ד"ר ינס־כריסטיאן הולֽם ניצב מעל הפודיום, ועיניו הירוקות יוקדות. "ההתנהלות של ההורים", פוסק הולם, "זה העניין הקריטי בכל מה שקשור להשמנת ילדים".
בתחילת שנות האלפיים, כשגם דנמרק, ארץ מולדתו של ד"ר הולם, נשטפה בגלי מגיפת השמנת הילדים, הוא החליט לתקוף את הבעיה בצורה שונה לגמרי. כרופא ילדים, הבין שאצל מרבית הילדים — דיאטה לבדה פשוט לא תעזור. לכן ייסד את הקליניקה לילדים הסובלים מהשמנת יתר (The Children's Obesity Clinic's Treatment) והחל לזמן אליה מטופלים. כשהוא מדבר על "מטופלים", ד"ר הולם ממש לא מתכוון רק לילד הסובל מהשמנת יתר — אלא דווקא לאבא ואמא שלו. למעשה, מלבד בדיקות רפואיות שהילד עצמו עובר, כל שאר הטיפול הוא מול ההורים. מהם, הוא טוען בנחרצות, הכל מתחיל.
במרכז של ד"ר הולם מקבלת כל משפחה בסך הכל קצת יותר מחמש שעות בשנה של טיפול רב־תחומי. המטרה: שינוי התנהגות ההורים — שיגרום לילד להבריא מהשמנת היתר. ההורים מודרכים לגבי ספורט, ארוחות משפחתיות, תפריט תזונה, ולכל משפחה נבנית תוכנית שינויים ייחודית. בקליניקה של הולם ממליצים, למשל, להעביר את ארוחת הבוקר של הילדים מכזו המבוססת על פחמימות (כמו דגני בוקר) לכזו המבוססת על חלבונים (ביצים וטונה, לדוגמה), או לפתוח את ארוחת הצהריים במרק, כדי שהילד יאכל פחות. אבל רבות מההנחיות המשפחתיות כלל לא עוסקות במזון. ההורים, לדוגמה, מונחים לשבץ בלו"ז השבועי שעות של פעילות משותפת, כמו למשל רכיבה משפחתית על אופניים.
הטיפול של ד"ר הולם זמין בדנמרק כעשור, ותוצאותיו לא פחות ממדהימות: בין 70 ל־75 אחוז מהמטופלים החלו לאבד ממשקלם — והבונוס: זה כולל גם את ההורים, שרזו בעצמם. "ההורים צריכים לדאוג לילד בכל היבטי החיים", אומר ד"ר הולם. "הם צריכים להביט בצורה הוליסטית על התפקיד שלהם ולהבין שהשינויים הללו הם לא לתקופה, לא כגחמה — הנה עכשיו מוציאים לכמה חודשים מהבית את בקבוקי השתייה המתוקה; לא — זה לכל החיים".
הורים, השמנת יתר של ילדים היא מחלה — והיא באחריותכם: זו אחת הבשורות המרכזיות שיוצאות מכנס השמנת היתר של האיחוד האירופי, אשר נערך לפני כמה שבועות בעיר פורטו שבצפון פורטוגל. לכן, גם הטיפול מתחיל ונגמר באבא ואמא.
הקונגרס האירופי להשמנת יתר הוא כנס שנתי, שבו חוקרים מובילים בתחומי השמנת היתר מציגים את מחקריהם החדשים ביותר (גילוי נאות: הכתבת הייתה אורחת חברת התרופות נובו נורדיסק בכנס). קשת המומחים כאן נרחבת: פסיכולוגים, סוציולוגים, חוקרי תזונה, אנדוקרינולוגים, ביולוגים ועוד. המומחים מגיעים מכל קצוות תבל, כולם חיילים בקו הראשון של מה שללא ספק מהווה את המגיפה של המאה ה־21.
בכל הנוגע להשמנת יתר של ילדים, רבים מהחוקרים והמומחים הללו מפנים עתה את הזרקור להורים. גם פרופ' רם וייס, מומחה ישראלי להשמנת ילדים ואחד המשתתפים בכנס היוקרתי, מחזיק בגישה הזו. "המסר הכי רציני שיוצא מהכנס הזה הוא לגבי חשיבות ההתנהלות של ההורים ושל הדוגמה האישית שהם נותנים. כמו שאנחנו מחנכים את הילדים לערכים ולמצוינות, צריך לתת להם דוגמה אישית גם בתחום התזונתי".
הרבה הורים יאמרו עכשיו: תודה רבה, אז גם בזה אנחנו אשמים?
"הם צודקים, אבל איך שאנחנו מחנכים את הילדים בבית זה מה שיהיה. אז אולי במקום להאשים, צריך להגיד להם: אף פעם לא מאוחר מדי לפתוח דף חדש, גם מבחינת תזונה וגם מבחינת פעילות. מה שאי־אפשר לעשות זה לגלגל את זה מעל כתפי ההורים. ילדים שניזונים בבית, הבית אחראי להם. אין למי לגלגל את זה הלאה: אבא, אמא — זה באחריותכם".
1. לשנות התנהגות:
פיפי, לישון ובלי טלוויזיה
על פי הנתונים, כשליש מהילדים עד גיל 18 בישראל מוגדרים "בעלי משקל עודף", כאשר כעשרה אחוזים מהילדים הם כבר בקטגוריית "השמנת יתר" (על ההבדל בין "משקל עודף" ו"השמנת יתר" וחישוב BMI — ראו מסגרת). זוהי עלייה תלולה מאז שנות ה־90. פרופ' וייס, אנדוקרינולוג בכיר בהדסה, מנהל היחידה למטבוליזם ותזונת האדם באוניברסיטה העברית ומי שהיה יועץ לאגודה האירופית להשמנת יתר, מעריך כי מספר הילדים השמנים בישראל שילש את עצמו בשני העשורים האחרונים. וייס: "רמת ההשמנה בישראל משתווה למדינות בדרום אירופה כמו איטליה ויוון, וגבוהה הרבה יותר ממדינות כמו גרמניה, צרפת וכמובן ממדינות סקנדינביה".
2016 הייתה שנת שיא: דוח של ארגון הבריאות העולמי חשף כי בישראל יש יותר מחצי מיליון ילדים שסובלים מהשמנת יתר, והיא ניצבה אז במקום הראשון באירופה בדירוג השמנת היתר ובמקום השני בדירוג ילדים בעלי עודף משקל. השבוע, בדיון בכנסת, אמר משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות, כי "אנחנו מגדלים דור של אוביסים". עד כדי כך. לנתונים הקשים האלו יש הרבה סיבות. גנטיקה, למשל, משחקת כאן תפקיד מאוד משמעותי. אבל יש גם גורמים חיצוניים: תזונה ופעילות גופנית, כמובן; גם זמן צפייה במסך הטלוויזיה/ המחשב/ הסלולרי — ואפילו מספר שעות השינה של הילד, כל אלו גורמים חשובים שמשפיעים מאוד על המשקל. המשותף לכל אלו? שכולם בשליטה של ההורים. וזה הכיוון הנוכחי של העוסקים בהשמנת ילדים: תנו להורים כלים, הילדים יבריאו.
לתזונה עוד נגיע בהמשך. אבל כמה משפיעים גורמים כמו שעות שינה וצפייה במסכים — שני נושאים שלפחות עד גיל מסוים, ההורים יכולים לווסת אותם?
ד"ר פיטר קאטמרזיק וד"ר אמנדה סטאיאנו, שני חוקרים מאוניברסיטת לואיזיאנה, שמחקרם הוצג בכנס, בדקו בדיוק את השאלה הזו. הם לקחו כבסיס את שלוש ההמלצות של משרד הבריאות הקנדי לילדים בני 5־17 בנוגע לצפייה בטלוויזיה, שעות שינה ופעילות:
1. לפחות 60 דקות של פעילות מתונה עד נמרצת, חמישה ימים בשבוע;
2. מקסימום שעתיים צפייה בטלוויזיה ביום;
3. 9־11 שעות שינה לבני 5־13, ו־8־10 שעות שינה לבני 14־17.
החוקרים בדקו 375 ילדים מלואיזיאנה, הם נשקלו, נמדדו ותושאלו לגבי אורח חייהם. קאטמרזיק וסטאיאנו גילו כי רק שמונה אחוזים מהילדים עמדו בשלושת התנאים; 27 אחוז לא מילאו אחרי אף אחד מהתנאים. התוצאות היו חד־משמעיות: ככל שהילדים עמדו ביותר תנאים, הסיכוי שלהם לסבול מעודף משקל הלך ופחת. למעשה, הסיכוי של הילדים שמילאו אחרי כל שלושת התנאים ללקות בהשמנת יתר היה 89 אחוז פחות משל כל השאר. לילדים שמילאו אחרי התנאי של שעות השינה ומגבלת הצפייה בטלוויזיה היה BMI נמוך יותר, לעומת אלו שלא הקפידו על כך.
ד"ר לילך לב־ארי מהמחלקה למדעי ההתנהגות במרכז האקדמי רופין הגיעה גם היא לכנס בפורטוגל: "גם מהמחקרים בכנס התברר שעקב אכילס שלנו בעולם המערבי זה שעות השינה. הילד ישן נורא מעט, ואז כשהוא ער, הוא אוכל. מה הוא אוכל? בעיקר פחמימות ריקות — כדי להישאר ער. שוב ושוב נטען שעל הורים לקחת אחריות לגבי שעות השינה של הילד. עניין ההתעמלות והספורט לא חדש, אבל גם ד"ר הולם וגם אחרים בכנס הדגישו את היתרון של שעת פעילות ביום, עם ההורים, לפחות שלוש פעמים בשבוע — הליכה משותפת או רכיבה על אופניים".
פרופ' וייס מסמן דווקא את המדיה הדיגיטלית כאחד מגורמי הסיכון. "מגיפת ההשמנה בעולם החלה בשנות ה־80. הגנטיקה לא השתנתה בתקופה הזו, זאת אומרת שזו רק הסביבה. ואלו הזמנים פחות או יותר של המצאת המחשב האישי, הטלוויזיה בכבלים והסלולרי. נכון שחלו גם שינויים בתזונה, אבל מבחינת התנהגות עברנו היום למה שנקרא 'התנהגות יוֹשְבַנִית': הילד מול מחשב, טלוויזיה, סלולרי".
המודל הקנדי מדבר על שעתיים של צפייה במסכים, וכך גם איגוד רופאי הילדים בישראל. על כמה זמן אתה ממליץ?
"גם אני ממליץ שהורים יאפשרו לא יותר משעתיים ביום חשיפת זמן מסך, וזה כולל גם טלוויזיה, גם מחשב וגם סלולרי. לא יותר מזה. אלו הגבולות שהורים צריכים להציב. זה התפקיד שלהם".
2. לשנות תזונה:
אל תסתכלו להם בצלחת
אבל אפילו יותר משעות שינה או פעילות גופנית (משפחתית!) ומגבלות על צפייה במסכים — להורים יש שליטה על התפריט בבית. הנה עוד בשורה: המומחים פחות ופחות מאמינים בדיאטה לילדים — ויותר בדוגמה אישית בריאה. "גם במרכזים בדנמרק של ד"ר הולם נושא התזונה הוא חשוב — אבל לא מדברים על דיאטה", אומר פרופ' וייס. "דיאטה לזמן קצוב היא חסרת סיכוי אצל ילדים. אף אחד לא מחזיק מעמד בדיאטה לאורך זמן, ואני לא בעד לספור קלוריות לילד או לקבוע לו תפריטים. אבל כן להציע חלופות בריאות — וההורים הם שצריכים לתת דוגמה אישית".
איזו דוגמה אישית, למשל?
"ביום שישי בארוחת הערב, למשל, הורים לא יכולים להגיד לילד, 'לא כדאי שתאכל הרבה מהחלה של שבת', אבל לטרוף בעצמם חצי חלה. כמו שלא בא בחשבון שאבא לילד שמן ירביץ שווארמות ויצפה שהילד יאכל חסות. זה לא הולך".
"אין ספק, כולם בכנס וגם כאן בארץ אומרים: הדברים מתחילים בבית", פוסקת ד"ר לב־ארי. "כשהורים עושים שינוי הרגלים בבית, זה מחלחל אל הילדים. הורים הם המראה. הרי ילד תמיד עסוק בלחקות את ההורים שלו".
ד"ר לב־ארי מביאה דוגמה ממשפחה שאיתה נפגשה. "האמא סיפרה לי שהילד שלה מחביא אוכל, וזה מטריף אותה. היא גילתה אריזות מזון אצלו בחדר, והתברר לה שהוא אוכל בהיחבא. אז שאלתי אותה על עצמה ועל התזונה בבית. ופתאום היא מספרת לי: 'בבית אני מחביאה את האוכל המשמין, כדי שהילד לא יראה, ואוכלת אותו בלי שישים לב'. כלומר, היא זו שמחביאה ואוכלת בהסתר. רק נדמה לה שהילד לא רואה. הורים לא מבינים כמה המפתח הוא אצלם".
והמפתח המרכזי הוא איזה אוכל נכנס הביתה, ולא פחות חשוב מזה — איזה לא. "הדבר העיקרי שאני מציעה במקרה של ילד הסובל מהשמנת יתר — זו הדרכת הורים שמכוונת להתמודד עם ההשמנה", אומרת פרופ' מוריה גולן, המנהלת המקצועית של שחף, מרכז למיגור בעיות אכילה, ופעילה באיחוד האירופי להשמנת ילדים.
מה תגידי למשל להורים בהדרכה כזו?
"הגישה שלנו היא שההורה קובע בבית מה מוגש ומתי — והילד קובע אם הוא אוכל וכמה. זה חוק שאנחנו מלמדים את ההורים. הורים צריכים לדאוג שהאוכל שמוגש בבית יהיה בריא — אבל לא לקבוע את הכמות. ההורה צריך לדעת שזה לא עניינו כמה הילד לקח. ואם הוא לוקח הרבה, אז להפסיק עם המבט הנוזף הזה של ההורה. זה רק מזיק. הורים עושים לא מעט נזק עם העניין הזה".
אז להגיש אוכל בריא, לא להתעסק בכמויות שהילד לוקח, ולא לזעוף כשהכמויות גדולות. יש עוד עצה לגבי התפריט?
"שהמגוון בארוחה יהיה נכון. למשל, בארוחת צהריים צריך להגיש לא יותר מסוג בשר אחד ולא יותר מסוג פחמימות אחד. לעומת זאת, צריך שיהיה מגוון גדול של ירקות. יש משפחות שמגישות גם פסטה, גם תפוח אדמה וגם אורז. לא צריך".
גם ד"ר לב־ארי חושבת שלא נכון להתעסק בכמה הילד אוכל: "כשהורים מנסים להגביל ילדים עם עודף משקל בגילאי 11־4, הרבה פעמים הם דווקא עולים במשקל. צריך פה הכלה הורית. העיסוק הנכון של הורים הוא בשאלה אם יש בבית אוכל בריא. זה העיסוק המוצלח היחיד. ואל תטרידו את הילד, כי זה גורם נזק".
מה לגבי אכילה מחוץ לבית? ימי הולדת, מסיבות ועוד?
"להניח לזה. הבעיה היא לא עוד פרוסת עוגה או עוד גלידה בחוץ. השאלה היא מה קורה ביומיום בבית".
המלצה נוספת שהועלתה בכנס היא להקפיד כמה שניתן על ארוחות משפחתיות. ד"ר הולם, למשל, ממליץ על ארוחות אלו כחלק מהטיפול בילד. הארוחה המשפחתית לא נועדה רק כדי שהילד יראה ויחקה את מה שהוריו אוכלים. מתברר שיש לה גם השפעה מטבולית: "אכילה משותפת זו שיחה יותר ארוכה, וארוחה יותר ארוכה", מסביר פרופ' וייס. "וכשהארוחה יותר ארוכה, יש זמן לשובע להתפתח יותר. כדי לפתח תחושת שובע דרוש זמן, שהארוחה המשפחתית מעניקה".
והנה עוד משהו שהורים פחות חושבים עליו כאמצעי לבקרת תזונה: מים. כן, פשוט מים. ד"ר ג'ואן גנדי, חוקרת בריטית העוסקת רבות בתחום צריכת נוזלים, בדקה את ההשפעה של שתיית המים על ילדים הסובלים מהשמנת יתר. תוצאות המחקר, שהוצגו בכנס בפורטוגל, קבעו כי אצל ילדים ששתו כמות מספקת, ה־BMI ירד. מהמחקר שערכה התברר שלילדים בגילי שנה עד שלוש מומלץ לשתות בערך 1.3 ליטר מים ביום, ואילו לילדים בגילי ארבע עד שמונה מומלץ לצרוך 1.7 ליטר ליום.
לדברי ד"ר גנדי, שתיית מים היא הרגל נרכש, וכאשר ילדים לא שותים מים הם עוברים לשתייה ממותקת, שגורמת לצריכת פחות מים — ולעלייה במשקל. גנדי הדגישה שההורים הם אלה שצריכים להציע לילדים שוב ושוב לשתות מים, בעיקר כי המים יוצרים תחושת שובע. "הרבה פעמים אנחנו חושבים שאנחנו רעבים — כאשר אנחנו בעצם צמאים", הסבירה גנדי.
אחת מנקודות המחלוקת שהתעוררו בכנס — ומן הסתם יזינו לא מעט ויכוחים גם כאן בארץ — הייתה לגבי מעבר של ילדים לתזונה צמחונית או טבעונית. רבים מהחוקרים בכנס המליצו על צריכת חלבונים גבוהה, על חשבון פחמימות. המקור לחלבון מבחינתם הוא בעיקר מן החי — בשר, דגים, ביצים, מוצרי חלב. אלא שד"ר טרודי וורטמן — חוקרת תזונה מהולנד — הציגה בכנס מחקר חדש, אשר מציב שאלות לא פשוטות סביב הקביעה הזו. ד"ר וורטמן ועמיתיה בדקו נתונים של 3,564 ילדים הולנדים מגיל שנה עד עשר, ומדי שנה העבירו שאלונים לגבי צריכת המזון שלהם. המזון סוּוג לחלבונים, פחמימות וסוכרים. החוקרים אספו נתונים אחרים, כמו מוצא אתני, פעילות גופנית של הילד, הנקה ועוד.
תוצאות המחקר הראו כי הילדים שצריכת החלבון שלהם — כולל חלבון מן החי — הייתה גדולה יותר, אמנם היו גבוהים יותר — אך גם בעלי משקל ומסת שומן גבוהים יותר. התוצאות היו דומות גם כאשר החלבונים החליפו פחמימות או סוכרים בתפריט. "התוצאות שלנו מראות כי צריכת חלבון גבוהה בילדות המוקדמת, בעיקר ממקורות מזון מן החי, מזוהה עם מסת שומן גבוהה יותר של הגוף", סיכמה ד"ר וורטמן, וקבעה כי יש צורך במחקרי המשך, אשר יגדירו במדויק את צריכת החלבונים, כדי לאפשר להורים לקבל הנחיות תזונה מדויקות.
המחקר הזה הצית, כאמור, לא מעט ויכוחים בכנס. תומכי התזונה הצמחונית ראו בו חיזוק לתפיסת עולמם ולניפוץ הטענה המרכזית נגד הצמחונות — שהיא פשוט לא מספיקה, ובעיקר לא לילדים. אבל לא מעט רופאים חולקים עליהם. פרופ' וייס, למשל, מאמין בחלבון מן החי. "המשמעות של ילדים יותר גבוהים היא יותר מסה של שומן ושל שריר. חשוב לאכול חלבון כדי למצות גדילה והתפתחות. והחלבון הכי פשוט וזמין זה חלבון מהחי, זה חלבון טוב. אני לא רואה יתרון לצמחונות, בעיקר לא לילדים".
ובכל זאת, פרופ' וייס, למרות שעכשיו המומחים – וגם אתה - פחות אוהבים תפריטים מדויקים, יש המלצות כלליות מה נותנים לילדים לאכול בתכלס?
"בעניין תזונה, הדבר הראשון שאני אומר להורים זה להימנע כמעט לחלוטין משתייה מתוקה ולתת כמה שפחות מזון מעובד. לילד בן עשר הייתי נותן, לדוגמה, ארוחת בוקר שכוללת חביתה וסלט, ואפילו גבינה צהובה. לאו דווקא דגני בוקר ולחם. ארוחת עשר יכולה להכיל ירקות חתוכים ואיזה יוגורט טוב, אצבעות גבינה צהובה או כריך טונה או חביתה. לא שוקולד למריחה.
"ארוחת צהריים, כמו שאמרנו, צריכה להיות ארוחה בשרית. אם לא, אז דג או סויה כמקור חלבון. בכל מקרה, לצד הארוחה ירקות מבושלים וסלט. גם ארוחת ערב צריכה להיות מורכבת בעיקר מחלבון וירקות. בין לבין, אם רוצים חטיפים, עדיף לאכול אגוזים או שקדים, במקום צ'יפסים".
3. לשנות סטיגמות:
פי 3 סיכוי לדיכאון
רבים מהמחקרים החדשים שהוצגו בכנס התייחסו לפסיכולוגיה של ההשמנה, לתדמית העצמית של הילד הסובל מהשמנת יתר ולמערכת היחסים המורכבת שמנהל הילד השמן עם סביבתו. גם בכל אלו — להורים יש תפקיד מכריע.
אנדרו היל, פרופסור לפסיכולוגיה מאוניברסיטת לידס באנגליה, הציג בכנס מחקר על השמנת יתר וסטיגמות בקרב ילדים. במהלך המחקר נחשפו ילדים בני ארבע עד שש לסיפור ילדים עם דמויות מאוירות. הדמויות כללו ילד הסובל מהשמנת יתר, ילד בכיסא גלגלים וילד בעל מבנה גוף רגיל. הסיפור עסק בילד, שהחתול שלו נתקע על עץ.
לאחר מכן נשאלו הילדים שאלות שמטרתן לברר מה היחס שלהן לדמויות (למשל: איזו מהדמויות תצטיין יותר בבית הספר? מי מהדמויות תוזמן יותר למסיבות? למי יהיו יותר חברים?). החוקרים שיקללו את התוצאות וגילו כי אמנם בדרך כלל הילדים העדיפו את הדמות בעלת המשקל התקין, אבל למרות הסטיגמות — היחס לדמות עם השמנת היתר לא היה שלילי בעיקרו. אלא שהיו מי שדווקא כן הגיבו יחסית בשלילה לדמויות בעלות משקל היתר: ילדים שסובלים בעצמם מעודף משקל.
המסקנות מהניסוי הזה מהוות חדשות טובות — וחדשות רעות. הטובות: הסטיגמות ה"מסורתיות" שילדים מצמידים לחבריהם בעלי עודף המשקל אמנם עדיין קיימות ‑ אבל הולכות ופוחתות. החדשות הרעות: בעיני ילדים הסובלים מהשמנת יתר, הסטיגמות הללו חיות וקיימות.
ד"ר לב־ארי טוענת שלהורים יש משקל גדול — תרתי־משמע — ביצירת התדמית העצמית הזו: "מגיל צעיר אנחנו לומדים להסתכל על המבוגר שמולנו ולהבין אם אנחנו בסכנה או לא בסכנה. אם אמא או אבא נורא עסוקים בדימוי הגוף של הילד ומה הוא אוכל, הילד לומד להפנים. ואז כל דבר משמין שהוא אוכל, הוא קולט את המבט שלהם ומפנים שיפוטיות וביקורתיות נורא קשות בנוגע לעצמו. הוא מפתח תחושה של מבוּקר. בניסיון לשלוט על הילדים ו'לעזור' להם לרדת במשקל, הורים יוצרים עיסוק יתר של הילד בגוף שלו.
"מגיל הילדות המוקדמת ילדים גם רגילים להשוות את עצמם לאחרים הסובבים אותם. על אף שככל הנראה הסטיגמה החיצונית לגודל גוף כבר אינה קיימת בגילים הצעירים, ההשוואה הפנימית יכולה לגרור תחושות של חוסר ערך ועודף עיסוק בגוף".
המחיר של טעויות הורים כאלו — שנעשות מתוך דאגה כנה, כמובן — עלול להיות לא פשוט. בכנס הוצג שוב ושוב הקשר בין השמנת יתר בקרב ילדים למחלות שונות, כולל, כמובן, סוכרת, מחלות דם ולב וסרטן. אבל יש להשמנה גם מחיר נפשי כבד, כפי שמצא המחקר שהציגה בכנס ד"ר דבורה גיבסון־סמית מהולנד.
גיבסון־סמית קיבלה את תיקי בית הספר של 900 תושבי איסלנד, שהיו תלמידים במחצית הראשונה של המאה שעברה. התיקים הכילו את נתוני המשקל והגובה שלהם ואיפשרו לחשב את ה־BMI שלהם בילדותם. לאחר מכן, אותרו התלמידים — חלקם כבר מבוגרים מאוד — וזומנו לראיון.
המחקר מצא כי לילדים אשר סובלים מעודף משקל בגילים שמונה עד 13 יש פי שלושה יותר סיכון ללקות בדיכאון בבגרותם לעומת ילדים במשקל תקין. אם גם בבגרותם הם ממשיכים להיות בעלי משקל יתר, הסיכון עולה לפי ארבעה. לדעת גיבסון־סמית, הסיבה לכך טמונה בהערכה העצמית הנמוכה שממנה סובלים ילדים בעלי משקל יתר.
מחקר נוסף, שהציג פרופ' קלוד מרכוס משוודיה, בדק נערים ונערות בני 16־17 הסובלים מהשמנה קיצונית (עד כדי הפניה לניתוח בריאטרי). המחקר מצא כי 27 אחוז מהם סבלו מדיכאון, 22 אחוז מחרדה ו־14 אחוז התנהגו באופן שהוגדר "התנהגות הרסנית". "רק צריך לזכור", מסייג פרופ' וייס, "שמדובר כאן בילדים בעלי השמנה קיצונית, ועל פי הספרות קרוב למחצית מהם סובלים מבעיות נפשיות ורגשיות קשות. אבל לא כל ילד עם עודף משקל סובל מבעיות אלו".
פרופ' גולן: "הרבה פעמים אכילה קשורה לבעיית תגוּבתיוּת־יתר שיש לילדים. השאלה היא אם זה רק לאוכל או תגובתיות־יתר לכל גירוי שהוא, ואז ההורים צריכים לקחת את הילד לטיפול שבו הוא ילמד לווסת. לא חייבים טיפול פסיכולוגי, אפשר ללמוד לווסת בטיפול באמנות או רכיבה על סוסים, למשל".
פרופ' גולן מעלה נקודה חשובה נוספת, שרלוונטית לילדים רבים בישראל: הקשר שבין משקל יתר להפרעת קשב. "יש ילדים שסובלים גם מהפרעת קשב וריכוז וגם מהשמנה, כי שניהם קשורים לאותה מערכת תגמול. זה לא אומר שכל הפרעת קשב כרוכה בהשמנה, אבל זה מגביר את הסיכוי. במקרים כאלו, ריטלין מטפל במערכת התגמול והוויסות, מרגיע אותה, ואז נוצרת הרזיה. רואים את זה אצל ילדים עם הפרעת קשב בחופש הגדול: כשהם מפסיקים לקחת ריטלין, הם משמינים. אבל צריך גם במקרים האלו ללוות את התהליך עם דיאטה ותזונה".
האם הילד שלי שמן?
משקל תקין של אדם תלוי ביחס שבין הגובה לבין המסה שלו. לכן נוצר מדד מסת הגוף (BMI), שהחישוב שלו הוא פשוט: המשקל (בקילוגרמים) חלקי הגובה (במטרים) בריבוע.
למשל: ילד בן 10, ששוקל 32 קילו וגובהו 1.40 מטר, ה־BMI שלו הוא 16.3 (32/1.4²). את התוצאה משווים לטבלת אחוזוני BMI, שזמינה לכל באינטרנט (שימו לב: הטבלה לילדים שונה מזו של המבוגרים, ויש הבדלים בין טבלת הבנים לזו של הבנות).
"ילד עם משקל עודף" מוגדר כילד שנמצא באחוזון 85 ומעלה של ה־BMI לגילו ולמינו. לדוגמה: אותו ילד בן 10, שגובהו 1.40, שוקל הפעם 40 ק"ג. ה־BMI שלו עולה ל־20.4, והוא מצוי באחוזון ה־85, מה שמכניס אותו להגדרה "בעל משקל עודף". אם משקלו יעלה ל־45 קילו, יטפס ה־BMI שלו ל־22.9, מה שיציב אותו באחוזון ה־95, ואז אותו ילד כבר יוגדר "סובל מהשמנת־יתר".
4. לשנות משפחה:
הורים, זו תהיה מלחמה ארוכה
עד כמה חשוב הבית למניעת השמנת יתר בקרב ילדים? אחד המחקרים שהוצגו בכנס טען כי הורים שסובלים בעצמם מעודף משקל, שעישנו בזמן ההיריון ובאים משכבה סוציו־אקונומית נמוכה — מגבירים מאוד את הסיכוי שגם הילדים יסבלו מהשמנה. למעשה, המחקר מצא שלא משנה מה יהיו משקלו וגובהו של התינוק בלידה — אם הוא גדל אצל הורים שמנים, שעישנו בזמן ההיריון ומצויים במצב סוציו־אקונומי נמוך — בממוצע יהיה משקלו של הילד גבוה יותר בכמה קילוגרמים לעומת ילדים שלא גדלו בתנאים הללו.
בבכנס הוצגו דוגמאות ממחקרן של צמד החוקרות ד"ר ביט וונג וג'ניפר ביקר מדנמרק. ילד בן שבע, למשל, היה אמור לפי גובהו לשקול 25 קילו. אבל הוא מגיע משכבה סוציו־אקונומית נמוכה, אמו שוקלת 12 קילו עודפים ועישנה בתקופת ההיריון, ואביו שקל 11 קילו עודפים. על פי המחקר, הילד הזה ישקול 2.5 קילו יותר. ילד בן 11, שצריך לשקול 39 קילו, ישקול שלושה קילו נוספים וכך הלאה.
פרופ' וייס: "בישראל מאוד בולט שהשמנה זו מחלה עם שכיחות יתר באוכלוסייה מרקע סוציו־אקונומי נמוך יותר. המזון האיכותי יותר הוא מזון יקר יותר, והוא דורש יותר עבודה. במקומות של אוכלוסיות חלשות מבחינה כלכלית, כמו למשל אזורים בבני־ברק, מה תראי במכולת? חטיפים, מיץ ממותק. כשאתה צריך להאכיל עשרה ילדים קשה לעשות את זה עם בשר וירקות, ובאמת בקרב דתיים ובאוכלוסייה הערבית יש יותר השמנה".
ד"ר לב־ארי חושבת שגם במשפחות מרקע סוציו־אקונומי גבוה יותר עלולות להיווצר בעיות, פשוט כי ההורים בישראל של 2017, שנאבקים שעות ארוכות על פרנסתם, פחות נוכחים. "יש קשר גדול בין חוסר נוכחות הורית בבית לבין ההשמנה", אומרת לב־ארי. "אם ההורים לא נוכחים וילד מכין לעצמו אוכל, מה הוא יכין לעצמו, סלט? הוא יגביל את עצמו בטלוויזיה? ההורים עובדים היום מאוד קשה, ואין להם זמן להכין אוכל אמיתי. אז מאכילים את הילדים באוכל פחות בריא. אמהות אומרות לי: מה, נעמוד בארבע בבוקר ונכין אוכל בריא? ומי ששוב משלם את המחיר — אלו הילדים".
בשורה התחתונה, הפתרון המסורתי — דיאטה לילד — לא עובד, ודרוש שינוי גדול הרבה יותר בכל הבית. הכדור עובר עכשיו להורים, ובמידה מסוימת גם למדינה, שצריכה להנחות אותם. "הורים צריכים להפנים שיש מגיפה של השמנת ילדים בעולם", מסכם פרופ' וייס. "ושהשמנה היא מחלה לכל דבר — מחלה שאם לא מטפלים בה כמחלה, בעצם לא מטפלים בבעיה. ועם זאת, זו לא דלקת גרון שבתוך שבוע עוברת. צריכים לרתום את ההורים לעניין הזה, להכין אותם ושיבינו: זה לא קל וזו מלחמה ארוכה". •
אבא, אמא, קצת יותר סלט
10 עצות להורה המבולבל
1 חלבון הוא המפתח לגדילה בריאה: גם בארוחות הבוקר והערב יש להעדיף חלבונים, כמו ביצה וטונה, על פני פחמימות, כמו דגני בוקר.
2 המעיטו בפחמימות והרבו בירקות: בארוחת צהריים למשל יש להגיש סוג אחד של בשר, ולא יותר מתוספת אחת שמבוססת על פחמימות, כמו תפוחי אדמה או אורז. השאר צריך להיות מורכב מירקות חיים או מבושלים.
3 תנו לילדיכם דוגמה אישית של אכילה בריאה: ילדים לומדים מהתבוננות. אם תשפרו ותעשירו גם אתם את התפריט שלכם, הם יחקו אתכם בטבעיות.
4 אל תגבילו את הכמויות שילדיכם אוכלים: קחו אחריות על התפריט, סוג המזון המוגש והצורה שבה הוא מגיע לשולחן האוכל המשפחתי, אבל תנו להם לקבוע בעצמם כמה הם אוכלים.
5 תכננו מראש מה אתם מגישים בארוחות הקרובות: כך תשמרו על גיוון ותדאגו לאספקה שוטפת של רכיבי תזונה החיוניים לילדיכם.
6 שתפו את ילדיכם בתכנון התפריט ובהכנת המזון: כך ילמדו לקחת אחריות על המזון שלהם.
7 פקחו עין על צריכת הנוזלים: סלקו מהבית משקאות מוגזים וממותקים והקפידו שילדיכם ישתו מספיק מים.
8 קחו חלק בפעילות גופנית משפחתית: אם אפשר - לפחות שעה ביום.
9 הקפידו שילדיכם יישנו מספיק: על פי האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, בני שנה עד שנתיים זקוקים ל־ 11 ־ 14 שעות שינה ביממה, בני 3־ 5 ל־ 10 -13 שעות, בני 6־ 13 ל־ 7 עד 12 שעות, ובני 14 ־ 17 זקוקים ל־ 8-10 שעות.
10 הגבילו את זמן הבילוי שלהם מול מסכים: טלויזיות, מחשבים וסמארטפונים: מקסימום שעתיים ביום.
הדילמה הבריאטרית
אחד הוויכוחים הגדולים ביותר בנושא השמנת היתר בקרב ילדים הוא לגבי הניתוחים הבריאטריים, או בכינוים העממי, "קיצור קיבה". ישראל היא מעצמת ניתוחים בריאטריים, ולצד הסיכונים והכישלונות — שיעור ההצלחה שלהם מרשים. מדוע, אם כך, לא לשלוח לניתוחים כאלו גם ילדים הסובלים מהשמנת יתר, ולמנוע את כל הסבל שקשור בהתבגרות עם בעיית משקל קשה?
בישראל אכן מבוצעים ניתוחים כאלו, אבל רק בבני נוער שסיימו את גדילתם (בדרך כלל מעל גיל 15), אשר הגיעו ל־40 BMI עם סיבוכי השמנה קשים, או ל־45 BMI (השמנת יתר קיצונית המכונה "סופר־אוביסיטי"), עם סיבוכי השמנה קלים. מה לגבי השאר? פרופ' רם וייס מסתייג: "גם במרכזים המובילים בעולם מדווחים על 30־40 אחוז כישלון לניתוחים בגיל הזה, ואני לא מאמין שבישראל אנחנו יכולים לספק את המעטפת והיכולות שמספקים במקומות האלו. יש כאן שאלה אתית, וזה קצת כמו לזרוק קובייה: אתה לוקח מישהו בן 16 ואומר — יש סיכוי שהניתוח יצליח ויעזור לו מאוד; אבל יש גם סיכוי שזה לא יצליח, והוא ישלם על זה ביוקר.
"אז עד כמה זה אתי לעשות את זה בגיל הילדות? אני אומר — רק כשאין ברירה. וגם אז, צריך תיאום ציפיות. הרבה פעמים ילדים, ובעיקר ילדות, באים לבריאטריה עם המון ציפיות של 'אני אקום מחר בר רפאלי'. זה לא יקרה".
בכנס של האיגוד האירופי לאוביסיטי, הוויכוח התלהט. פרופ' קלוד מרכוס משוודיה אמר כי על פי מחקרים, בני 17־16 אמנם הראו ירידה משמעותית במשקל אחרי ניתוח בריאטרי, אבל סבלו מלא מעט תופעות לוואי. 46 אחוז סבלו מאנמיה, למשל, ו־78 אחוז סבלו מחוסר בוויטמין די. רבים מהמנותחים נאלצו לעבור פרוצדורות כירורגיות נוספות עקב סיבוכים. בשורה התחתונה, אמר פרופ' מרכוס, בטווח הארוך, 34 אחוז מהניתוחים הבריאטריים בבני הנוער כשלו. השאר אמנם הצליחו – והשיפור הראה גם שינוי חיובי במדדי הדיכאון והכעס - אך מצד שני גם עלייה בסכנת האובדנות אחרי הניתוח.
בכנס בפורטוגל, בפאנל שדן בניתוחים בריאטריים, העלה פרופ' וייס בעיה משמעותית נוספת: התגלה כי נערות שעברו ניתוח בריאטרי "מתכווצות" בגובה באופן משמעותי - כחצי סנטימטר בשלוש שנים. ככל הנראה, מדובר בפגיעה בשלד, בירידה בצפיפות העצם ובחוסרים בתזונה. וייס חושש שילד או ילדה שעוברים את הניתוח לפני שסיימו את גדילתם ולפני שהשלימו את בניית השלד, עלולים להיפגע. "היום ידוע שנשים מסיימות את בניית השלד שלהן רק בגיל 25, ואצל בנות שעברו ניתוחים, יש ירידה משמעותית בצפיפות העצם", אומר וייס. "ויש בעיה נוספת, שעלתה גם בכנס: חלק לא מבוטל מהמנותחים הצעירים עולה במשקל לאחר חמש שנים מהניתוח, קרוב למחציתם עולים חזרה חלק משמעותי מהמשקל שהורידו. אז בעיניי, בריאטריה בגילאים האלו זה מוצא אחרון ורק להשמנה קיצונית עם סיבוכים קשים, שאצלנו לשמחתנו לא שכיחה".
מה לגבי פיתוחים חדשים, כמו תרופות וזריקות נגד השמנה?
"יש כדורים וזריקות שמיועדים רק למבוגרים, שמוכחים כיעילים ובטוחים. אבל אין אישור להשתמש בהם עבור ילדים, ואם אני רוצה לתת, זה כרוך באישור מיוחד של ועדת האתיקה. ומצד שני, הניתוחים הבריאטריים, שאינם הפיכים ועם הרבה יותר סיכון - את זה עושים באופן די תמוה ללא צורך באישור אתי".
פרשנות | שרית רוזנבלום
לא רק ההורים צריכים להתעורר, גם המדינה
השמנת ילדים היא לא המגיפה הבאה של האנושות, כפי שנהוג לעיתים לומר. המגיפה הזו כבר כאן. היא גובה קורבנות יקרים מכל מי שסובל ממנה, ועוד תגבה מהם עשרות מונים בהמשך: לילד שמן יש סיכוי כמעט מוחלט להפוך למבוגר שמן. מחלות כמו סוכרת מסוג 2, שבץ מוחי, התקפי לב ואפילו סרטן לסוגיו יהיו נחלתם העגומה של ילדי ההזנחה הנוכחית בעוד שנים לא רבות. חלקם כבר חולים בהן כעת. יהיו בהם כאלו שלא יגיעו כלל לבגרות.
ילדים שמנים מאוד, שסובלים מסוכרת מבוגרים, היו עד לא מזמן תופעה רפואית חריגה ומרתקת. היום הם מוכרים בכל מחלקה. במקום לטפל בבעיה החמורה הזו מהשורש — להיערך, להתריע, ובעיקר לחנך, לחנך, לחנך, מתעסקת מדינת ישראל בשטויות: הפחתת כמויות המלח והסוכר במזון מעובד וחובת סימון מאכלים בריאים ומזיקים הם צעד קטנטן, שלא לומר שולי, במלחמה בשומן. במקום לשפר קלות את ערכם התזונתי הנחות של מוצרים שממילא אינם אמורים להיות חלק מהתפריט היומי שלנו, עדיף לנהל קמפיין אגרסיבי לשיפור בריאותם של הילדים: לגייס את כוכבי הטלוויזיה והרשתות החברתיות להסביר כמה חשוב לאכול בריא, כמה מדליק להיות בכושר. להפוך את הבריאות לאופנה.
המלחמה למען איכות חייו ובריאותו של הדור הבא שלנו מתחילה בבית, אבל מערכת החינוך היא חלק בלתי נפרד ממנה. אי־אפשר לשפר רק את ארוחות הבוקר והערב, הקטנות יותר מטבען. במקום להגלות את הקטשופ מהצהרוניות, כפי שהורה משרד הבריאות בצעד "מהפכני" לפני שנתיים, חייבים להחליף את הפתיתים השמנים בסלט ירקות, ואת הפסטה הזולה, נטולת הערך התזונתי, בפשטידה.
כדי להטמיע את חשיבותו של הכושר הגופני, הוא צריך להפוך לחלק טבעי ובלתי נפרד מיום הלימודים, בכל שכבת גיל. שיעורי תנועה בגנים הם חובה, לא לוקסוס, ו־90 דקות התעמלות בשבוע לתלמידי בתי הספר הן בדיחה עצובה. במקום להושיב את הילדים העייפים והמשועממים לשעות מול הלוח, צריך להוציא אותם החוצה, לשחק ולהוציא אנרגיה. את השעה הראשונה בכל יום לימודים אפשר לפתוח בריצה קלה. זה מחדד את המחשבה לא פחות — אם לא יותר — מלימודי הליבה.
אנחנו לא צריכים להמציא את הגלגל. כל הדברים האלה כבר נעשו קודם, במדינות שבריאות ילדיהן חשובה להן לא יותר מלנו. צריך רק להחליט שהנושא נמצא במקום גבוה מספיק בסדר העדיפויות שלנו. המהפך הזה אולי נשמע יקר, אבל בטווח הלא־רחוק הוא ישתלם לכולנו לא רק בריאותית, אלא גם כלכלית: הכסף שיושקע בפרויקט החיוני הזה יהיה בטל בשישים לעומת החיסכון העתידי של המדינה בהפחתת נטל התחלואה הכרונית, שמביאה איתה ההשמנה.
אין ספק: אנחנו, ההורים, חייבים להתגייס למען בריאות ילדינו. הם הנכס הכי חשוב שיש לנו. אבל לא פחות מאיתנו, המדינה חייבת להתעורר ולקחת על עצמה בהקדם את המשימה הלאומית הזו, כי בלעדיה העתיד של כולנו יהיה רע.
