רביעי 22 באוגוסט 2018
בפייסבוקבטוויטרבאינסטגרם
נגישות
ידיעות אחרונות
הכי מטוקבקות
    שומן הוא מחלה | צילום: שאטרסטוק
    זמנים בריאים • 15.06.2017
    "שומן הוא מחלה. זה לא עניין של אופי חלש"
    חבל שעשרות מיליוני השמנים בעולם לא יכלו להגיע לכנס שקיים האיגוד האירופי לטיפול בהשמנה. הם היו מבינים שזו לא אשמתם, שהשומן שלהם נובע מפעילות של הורמונים ונוירונים, שהשליטה על המנגנון כמעט אפסית, ושדיאטה מוצלחת תסתיים אצלם כמעט תמיד בהשמנה. במקרים מסוימים, נאמר בכנס, התרופות להרזייה יכולות לשבור את המעגל | אמירה לם
    אמירה לם

    בשקף שהוצג על הבמה נראו צועדים בכבדות, באחו, פיל, בופאלו ופרה. מתחתם היה כתוב: מה אפשר ללמוד מבופאלו, פרה או פילים? – שאי־אפשר לאבד משקל רק מאכילת דשא ירוק, סלטים והליכה באחו.

     

    בשבירת המיתוס הזה התחיל ד"ר דרור דיקר – מנהל מחלקה פנימית בבית חולים השרון ויו"ר החברה הישראלית לחקר ולטיפול בהשמנה – את ההרצאה שלו בכנס בנושא Obesity, השמנה קיצונית, שקיים האיגוד האירופי לטיפול בהשמנה בפורטוגל.

     

    זו הייתה יריית פתיחה מדויקת של ד"ר דיקר, שהתמנה בכנס ליו"ר משותף של כוח המשימה לטיפול בהשמנה מטעם האיגוד האירופי. לאורך כל הכנס שבו וחזרו המשתתפים על אמירה מרכזית אחת: צריך לזנוח את המחשבה המסורתית שלפיה אפשר לרזות לאורך זמן מדיאטה ומספורט בלבד. התפיסה הרווחת בכנס הייתה שהשמנה היא מחלה כרונית, וכמו בכל מחלה כרונית צריך לטפל בה באמצעות מגוון טיפולים רפואיים.

     

    "המסר מהכנס הוא שאין אשמה בהשמנה", אומרת ד"ר גניה אהרון, רופאה פנימאית שמתמחה במטבוליזם ובאנדוקרינולוגיה בבית החולים איכילוב ובמרכז DMC לטיפול בסוכרת. "אנשים שמנים לא אשמים בכך שהם שמנים. קשה מאוד לרדת במשקל, ובעיקר לשמר את הירידה במשקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית בלבד. יש אנשים שמצליחים בכך, אולם הם מעטים. פרות ופילים אוכלים דשא, הולכים כל היום, ועדיין יש להם רקמת שומן מכובדת – כי זו הביולוגיה שלהם, כך גם אנחנו לא באמת יכולים להילחם בכוחות עצמנו בביולוגיה שלנו. באותו אופן גם גופנו שואף 'לאגור רקמת שומן' לתקופות הרעב שיבואו. כלומר, כדי לרדת במשקל ולשמור על המשקל החדש אנחנו צריכים להתגבר על התהליכים הפיזיולוגיים שקורים אצלנו בגוף, ובשביל זה, בנוסף לשינוי אורח חיים, פעמים רבות נדרש גם טיפול רפואי שכולל מעקב".

     

     

     

    די לרגשות האשם

     

    המסקנה שלה תקל בוודאי על אנשים רבים. "אנשים שמנים רבים מלאים ברגשות אשם. צריך להוריד את סיפור האשמה מהשמנה ולהגיד: רבותיי, זו מחלה עם שינויים פיזיולוגיים גנטיים, וצריך לטפל בזה כמו במחלה".

     

    אחת המסקנות של הכנס היא שלרדת במשקל זה החלק הקטן והלא מורכב במאבק נגד ההשמנה. החלק הקשה הוא השמירה על המשקל. דוברים בכנס הסבירו שכדי לנצח חייבים לעשות אתחול מחדש למערכת במוח המווסתת את תחושת הרעב. "לצערנו, הנתונים מראים שפחות מ־20% מהאנשים עם עודף משקל מצליחים לשמר את הירידה שלהם לאורך זמן בעזרת סדר יום קפדני של תזונה נכונה, פעילות גופנית וצפייה של לא יותר מעשר שעות שבועיות בטלוויזיה. הרוב המכריע חזר למשקלו", אומר ד"ר דיקר.

     

    ד"ר אהרון מסכימה: "הגוף שלנו בנוי כך שמבחינה פיזיולוגית יש שאיפה תמיד 'להחזיר את המצב לנקודת ההתחלה'. אנשים שיורדים במשקל רעבים יותר מכיוון שיש להם ירידה בהורמוני השובע ועלייה בהורמוני הרעב. גם ההוצאה האנרגטית היומית של הגוף שלהם יורדת. זו ביולוגיה. זה לא קשור להיעדר כוח רצון של המטופל או לזלזול מצידו. ולכן יש צורך במערכת תמיכה מולטי־דיסציפלינרית, ולרופא יש תפקיד מרכזי בה. הרבה פעמים יש צורך בטיפול תרופתי ובמעקב. לכמה זמן? כנראה שלכל החיים, בדיוק כמו שאיננו מפסיקים טיפול או מעקב רפואי אחר מטופלים עם יתר לחץ דם, גם כאשר הם מתאזנים".

     

     

     

    חלק ניכר מהכנס הוקדש להבנת המנגנונים שגורמים לגוף לחזור תמיד לנקודת המוצא שלו. ד"ר רייצ'ל בטרהאם מלונדון קולג' בבריטניה מספרת ש־95% מאלה שירדו במשקל עולים חזרה, "והשאלה היא למה זה קורה. בתקופה האחרונה הגענו להבנה טובה יותר של המערכת במוח ששולטת בתחושת הרעב. מדובר במערכת שמתבססת על נוירונים אשר מורים לנו לאכול או להפסיק לאכול. NPY הוא נוירון שמפעיל את המערכת ומורה לגוף לאכול. אחד ההורמונים שמפעילים אותו הוא גרלין (Ghrelin), שנקרא גם הורמון הרעב. POMC הוא הנוירון שמאותת לגוף שאנחנו שבעים ומורה לגוף להפסיק לאכול. מי שמשפיע עליו הוא ההורמון GLP1". בקיצור, יחסי גומלין מורכבים. והכל, מתברר, ביולוגיה.

     

    "כשאתה הולך לבופה בארוחת הבוקר", אומרת בטרהאם, "יש השפעה פיזיולוגית: הנוירונים בגוף מופעלים. כל אדם מתנהג בבופה כזה באופן שונה, לא בגלל 'אופי', אלא בגלל הרגישות הביולוגית שלו לפעילות הנוירונים. הביולוגיה של אנשים שמנים שונה מזו של אנשים שאינם שמנים: קיימות אצלם רמות מופחתות של ההורמון GLP1 ופעילות מופחתת של הנוירון NPY. זה משנה את התגובה של המוח שלהם לאוכל. הם לא מסוגלים לעמוד בפיתוי של האוכל, כי הגוף שלהם מורה להם לאכול.

     

    "כשאנשים שמנים מפחיתים במשקל מעל 10%, המערכת ההורמונלית מעודדת אותם, אפילו לוחצת עליהם, לאכול. עם הירידה במשקל רמות הורמוני הרעב עולות ורמות הורמוני השובע יורדות. זה פיזיולוגי. לכן אנחנו רעבים יותר כשאנחנו יורדים במשקל. הגוף שואף בעזרת הביולוגיה להחזיר את המצב לקדמותו", היא טוענת.

     

    הגוף לא מסתפק בזה. לדבריה, אצל אנשים שהפחיתו יותר מ־10% ממשקלם הגוף מקטין את צריכת האנרגיה. כלומר, הגוף נכנס למגננה ומשמר אנרגיה כדי למנוע איבוד מסה. המשמעות: לאחר הדיאטה, כדי לשמור על המשקל, הם צריכים לאכול מאות קלוריות פחות ממי שנמצא במשקל הזה ללא דיאטה.

     

    איך יוצאים ממעגל הקסמים הנורא הזה? לטענתה, "רק טיפולים תרופתיים או ניתוחים שמשנים את הפיזיולוגיה של החולה יכולים ליצור איזון חדש של המערכת המרכזית במוח, שמבקרת את תהליך הרעב".

     

    הניתוחים הבריאטריים, כך הדגישו בכנס, הם שחקן ותיק בתחום. הם מאושרים לאנשים שמנים מאוד, עם מדד BMI 40 – שמוגדר כהשמנה חמורה, או עם BMI של מעל 35 אבל בשילוב עם גורמי סיכון. אבל הטרנד החדש יחסית שעליו דיברו בכנס הוא התרופות מהדור החדש, שנכנסו גם לישראל בשנה וחצי האחרונות. אלה ניתנות כפתרון טיפולי לאנשים עם משקל יתר מתון, BMI 30 או אפילו 27, בתנאי שהם סובלים ממחלות נוספות, כמו סוכרת או טרום־סוכרת. התרופות לדבריהם הן שלב אחד לפני ניתוח. וגם במקרה שלהן רצוי ללוות את התהליך בדיאטה ובספורט.

     

    ד"ר דיקר: "צריך להבין ששינויים פיזיולוגיים גורמים לשינוי התנהגותי, ולא להפך. הקהילה הרפואית צריכה להפנים שיש לנו היום ביד כלים תרופתיים יעילים כמו 'סאקסנדה', 'בלביק', 'קסניקל' ו'רזין'. בעולם יש תרופות נוספות כמו 'קסימיה', שבהן צריך להשתמש. צריך להתייחס לאדם שמן כמו אל כל חולה כרוני אחר. הרי אף אחד לא יגיד לחולה סוכרתי שאם הוא יעשה רק שינוי בהרגלי החיים הכל יעבור. כולם יודעים שמנקודה מסוימת צריך להתחיל עם טיפול תרופתי. אותו דבר עם כולסטרול, יתר לחץ דם או כל מחלה כרונית אחרת. כנ"ל לגבי השמנה. הגיע הזמן לנפץ את הסטיגמה השלילית. פעם התרופות היו הרבה פחות אפקטיביות, והיו יותר תופעות לוואי. הדור החדש של התרופות יעיל יותר ועם פרופיל בטיחות טוב יותר".

     

    "סאקסנדה", שפרצה את הדרך בנושא הטיפול התרופתי בהשמנה לפני כשנתיים, זכתה להרבה "זמן מסך" בכנס. המחקרים המדעיים שהיוו את הבסיס לאישור התרופה ב־FDA הראו שתשעה מכל עשרה אנשים שנוטלים אותה מצליחים להפחית במשקל. חלק מהמטופלים שהשתתפו במחקרים הפחיתו אפילו 30־20 ק"ג ממשקלם. אלא שיתרון נוסף הוא שכל עוד ממשיכים לקחת אותה, לרוב לא עולים חזרה.

     

    התרופה, שניתנת בזריקה יומית עצמית פשוטה ולא מכאיבה, מבוססת על הורמון ה־GLP1, זה שמשפיע על תחושת השובע. היא נבדקה על יותר מ־5,800 מטופלים ברחבי העולם, כולל ישראל. כל החולים ששולבו במחקרים קיבלו ייעוץ תזונתי והנחיות לפעילות גופנית, והתרופה ניתנה כטיפול נלווה לשינוי אורח החיים. החולים הפחיתו ממשקלם 10% בממוצע. ד"ר דיקר: "בד"כ בשבועות הראשונים יכולים להיות בחילות ושילשולים בצורה קלה שעוברת. דבר נוסף שצריך לשים לב עם לקיחת התרופה הוא שאין דלקת של הלבלב. כי התרופה הזו עובדת על הלבלב". פרופ' ארדון רובינשטיין, מומחה לסוכרת: "אני עובד עם 'ויקטוזה' הרבה שנים, ובסה"כ תרופה טובה עם הרבה יתרונות, אבל גם בה וגם ב'סאקסנדה' יש תופעות לוואי של בחילות, בחילות, בחילות שמבריחות הרבה אנשים. לכן אני מציע להתחיל במינון נמוך מאוד ולעלות בהדרגה".

     

    בכנס הוצגו נתונים נוספים, שנלקחו ממחקר חדש, שכלל טיפול ב"סאקסנדה" במקביל להקפדה על אורח חיים בריא. הממצאים היו שניתן לזהות בתוך זמן קצר יחסית מתחילת הטיפול את אלה שייהנו מהירידה הגדולה ביותר במשקל. אלה שמגיבים מוקדם, כלומר יורדים בתוך ארבעה חודשים מתחילת הטיפול לפחות 5% ממשקל גופם, ייהנו גם בטווח הארוך מהפחתה משמעותית יותר במשקל: כ־16% בממוצע. עוד נמצא במחקר הזה שאחד מכל חמישה מטופלים הפחית לפחות 21% ממשקלו בתוך שנה. בסך הכל, 68% מהמטופלים במחקר הגיבו מוקדם. מאחר שמדובר בתרופות יקרות ("סאקסנדה" עולה 1,200 שקל ל־30 זריקות, במרשם רופא, לא כלולה בסל הבריאות או הקופות), מדובר בנתון חשוב שמאפשר להחליט החלטה מושכלת האם "שווה" להמשיך בטיפול או לא.

     

    המחקרים הוכיחו יתרון גדול נוסף: בקרב אנשים שמנים עם רמות סוכר גבוהות מהנורמה, אלה שמוגדרים מבחינה רפואית כטרום־סוכרתיים, נצפתה לא רק ירידה במשקל אלא גם ירידה ברמות הסוכר – שחזרו לטווח הנורמה. כלומר, הטיפול מנע את התפתחות הסוכרת.

     

    בכנס הייתה גם זווית ישראלית מעניינת. חוקרים מהמרכז הרפואי רמב"ם הציגו מחקר שערכו בהובלתו של פרופ' נעים שחאדה, מנהל המערך לאנדוקרינולוגיה. המחקר בחן את יעילות התרופה כשהיא ניתנת "בחיים האמיתיים", כאשר מטופלים מקבלים טיפול וממשיכים בחייהם הרגילים, בלי ליווי בנוגע לתזונה ולפעילות גופנית ובלי ש"ישבו להם על הראש" לוודא שהם לוקחים את התרופה באופן מסודר. הם בדקו 153 מטופלים, והתוצאות היו מצוינות: בתוך שלושה חודשים מתחילת הטיפול הירידה הממוצעת במשקל הייתה 7.8 ק"ג. לאחר חצי שנת טיפול כמחצית מהחולים ירדו 10% ממשקלם ומעלה. כמעט כולם, 87%, ירדו 5% ומעלה.

     

    "השאלה לגבי 'סאקסנדה' הייתה אם היא מצליחה למנוע את העלייה במשקל שלאחר הירידה, ומתברר שכן, כל עוד אתה נוטל אותה", אומר ד"ר דיקר. "במחקר שנמשך שלוש שנים הראו ש־25% מהמטופלים הגיעו להפחתה גבוהה יותר מ־10% ממשקלם ויש קבוצה שהפחיתה 20%. זו הפחתה בסדר גודל של ניתוח בריאטרי".

     

    העובדה שהסאקסנדה ניטלת בזריקה יומית מרתיעה?

     

    "אדם שמן מוכן בדעה צלולה להוריד לעצמו 90 אחוז מהקיבה בניתוח, כך שזריקה היא לא באמת מכשלה", עונה ד"ר דיקר.

     

    עם זאת, חשוב לזכור ש־20% לא מגיבים לטיפול. לכן, אם אדם לא מפחית ממשקלו לפחות 5% אחרי 16 שבועות, מפסיקים את השימוש.

     

    תרופה נוספת שיש היום בשוק ועובדת על מנגנון אחר היא "בלביק" (900 שקל בחודש, במרשם רופא. לא כלולה בסל הבריאות או הקופות). התרופה, שנכנסה ממש לאחרונה לארץ, מחקה את הסרטונין במוח, שגורם לנו לתחושת שובע, ומורידה באופן יעיל את המשקל.

     

    ד"ר דיקר מספר כי "התרופה הזו מפחיתה 8% מהמשקל בממוצע. היא ניתנת בכדורים, ולזכותה ייאמר שגם היא מורידה את רמות הסוכר באנשים סוכרתיים.

     

    "תרופה נוספת היא 'קסניקל'. זוהי תרופה ותיקה, שעובדת על ספיגת השומנים במעי (ללא מרשם רופא, ניתן לרכוש דרך קופת חולים). "היעילות שלה יותר נמוכה, אבל היא עדיין יעילה", אומר דיקר. "צריך לקחת אותה שלוש פעמים ביום, ותופעת הלוואי שלה הן שלשולים. תרופה נוספת היא 'רזין', שקיימת הרבה שנים בארץ. היא ניתנת לשלושה חודשים בלבד". "רזין" נמכרת ללא מרשם רופא, וניתן להשיגה דרך קופות החולים.

     

    אתה, כמו הקולגות שלך כאן, ממש מצדד בתרופות.

     

    "צריך לשנות סטיגמה. על פי הערכות שונות, גבר שמן ומעשן ימות שבע שנים לפני גבר לא שמן ולא מעשן. אנשים שמנים מפסידים שנות חיים. אז צריך לתת תרופות".

     

    ולא תמיד אפילו המערכת הרפואית מפנימה את זה. מחקר בינלאומי שהתפרסם ממש במהלך הכנס המחיש את התמונה. את המחקר הוביל צוות רופאים בינלאומי, ביניהם פרופ' לי קפלן, מנהל המרכז לחקר ההשמנה בבית החולים מסצ’וסטס בבוסטון ובאוניברסיטת הארוורד. המחקר בחן 3,008 מטופלים, 606 רופאים ו־153 מעסיקים ובדק מה דעותיהם בנושא השומן. הממצאים: אף שכל המטופלים היו עם השמנת יתר (BMI מעל 30), חצי מהם לא הגדירו עצמם כשמנים. אף שרוב מהמטופלים (65%) הסכימו שהשמנה היא מחלה, כמעט כולם (96%) אמרו שבעיית המשקל היא אחריותם הבלעדית, בלי להטיל אחריות על הרופאים.

     

    הפער נמשך גם בתפיסות הרופאים. 80% מהם הסכימו אומנם עם הקביעה כי השמנה זו מחלה, וכמעט כל הרופאים (96%) אמרו שבאחריותם לתרום באופן אקטיבי להפחתה במשקל של מטופליהם השמנים – אבל רק רבע מהרופאים עשו משהו בנידון.

     

    הבעיה המרכזית, כך התברר בכנס, היא שאנשים שמנים לא תופסים את עצמם כחולים, וממשיכים לתפוס את עצמם כזללנים חסרי אחריות ולהסתובב מלאי כעס עצמי.

     

    "ועם זה, אנחנו כרופאים צריכים לצאת מהכנס עם התובנה שהעניין הזה כבר לא רק באחריות בעלי משקל יתר", מודה ד"ר אהרון. "עד היום אמרנו למטופל: 'אתה צריך לרדת במשקל, זה לא בריא לך' והעברנו את כל האחריות אליו. רופאי המשפחה לעיתים מציינים גם 'משקל יתר' ברשימת אבחנות של המחלות הכרוניות של המטופל, ובזה סיימו תפקידם. אבל ברגע שאתה מגדיר משהו כמחלה, ועוד כמחלה כרונית, זה מעביר חלק מהאחריות אל הרופא". •

     

    הרופא שהצליח לרזות בעזרת תרופה

    ד"ר רז הגואל, רופא מומחה ברפואת משפחה ומי שמנהל שתי מרפאות של מכבי באשדוד, הרגיש שהוא לא יכול יותר. הג'ינס שוב לא עלו עליו, החולצה המכופתרת שוב לא נסגרה. "אמרתי לעצמי - עד כאן. שמונה שנים אני סוחב משקל עודף ותסכול. אני בן 35, שוקל 105 קילו, עם bmi 33, סובל מהפסקות נשימה בשינה, חולשה, עייפות כללית, ובעיקר מרגיש לא נוח עם המראה שלי, אפילו מול הפציינטים שלי. הגיע הזמן לשינוי", הוא משחזר.

     

    בהתחלה ניסה לשמור על תזונה נכונה ולעשות ספורט. "ירדתי לתקופות קצרות ועליתי חזרה. זו הייתה מין שיטת אקורדיון. ניסיתי הכל, בשנתיים־שלוש האחרונות התגלגלתי מדיאטה לדיאטה, והשיטות הקונבנציונאליות לא עבדו".

     

    כשה"סקסנדה" הגיעה לארץ הוא התחיל את הטיפול בה. "היום אני שוקל 85 קילו. לא היו לי תופעות לוואי. הרגשתי שובע, לא רצתי כל הזמן לחפש אוכל. עכשיו אני מרגיש טוב, עושה ספורט - שזה חלק מהעניין, אני מרגיש בריא יותר, העייפות נעלמה, והעיקר, הג'ינס שוב עולים עליי. בעקבות ההתנסות האישית שלי פתחתי מרפאה להשמנה בתל אביב".

     

     

     

    ד"ר רז הגואל לפני הטיפול | צילום: יח"צ
    ד"ר רז הגואל לפני הטיפול | צילום: יח"צ

     

     

    ד"ר רז הגואל אחרי הטיפול | צילום: אסף רביבו
    ד"ר רז הגואל אחרי הטיפול | צילום: אסף רביבו

     

     

     

    לא תרופת פלא

     

    ד"ר פוגלמן יעקב, מומחה ברפואת משפחה וחבר לשעבר בהנהלה של החברה הישראלית לחקר ולטיפול בהשמנה:

     

    "צריך לזכור שהניסיון העולמי בעבר בשימוש בתרופות, הוכיח שהן משפיעות לפרק זמן מסוים, אנשים בסוף נוטשים אותן ומשמינים חזרה. כי היצרים וההרגלים הישנים גוברים עלינו, ככה שלתלות בהם עכשיו את כל התקוות אני ממש לא ממליץ, תרופה יכולה להיות סוג של קביים כדי לתת את השוונג הראשוני, אבל צריך ללוות אותה בתזונה נכונה, ספורט, טיפול בבעיות רגשיות, אחרת התרופה תהיה משענת קש.

     

    "וסאקסנדה נכנסת בדיוק לרשימה ההיא. לא צריך לבנות על זה יותר מדי. ואם לוקחים אז לקחת בליווי לדיאטה, ספורט, וטיפול התנהגותי".

     

     

    דבר הדיאטנית

     

    עמית גנור, יו"ר עמותת התזונאיות בישראל "עתיד" - מה דעתך על הקביעה שרק דיאטה וספורט זה כבר לא מספיק? "תרופה אף פעם לא תהיה המלצה הראשונה שלי, אני אעשה הכל להימנע משימוש בתרופה. צריך לזכור שכמעט תמיד לתרופות יש תופעות לוואי. אמליץ על תרופות רק כשיש השמנה קיצונית, או ניסיונות דיאטה שנכשלו שוב ושוב, אני חושבת שלמצוא מטפל ולהחזיק דיאטה לאורך זמן, עם אורח חיים נכון עדיף על כל תרופה. אם תסתכלי על הנתונים שנים אחורה אז העקומה של ההשמנה הולכת ועולה מ־ 1997.

     

    אם זה היה רק משהו שקשור באבולוציה שלנו, ורק בהורמונים, לא הייתה סיבה לשינוי הזה, היינו נשארים כמו שהיינו לפני שלושים שנה. אני זוכרת את עצמי כילדה, היום אני בת 55 , היה לנו רק ילד שמן אחד בכיתה, אז מה קרה שהכול השתנה? "אני חושבת שזה קרה בגלל שאנחנו חברת שפע, שחיים אורח חיים יושבני, שעות מול המסך, והמחשב, אנחנו אוכלים יותר קלוריות צפופות, אוכל דחוס, ממתקים, ברור שהתזונה השתנתה, ושההשמנה נובעת קודם כל מזה שאנחנו חיים בסביבה אוביסוגנית (סביבה שמעודדת השמנה). "אבל אני חושבת שתזונה נכונה ופעילות גופנית כן יכולים לספק פתרונות בתנאי שזה לא קצר טווח אלא לכל החיים. כמו שלוקחים תרופה במחלה כרונית כל החיים כשחולים, אז צריך לעשות ספורט ודיאטה וללכת לתזונאית כל החיים".

     

    yediot.co.il@amira-l

     

    הכותבת הייתה אורחת חברת נובו נורדיסק בכנס ECO 2017, שהתקיים בפורטוגל

     


    פרסום ראשון: 15.06.17 , 22:37