בשבוע שעבר פירסמה ועדת סל התרופות את המלצותיה, וזו ההזדמנות לבחון את האתגרים הגדולים העומדים בפנינו בעתיד. אני מבקש כאן להדגים חלק מהסוגיות האתיות הניצבות בפנינו.

תשומת לב ציבורית עצומה ניתנה לוועדת הסל, בלי לשים לב לעובדה שתקציב הרחבת סל התרופות הוא פחות מאחוז מההוצאה הלאומית לבריאות. לאמור: הסוגיות הענקיות כלל אינן מוכרעות שם. ולא זו בלבד: השאלה האתית העיקרית בנושא סל התרופות כלל אינה מוכרעת משיקולים אתיים ומהקשרים אתיים אלא מהשאלה כמה כסף יוקצה לוועדה. זו החלטה פוליטית שנעשית במסגרת פוליטית של קביעת תקציב המדינה. כלומר: לא לאור הצרכים, אלא לאור עוגת התקציב.

כל עוד לא נהיה אמיצים דיינו כדי להעלות לדיון את השאלה המוסרית והערכית איזה אחוז מתקציב המדינה צריך להיות מוקצה לבריאות, ומה גודל תקציב הרחבת סל התרופות, תשומת ליבנו תינתן לשאלה האחרונה (שגם לה משמעויות גדולות) בשרשרת ההחלטות, ולא נדון בשאלות האתיות העיקריות.

מחירי התרופות מאמירים לרמה שלא נוכל לעמוד בה, גם בשל עלויות "אמיתיות" של מחקר ופיתוח, כמו גם ייצור (כגון תרופות ביולוגיות, גנטיות וכדו׳), וגם משיקולים שנכנה "קפיטליסטיים". אין שום סיכוי שהחברה תוכל לעמוד במחירים האלה. הדבר מחייב לבצע לפחות שני מהלכים עיקריים: הראשון בהם הוא לחפש ללא הרף מודל משותף עם חברות הפארמה להורדת המחיר, למקורות תקציביים נוספים וכדומה, כדי לאפשר נגישות לטכנולוגיות הרפואיות החדשות. אלא שגם כאן לא נוכל להתחמק מהדיון האתי המסובך והכואב בדבר יכולתנו לומר לעצמנו שיש לנו מגבלות ואיננו יכולים לעשות הכל. המציאות תכריח אותנו לעשות כך, ועדיף להיערך מראש.

דילמה אתית בסיסית נוספת היא טכנולוגיות המניעה. בוועדת הסל ב־2009 התבקשתי לתת הרצאה פתיחה קצרה, ולצורך אתגור הוועדה טענתי שאנו יכולים לסיים מהר מאוד את עבודת הוועדה אם נכריע להכניס טכנולוגיות/תרופות למניעת עישון ולהפחתת משקל לסל, שכן התמורה הרפואית תהיה אפקטיבית יותר מכל התרופות האחרות שבסל. בסופו של דבר הכרענו אז (למיטב זיכרוני) שלא להכניס שום דבר מתרופות אלה משתי סיבות: גם בשל העובדה שהאפקטיביות שלהן ירודה מאוד שכן לא ניתן לשנות את הטבע האנושי לאורך זמן בעזרת תרופות, וגם מסיבות אתיות - מה שניתן לעשות בכוח הרצון צריך לקבל "ציון" נמוך יותר. החלטה זו גם הנחתה את הוועדה השנה, ויש לה משמעויות אתיות נרחבות.

הדילמה הקשה ביותר בוועדת הסל היא במחלות הנדירות, ה"יתומות" ודומיהן. החולים מזוהים, המחלות קשות מאוד, מחיר התרופות אסטרונומי, ומול כל זה ניצבת ועדת הסל המופקדת על כל החולים במדינה. גם כאן, צריך ללכת בשני כיוונים: הראשון הוא לחפש מודלים נוספים להתמודדות עם הבעיה, ברמה הביטוחית, בלחץ על חברות התרופות וכדומה. אך לא נוכל להתחמק מהצורך בדיון אתי נוקב, מאוד אמוציונלי וסולידרי מחד, ומאוד אחראי מאידך, מתוך אחריות מוסרית לעשות את המיטב בתקציב המוגבל של הסל.

ומעל לכל, הדיונים השנתיים של הוועדה קוראים לכל אחד מאיתנו לעשות את כל שביכולתו שלא להזדקק להמלצותיה. אמנם הרבה מחלות הן תוצאה של גנטיקה ושל גורמים אחרים שאינם בשליטתנו, ולשם כך צריך את עולם התרופות וההתמודדויות המדעיות. אך הרבה מאוד כן תלוי בנו: אורח חיים, משקל, זיהום אוויר, הימנעות מעישון, פעילות גופנית ותחומים אחרים. צו אתי בסיסי הוא לקיים את הצו "ובחרת בחיים" גם במישור הגופני הבסיסי, כדי שהחולשה הבריאותית לא תשעבד אותנו להתמודדות עימה ונהיה פנויים למצות את החיים במובן הערכי, הרוחני והמוסרי. √

הרב יובל שרלו, ראש תחום אתיקה בארגון רבני צהר, וחבר ועדת סל התרופות לשעבר