קרחת איננה מוגדרת כמחלה מסכנת חיים. כשהגיעה לבית החולים שערי צדק אישה הסובלת מהתקרחות מוקדמת וביקשה לעבור הליך של הפריה חוץ גופית, הביטו בה הרופאים בתמיהה. קרחת? ביג דיל. לא מתים מזה. האישה התעקשה. היא דרשה לבצע לביציות המופרות שלה בדיקת PGD, אבחון גנטי טרום־השרשתי, כדי לוודא שהיא לא מעבירה לצאצאיה את הגן האחראי על התקרחות מוקדמת.
"התכנסנו, הועדה המפקחת על ה־PGD בשערי צדק, ולא אישרנו את בקשת האישה", מספר פרופסור הרב אברהם שטינברג, "אבל אז האישה נפגשה איתנו והצליחה לשנות את דעתנו. היא תיארה לנו כמה סבל עובר על ילדה קירחת בת ארבע. איך הפאה נופלת בגן והילדים צוחקים עליה וכמה קשה למצוא בן זוג. היא לא רצתה להעביר את הסבל שהיא עברה לבנותיה. אישרנו לה, כי בסופו של דבר אנחנו מתחשבים גם במרכיב הנפשי".
הדילמה הרפואית־מוסרית־הלכתית הזו ועוד רבות וקשות אחרות מלווה את חייו של פרופ' שטינברג כנוירולוג ילדים בכיר, מומחה לאתיקה רפואית ואיש הלכה. בסוף שנות ה־80 פירסם שבעה כרכים של "אנציקלופדיה הלכתית־רפואית", חיבור שזיכה אותו בפרס ישראל לספרות תורנית. בעקבות הצלחתו, גוייס לעמוד בראש "האנציקלופדיה התלמודית", פרויקט בו הוא עוסק בעשור האחרון. כעת מפרסם שטינברג את "הרפואה כהלכה", שישה כרכים בהוצאת "אור החיים", המביאים את עמדת ההלכה בכל הסוגיות הרפואיות הקלאסיות והחדשניות ביותר, מטרם לידת האדם ועד לאחר מותו.
"ב־50 השנים האחרונות חל מהפך בעולם המדע בכלל וברפואה בפרט", מסביר שטינברג. "בבת אחת נוצרו טכנולוגיות שהאדם מעולם לא השתמש בהן קודם ושלא העלה על דעתו שהן בכלל אפשריות. זה חריג לחלוטין בהיסטוריה האנושית, שבה ההתפתחות הרפואית תמיד הייתה איטית מאוד. מי חשב פעם שאפשר לקחת איבר מאדם אחד, לשתול באדם אחר ושזה יתפקד? מי חשב שאפשר יהיה להוציא ביצית ולהפרות אותה במבחנה ושייוולד ילד בריא וחי ומתפקד? מי חשב שאנחנו יכולים להציל פג שנולד במשקל 500 גרם? מי חשב שנצליח לפענח את עולם הגנטיקה המופלא?
"יש הרבה טוב בקדמה המהירה הזו, אך יש גם לא מעט מגרעות. כאשר אנחנו מצילים פג ששוקל 500 גרם, אנחנו גוזרים עליו ב־90 אחוז מהמקרים נכות קשה. כאשר אנחנו מאריכים בעוד שלושה חודשים חיים של אדם הסובל ממחלה ממארת, שמותו הקרוב ודאי, האם אנחנו לא גורמים ליותר סבל? לצד הטכנולוגיות הרפואיות שהעולם פיתח צצו דילמות מוסריות. אם יש לנו כליה פנויה, למי ניתן מבין 600 איש שזקוקים לה נואשות? ויש גם תמיד מדרון חלקלק. אם אנחנו יכולים לשבט אדם, איך נדע שזה לא ינוצל לרעה, למשל על ידי רודן שירצה לשבט לעצמו חיילים, ייקח מחייל מצטיין ונאמן תא גזע וישבט סדרה של חיילים נאמנים?"
סודות בתוך המשפחה
אחת הסוגיות המהפכניות ביותר שבהן עסק שטינברג ואף הביא לפריצת דרך הלכתית שהובילה לפריחה רפואית היא האבחון הגנטי הטרום־השרשתי. הרפואה יודעת לזהות כיום את הגן של 5,000 מחלות שונות. זיהוי גן מחלתי עוד בטרם נולד האדם הנושא אותו יכול למנוע סבל רב, אך גם מעורר שאלות מוסריות לא פשוטות.
"נניח שיש זוג שהם נשאים של טי־זקס. עד לפני כמה שנים הדרך היחידה למנוע לידת ילד חולה הייתה לתת לאישה להיכנס להיריון, לעשות בדיקת מי שפיר בשבוע 16, ואז אם העובר חולה - לבצע הפלה. כיום יש שיטה נוחה יותר מבחינה מוסרית. ניתן לבצע הליך הפריה חוץ־גופית לזוג הזה, למרות שהם פוריים, להפרות את הביציות ולבדוק נוכחות של הגן החולני. ברחם אפשר להשתיל רק ביצית מופרית שאינה נשאית של הגן וכך לדעת במאה אחוז שייוולד ילד בריא. תהליך כזה אפשר לבצע בכל המחלות שהגן שלהן מזוהה".
אז מה הדילמה?
"מה עושים עם הביציות המופרות שנושאות את הגן החולני? הקתולים לא מרשים להשמיד אותן, כי מבחינתם כל ביצית מופרית היא אדם. זו בהחלט דילמה אנושית. ההלכה היהודית, לעומת זאת, לא סבורה כך. היא לא רואה בביצית מופרית מחוץ לרחם אדם ולכן אפשר הלכתית להשמיד גם ביציות מופרות בריאות אחרי הליך של טיפול פוריות, כאשר הזוג כבר אינו רוצה עוד צאצאים. זכיתי להיות הראשון שהציג בפני הרב יוסף שלום אלישיב (פוסק הדור, י.א.) את הטכנולוגיה הזו. הוא הסכים שזה מותר בתנאי שזה יהיה רק במקרים של מחלות קשות ותחת פיקוח, והסכים שמותר להשמיד ביצית מופרית הנושאת גן חולה".
בעקבות זאת הוקמה בשערי צדק יחידת PGD, ושטינברג מונה לחבר בוועדה המפקחת עליה. עם הזמן הוקמו יחידות נוספות בארץ, וישראל הקטנה הפכה לחלוצה בתחום ולאחת המדינות המתקדמות ביותר בהליך זה.
"גם כאן עלולים ליפול למדרון החלקלק. כאשר זה מבוצע עבור מחלה קשה זה ודאי רצוי ומוסרי, אבל באותה טכנולוגיה אנחנו יכולים לבחור בין בן לבת. האם גם זה בסדר? יבוא זוג ויגיד שיש להם כבר שתי בנות והם רוצים בן. האם נאשר דבר כזה? האם נאשר לבחור את צבע העיניים של העובר? העמדה האתית הלכתית היא להתיר את האבחון הטרום־השרשתי רק עבור מחלות משמעותיות ולא להיגרר למדרון חלקלק של ברירת תכונות גופניות או התנהגותיות.
"יש גם מקרים מורכבים יותר, כמן למשל הגן BRCA, גן סרטן השד. לאישה הנושאת את הגן הזה יש סיכוי של 80 אחוז לחלות בסרטן במהלך חייה. אם מאבחנים אצלה את הגן, היא תוכל לעשות בדיקות מקדימות וכריתת שדיים מניעתית ולהמשיך לחיות שנים רבות וטובות. האם זה מוצדק שאישה כזו לא תיווצר מלכתחילה? עמדתנו היא להתיר PGD גם עבור מחלות בגיל מתקדם יותר כמו ה־BRCA ובפרט אם מדובר במשפחה שבה הסבתא, והאם והדודה מתו מסרטן השד, וזאת על מנת למנוע סבל אנושי ניכר".
מה הדילמה הקשה ביותר שנתקלת בה עד היום?
"אתן דוגמה למקרה קשה מאוד, שאנחנו עדיין בשיא ההליך למציאת פתרון עבורו. אצל אישה צעירה אובחן סרטן שד אלים. בבדיקה לא נמצא הגן BRCA. התברר כי היא נושאת גן הגורם לגידולים ממאירים קשים ואלימים מסוגים שונים. נושאי הגן הזה מתים לרוב בגיל צעיר מהגידולים הללו. לאותה אישה אחאים רבים, חלקם בוגרים ונשואים. ביקשנו לברר אם הגן התפתח אצלה או הועבר אליה בתורשה מאחד ההורים, ואז יש סיכוי שגם 50 אחוז מאחיה נושאים אותו. ההורים הסכימו לעבור את הבדיקה. נמצא כי האב נושא את הגן ותוך זמן קצר גם אובחן אצלו גידול אלים.
"ביקשנו לפגוש את ההורים ולהבהיר להם את המשמעות, כדי שנוכל לטפל ביתר האחים ולמנוע את הולדתם של צאצאים חולים נוספים. ההורים סירבו. פנינו אל הבת החולה, והתברר כי ההורים אמרו לה שהם לא נשאים. הם שיקרו לה, והכל כדי לא לפגוע בשידוך העתידי של ילדיהם. אחרי הרבה לחץ, האם הסכימה להיפגש איתנו. הסברנו לה שהיא חייבת לספר לילדים כי חלקם נמצאים בסכנת חיים ממשית, ושמומלץ שכולם יעברו בדיקה לאבחון הגן. הנשאים של הגן יוכלו להיות במעקב רפואי צמוד כדי לגלות גידולים בתחילתם ובכך להציל את חייהם, וכן באמצעות הליך PGD אפשר יהיה למנוע לידה של נכדים חולים.
"במקרה של מידע גנטי, יש חוק מיוחד שקובע כי בנתונים של המקרה הזה מותר להעביר את המידע גם בניגוד להסכמת החולה רק לרופא המטפל של האדם שהמידע עלול להשפיע עליו. איך נמצא את הרופא המטפל של כל האחים? בלית ברירה אנחנו מתכננים פנייה לבית משפט, כדי שנוכל ליידע את הילדים בניגוד לרצון ההורים".
סוגיה אחרת שבה דן שטינברג בספר החדש היא יצירת תינוק כדי להציל את אחיו החולה בלוקמיה. "את הילד החולה ניתן להציל באמצעות השתלת מח עצם. כאשר לא נמצא תורם מתאים, אנחנו יכולים באמצעות PGD ליצור אח שיהיה תואם לו בדיוק. האם זה מוסרי ליצור אדם רק כדי שיציל אדם אחר? איך הילד הזה ירגיש? ומה קורה אם למרות זאת הילד החולה מת? אנחנו החלטנו לעשות את התהליך הזה. היו אצלנו כבר שני מקרים כאלה שהצליחו".
יש טכנולוגיות רפואיות שההלכה אוסרת?
"בעצם תהליך השיבוט אין לדעתי שום איסור הלכתי, אבל אני סבור שהוא אסור הלכתית בגלל בעיות מוסריות הנובעות מקשיים טכניים. השיבוט מצליח באמצעים חשמליים או כימיים להחזיר לשלב העוברי תא רגיל תוך ביטול תהליך ההתמיינות שלו. תא כזה אפשר להשתיל ברחם והעובר יהפוך לכפיל, תאום זהה, של בעל התא. התהליך הזה נעשה עם הכבשה דולי. הבעיה שכדי ליצור את הכבשה דולי יצרו לפניה קרוב ל־300 כבשים שנולדו עם מומים קשים ביותר, שהיה צריך להרוג אותם. בסוף גם דולי סבלה ממחלות קשות והיה צריך להרוג אותה במחצית חייה, בגלל הסבל שעבר עליה. לכן גם אם מבחינה הלכתית טהורה אין בעיה באדם משובט, ואפשר היה לכאורה לתת לאדם כזה לעלות לתורה, מבחינה מוסרית וגם הלכתית אני מתנגד לשיבוט, מפני מה שכרוך בתהליך הניסוי עד להצלחת השיבוט".
כך שיכנעתי את אובמה
פרופ' שטינברג, נצר למשפחת רבנים ידועה בגליציה, נולד בשנת 1947 במחנה עקורים בגרמניה. הוא גדל בקריית־ים, שבה כיהן אביו כרב. "אבא שלי חינך אותי כמו שמקובל היה בגליציה ולימד אותי בעצמו. הייתי רשום לבית ספר יסודי ותיכון, אבל היה איתם הסכם שלא בכל יום הייתי מגיע לבית ספר. היו ימים שנשארתי בבית ללמוד עם אבא".
בהמשך למד שנתיים בישיבת מרכז הרב ואז התקבל ללימודי רפואה בהדסה כעתודאי. אחרי שירות צבאי כרופא, התמחה בנוירולוגיית ילדים. "החלטתי ללמוד רפואה, כי זה מקצוע שכל הזמן מקיימים בו מצווה של הצלת חיים. כבר בתחילת הדרך כרופא ידעתי שארצה לשלב בין רפואה והלכה".
במהלך השנים עמד שטינברג בראש ועדה שניסחה את חוק החולה הנוטה למות, העוסק בסוגיית המותר והאסור בטיפול בחולים נוטים למות. בהמשך סייע לנסח גם את החוק לקביעת מוות מוחי נשימתי, שהכשיר הלכתית תרומת איברים. הוא היה חבר בוועדות בינלאומיות שונות העוסקות באתיקה ורפואה, ולאחרונה מונה על ידי האפיפיור לאחת הוועדות של הכנסייה הקתולית. אחד הנושאים שהיה שנוי במחלוקת ברחבי העולם היה המחקר על תאי גזע. שטינברג ניסה להשפיע על מקבלי ההחלטות בארצות־הברית ובגרמניה לשנות את מדיניותם ולאפשר מחקר כזה.
"בתאי גזע טמון הפוטנציאל להתפתחות כל איבר בגוף. בדרך כלל ביום החמישי של ההפריה נוצרים 30 תאי גזע ראשונים. כל אחד מהם יהפוך לרקמה אחרת, שממנה ייווצרו איברים שונים. אם נלמד איך אפשר לקחת תא גזע כזה ולהפוך אותו למה שאנחנו רוצים, נצליח לרפא מחלות קשות. זו המהפכה שצפויה לנו ב־20 השנים הקרובות.
"כבר היום הצליחו להפוך תא גזע לתאי לב. כדי שהמדע הזה יוכל להתפתח, צריך לערוך ניסויים בתאי גזע. התאים המתאימים ביותר הם תאים של ביציות מופרות. במקום לזרוק את המיותרות שבהן, מפתחים מהן שרשרת אינסופית של תאי גזע. התהליך הזה הורג את הביצית המופרית, בת כחמישה ימים. הקתולים מתנגדים מאוד לתהליך הזה.
"באירופה הסכימו כולם להשקיע כסף במחקר כזה, לבד מגרמניה, שכל העיסוק בתאי גזע הפחיד אותה, בשל עברה. נסעתי עם אסא כשר לאקדמיה לאתיקה של גרמניה והצגנו בפניה מדוע מדובר בהליך מוסרי וחשוב. קצת מצחיק שדווקא גרמניה חוששת מהרג של ביציות מופרות, אחרי ההרג הנורא שהיא גרמה לו, ובעוד שהפסקת ההיריון מותרת שם. הם נהיו יותר צדיקים מהאפיפיור.
"גם בארצות־הברית ניסינו להשפיע וייצרנו נייר עמדה, שחתמו עליו כל הזרמים ביהדות והוא הוגש לנשיא בוש בהדלקת נרות חנוכה בבית הלבן. ההחלטה הראשונה שקיבל הנשיא אובמה הייתה לממן מחקר בתאי גזע. אני מודה על הזכות הגדולה שנפלה בחלקי להשפיע על מקבלי החלטות בנושאים כה חשובים ועל הזכות לסייע בפיתוח תפיסה הלכתית שצועדת יחד עם הפיתוח הטכנולוגי, תוך שמירה על עקרונות ופרטי ההלכה ואמות המוסר".
