הסרטן החל לתקוף את חנה (שם בדוי), אישה כבת 50 מצפון הארץ, לפני שנתיים. לאחר שהתגלה אצלה גידול בכליה, פנתה לבית החולים באזור מגוריה והופנתה למחלקה האורולוגית שבה הרופאים מתמחים במערכות השתן, ובתוך כך הכליות. היא הייתה בטוחה שהיא נמצאת בידיים טובות.

במסגרת הטיפול קיבלה חנה סוטנט, תרופה ביולוגית לסרטן הכליה. אלא שמיד אחר כך החלה לסבול מתופעות לוואי, שהיו חמורות יותר מהמחלה עצמה. "כל הגוף שלי התנפח", היא מספרת. "היו לי גם הקאות, בחילות, חולשה, עד כדי כך שלא הייתי מסוגלת לעמוד בכוחות עצמי". חנה התלוננה בפני האורולוג שטיפל בה, אבל לדבריה זה השיב לה כי התרופה פועלת היטב. גם ניסיון לקבוע שיחה עם מנהל המחלקה האורולוגית נתקל בסירוב. "הם ראו אותי כנטל, כנודניקית. אבל אני בסך הכל רציתי לדעת מה קורה איתי".

אפשר להגיד כי למזלה של חנה התגלתה אצלה בשלב מסוים גרורה בעמוד השדרה. רק אז החליטו במחלקה האורולוגית שהיא צריכה לעבור למומחים לסרטן — למחלקה האונקולוגית. "וזה היה הבדל של שמיים וארץ", היא מספרת. "הרופאה שלי, אישה משכמה ומעלה, נתנה לי תשובה על כל בעיה שצצה כבר מהפגישה הראשונה. הפסיקו עם הסוטנט כי הבינו שהגוף שלי דוחה אותה, ודאגו לי מיד לתרופות אחרות. ברגע שקיבלתי טיפול נכון, חיי היומיום שלי הפכו לפשוטים יותר. רק אז הבנתי שנתנו לי תרופה בלי אחריות. מי שרשם אותה היה אורולוג, שמתמחה בכליות, ולי בכלל היה סרטן".

ד"ר וילמוש מרמרשטיין

למה מלכתחילה לא דרשת לקבל טיפול במחלקה האונקולוגית?

"הייתי בדאון שאני לא מאחלת לאף אחד. אמרו לי לקחת תרופה שתעזור לי, אז הלכתי איתם כמו כבשה בעדר".

חנה היא רק מקרה אחד של חולה שטופל לאחרונה בתרופה נגד סרטן, שניתנה לו בידי רופא שאינו אונקולוג ובאופן שלא הולם את צרכיו. זאת לאחר החלטתו של משרד הבריאות לאפשר לרופאים שאינם מומחים ברפואת הסרטן, כמו אורולוגים, רופאי אף אוזן גרון, גינקולוגים ואחרים, לרשום תרופות מסוג זה.

מחומרים שהגיעו לידי מוסף "24 שעות" נחשף כי מזה כשנה וחצי מזהירים בכירי האונקולוגים בישראל מפני התופעה המסוכנת הזו, אבל נתקלים בכתף קרה. גם פניות חוזרות ונשנות למנכ"ל משרד הבריאות ואף לשר הבריאות יעקב ליצמן ולמבקר המדינה, לא הובילו לשינוי הנהלים. "זה כמו שיהיה לי רישיון נהיגה בפרייבט, ואני אנהג במשאית", מסביר ד"ר וילמוש מרמרשטיין, יו"ר האיגוד לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה. "מדובר במצב שמהווה סכנה ממשית למטופלים. זו לא חוכמה לרשום תרופה, אבל רק רופאים מומחים עוברים הכשרה ראויה לניהול חולה עם מחלה קשה, ורק אונקולוג יכול להתאים את הטיפול היעיל ביותר לכל מטופל ולהובילו בסופו של דבר להצלחה. כל אותם מקצועות שקיבלו הרשאה ממשרד הבריאות לנהל מקרה אונקולוגי, לא יעשו זאת בצורה מספיק טובה, גם אם כוונתם טובה".

לאחר שהתדפק על כל דלת כדי לשנות את הנחיות משרד הבריאות אך ללא הועיל, מרמרשטיין יוצא מעל דפי העיתון בקריאה לכל מי שאובחן בסרטן ואינו מטופל בידי אונקולוג: "לכל אזרח ישראלי מגיעה עזרה מקצועית ברגע שמאובחנת אצלו מחלה קשה. בשל כך, מיד לאחר האבחון, יש לדרוש פגישה עם אונקולוג מוסמך".

פרופ' גיל בר־סלע

תחום האונקולוגיה בישראל נמצא במצוקה. כבר לפני חמש שנים ערכה ההסתדרות הרפואית בדיקה מעמיקה למיפוי צרכים, והגיעה למסקנה כי חסרים 150 תקנים של אונקולוגים בבתי החולים. הבעיה היא שגם במידה והתקנים האלה יאושרו, לא ימצאו מספיק אונקולוגים כדי למלא אותם.

למרות התפוצה הרחבה והקטלנית של מחלת הסרטן, האונקולוגיה אינה תחום התמחות פופולרי. תפקידיו של הרופא האונקולוג הוא ריכוז הפעולות הטיפוליות בחולה הסרטן והמלצה על הטיפול הנכון, כמו הקרנות, כימותרפיה או ניתוח (מרבית האונקולוגים אינם מבצעים את הניתוחים בעצמם). מעבר לעובדה שמדובר בהתמחות שבה כמעט ולא ניתן להתפרנס באופן פרטי, זה גם אחד התחומים שבהם הרופאים מאבדים את כמות החולים הגבוהה ביותר. לכן אין בנמצא מתנדבים רבים שיפנו לתחום השוחק והלא מתגמל הזה על אף חשיבותו הרבה.

רק כשהמצב אבוד

בינואר 2016 פירסם משרד הבריאות את ההנחיות השנתיות לסל שירותי הבריאות, ובמסגרתן גם את ההנחיות החדשות לשימוש בתרופות אונקולוגיות. על פי הנחיות אלה, משרד הבריאות מאפשר לרופאים ממגוון התמחויות לטפל בחולי סרטן ולרשום להם תרופות על אף שלא עברו הכשרה בתחום האונקולוגי.

לדברי מרמרשטיין, שינוי נוהלי משרד הבריאות והרחבת הטיפול בחולי סרטן להתמחויות נוספות, בוצע כדי לא להתמודד עם המחסור החמור באונקולוגים בישראל. "יש לי ההרגשה שפיזור הטיפול בחולי הסרטן בין רופאים אחרים מהווה דרך קלה לפתרון בעיית התקנים החסרים באונקולוגיה, על חשבון איכות הטיפול בחולים", כתב למבקר המדינה. "קשה להבין את קו המחשבה של משרד הבריאות, שרוצה להפקיע את הטיפול בחולים האונקולוגיים".

זמן קצר לאחר שינוי הנהלים, התכנסה המועצה לטיפול במחלות ממאירות, שדיוניה נחשפים כאן לראשונה ומציירים תמונה מדאיגה. בדיון העלו רופאים אונקולוגיים, מהבכירים בישראל, טענות קשות הנוגעות לסכנה הנשקפת לחולים כתוצאה מההנחיות החדשות. "אני נתקל לא פעם במתן של תרופות לא נכונות וטיפול שאינו מסודר", העיד ד"ר עידו וולף, מנהל המערך האונקולוגי באיכילוב. "אין ספק כי החולה ניזוק. מדובר במצב בעייתי, שעלול לפגוע בטובת החולה".

גם ד"ר רפאל פפר, מבית החולים שיבא, סיפר על מקרים שבהם חולי סרטן שהיו זקוקים להקרנות, קיבלו במקום זה טיפול תרופתי לאחר שטופלו בידי רופאים שאינם מומחים לסרטן. "כל חולה עם גידול בעור מתחיל את הטיפול מול רופא עור ולא רואה במקרים רבים אונקולוג, עד שהמצב עלול להיות אבוד", הזהיר.

אחרים הצביעו על הקלוּת שבה רופאים רושמים תרופות למטופלים, מבלי שהתעמקו בחומר המחקרי. "יש הרבה תרופות וכדורים חדשים שניתנים דרך הפה, ונראה שקל יותר לרשום אותם מטיפול באינפוזיה, ולכן אותם אורולוגים או רופאים אחרים מרשים לעצמם לרשום אותם", הסבירה ד"ר נועה בן־ברוך, מנהלת המכון האונקולוגי בקפלן.

בעקבות דיוני המועצה שלח מרמרשטיין מכתב חריף למשרד הבריאות ולמבקר המדינה. "לא ירחק היום שבו נמצא את עצמנו כעדים בבתי המשפט על תביעות לרשלנות רפואית", הזהיר. "רק בחודש החולף מפרסום ההנחיות, נתקלתי במספר מקרים שיכולים להגיע לבית המשפט כתביעת רשלנות". אלא שכאמור, גם מכתב זה נותר ללא מענה.

קצה הקרחון

לדברי מרמרשטיין, הטיפול התרופתי הוא רק קצה הקרחון של המצב הבעייתי. "במחלקות ובמכונים האונקולוגיים יש מערכת תומכת שלמה", הוא מסביר. "יש עובדת סוציאלית, דיאטן, רופא לטיפול בכאב ובתופעות לוואי ועוד. פעם בשבוע כל הצוות הבכיר מתייצב, עוברים על כל חולה ומחליטים איזה טיפול לתת לו. עד שכל הצוות לא מסכים עם הטיפול, לא שמים חותמת בתיק. אלו דברים שלא נעשים ברמה הזו במחלקות אחרות".

חולה הסרטן, הוא מסביר, זקוק גם לסיוע נוסף, שהוא לאו דווקא רפואי. "לחולה סרטן יש זכויות והטבות. שמעתי על מקרים שבהם חולים לא קיבלו למשל פטור ממס הכנסה, כי במחלקה שבה טופלו לא ידעו מה הזכויות שלהם כחולי סרטן".

בעיה נוספת, חמורה במיוחד, נוגעת לאיחור במתן הטיפול הראוי. "הרבה פעמים חולי סרטן מטופלים במחלקות אחרות, ורק לאחר שמצבם מידרדר הם נשלחים לאונקולוגיה", מסביר מרמרשטיין. "במקרה כזה מבקשים שנקבל את החולה הזה דחוף, אבל לא תמיד יש לנו מקום".

"הרבה פעמים טיפול כמו כימותרפיה, שניתן רק על ידי אונקולוגים, נדחה במחלקות אחרות", מצטרף פרופ' גיל בר־סלע, סגן מנהל המערך האונקולוגי ברמב"ם. "היה לי מקרה של חולה עם סרטן בפרוסטטה, שטופל במחלקה אורולוגית וקיבל טיפול תרופתי, למרות שמומלץ לשלב במקרה כזה גם כימותרפיה. האורולוגים יודעים לתת טיפול תרופתי, אז הם נתנו רק את זה. אני לא יודע אם הרופא ידע בכלל על המחקר, שקובע שבנתונים מסוימים מומלץ לשלב את התרופה עם כימותרפיה, וכך ניתן להאריך בצורה זו את חיי החולה".

לדברי בר־סלע, ההנחיות של משרד הבריאות מוטעות מיסודן. "לא כדאי לבזר את החולים על פני אינספור מקומות, כי הם ייפגעו מזה", הוא אומר.

ואולם במשרד הבריאות הודפים את הטענות של מרמרשטיין, בר־סלע ואונקולוגים אחרים, וטוענים שמדובר ב"מלחמת התמחויות". "כל אחד רב על היוקרה שלו. האונקולוגים מרגישים ששמטו להם את הקרקע מתחת לרגליים", אומרים שם.

לדברי גורם במשרד, ההנחיות המאפשרות לרופאים שאינם אונקולוגים לרשום תרופות לחולי סרטן, נמצאות בתוקף כבר מ־1997. בשלב ראשון האישור ניתן רק למספר קטן של התמחויות, אבל עם השנים נוצר מצב שבו יש מקרי סרטן שבהם מטפלים אורולוגים ואחרים בשלבים מוקדמים, ולפעמים גם בשלבים מאוחרים. רק חולים גרורתיים קשים מגיעים לאונקולוג.

מטרת ההנחיות החדשות הייתה לאפשר גם לרופאים שאינם אונקולוגים להעניק טיפול תרופתי לחולי סרטן, כי זה מה שקורה בפועל בשטח. האלטרנטיבה היא שכל חולה סרטן יועבר ישירות למחלקה אונקולוגית. "נכון להעביר חולה בשלב מסוים לאונקולוגיה, אבל בשלב הראשון הגיוני שהאורולוגים ואחרים ימשיכו לטפל בחולים", מסבירים במשרד הבריאות. "יש גם צורך ברצף טיפולי".

בתגובה אומרים במשרד הבריאות: "בחלק ממחלות הסרטן הטיפול מערב מספר תחומים. רופאים ממקצועות נוספים מטפלים כבר שנים רבות בחולים אלו והתמחו בנושא. כך הדבר לגבי גניקולוגים המטפלים בחולות עם סרטן שחלות ורחם, אורולוגים המטפלים בסרטן הערמונית ועוד. הטיפול חייב להתבצע תוך הפעלת שיקול דעת קליני והתאמה למצבו של החולה. במידה והמצב הרפואי מחייב, יש לערב גורמים מקצועיים נוספים. חולה הסרטן יכול לבחור את הרופא והמסגרת שיטפלו בו. משרד הבריאות מקיים דיונים לבחינת מצב האונקולוגיה בכלל, לרבות התייעצות עם המועצה הלאומית ואחרים".