכון, אגב, מגיעה לעד פי 20 יותר מהרגיל שלושה שבועות לאחר הלידה.

זה קורה עקב השיבוש במאזן ההורמונים, שגורם לעלייה ברמות הגורמים מעודדי הקרישה בדם לצד הירידה ברמות הגורמים המסייעים בפירוק קרישים. בנוסף, יש האטה בזרימת הדם בשל הלחץ ההולך וגדל של הרחם על אחד הוורידים הגדולים בגוף. נשים עם היסטוריה רפואית אישית או משפחתית של סיבוכי היריון על רקע קרישיות־יתר מצויות בסיכון גבוה להישנות הבעיה.

נשים הרות עם נטייה תורשתית לקרישיות־יתר עלולות לסבול מסיבוכי היריון כמו הפלות חוזרות, היפרדות מוקדמת של השליה, מות העובר ברחם, רעלת היריון ופקקת ורידים עמוקה.

היריון של יותר מעובר אחד, רעלת היריון, ניתוח קיסרי, לידה שנמשכה יותר מיממה, לידה מוקדמת, לידת עובר מת, דימום חריג בלידה ומחלות רקע כמו סוכרת מעלים את הסיכון המוגבר ממילא בתקופה הזאת. זו הסיבה לכך שבבריטניה, למשל, אמורה כל אישה לעבור בדיקה להערכת הסיכון שלה בעת ההיריון ואחר כך שוב מיד אחרי הלידה ולקבל טיפול מונע בהתאם.

גם בארץ פורסם נייר עמדה של האיגוד למיילדות ולגינקולוגיה והחברה לרפואת אם ועובר, הקובע כי על הרופאים לבצע הערכת סיכונים לכל אישה בהתאם להיסטוריה הרפואית שלה ושל משפחתה ולהתאים לה טיפול מונע לפי הצורך. עוד קובע נייר העמדה שיש לטפל כך גם בנשים הסובלות מהשמנת־יתר ובמי שעברו ניתוח קיסרי. לפי נייר העמדה, תסמינים כמו כאב, נפיחות, שינוי צבע, חום או רגישות בגפה, דופק מואץ, נשימה מהירה, כיחלון, כאב בחזה, דם בכיח וכמובן התמוטטות פתאומית או התעלפות חייבים להדליק נורה אדומה. הטיפול המומלץ הוא מתן הפרין, המעכב את הגברת הקרישה, ושימוש בגרביים אלסטיים כדי להפחית את הסיכון להיווצרות קרישים.

גיל המעבר

עצם העלייה בגיל מעלה את הסיכון לקרישיות־יתר, אך טיפול הורמונלי חלופי מעלה אותו עוד יותר. לדברי פרופ' ברנר, גם בשלב הזה חשוב לבחון היטב את הסיפור המשפחתי טרם קבלת ההחלטה על ההורמונים ולהתייעץ במומחים לתחום, המודעים לרמות הסיכון והבטיחות של כל אחת מהחלופות ההורמונליות המקובלות לטיפול בגיל הזה. ככלל, כדאי להביא בחשבון שהתחליפים הפומיים מסוכנים יותר מהמדבקות.

פרופ' ברנר מסכם: "נושא קרישיות היתר מלווה נשים לכל אורך חייהן וככזה הוא מאתגר ומחייב שיתוף פעולה בין מומחים מדיסציפלינות שונות. בהיעדר מחקרים מבוקרים רבים בתחום הזה, יש ערך רב לשיתוף הידע הנאסף על ידי המטולוגים, גינקולוגים, אונקולוגים ופנימאים מכל העולם, במטרה לחדד את ההמלצות ולשפר ככל האפשר את המודעות לסיכונים ואת חשיבות הטיפול בהם". •

shirgos@gmail.com

הכותבת הייתה אורחת חברת Sanofi בכנס הבינלאומי בנושא קרישת דם בנשים