זה לפעמים החשש העיקרי של החולים, יותר מהניתוח עצמו: הרגע בו המסכה מתקרבת לפנים, אתם סופרים לאחור ושוקעים לעולם השינה. אבל גם אם זה נראה מוזר, ההרדמה הכללית בטוחה יותר ממקומית. המרדים המכונה גם "קברניט חדר הניתוח", הוא זה שמפקח ומשגיח על שלומכם, מוודא שלא תחושו כאב, שלא תזכרו מאומה ממה שהתרחש בחדר הניתוח ושתתעוררו בחדר ההתאוששות ללא סיבוכים.
ההרדמה הראשונה בוצעה בשנת 1846, כשהתגלה שהחומר אֶתֵר חוסם את תחושת הכאב בזמן פרוצדורות רפואיות. שנתיים מאוחר יותר התגלה חומר הרדמה נוסף, הכלורופורם, ואחריו עוד חומרי הרדמה שחוללו מהפכה. הניתוח, שהיה מעשה אכזרי באותם ימים, הפך לפעולה נטולת כאב. גם שיעור ההצלחה עלה בעקבות זאת.
אבל, כאמור, התהליך הרפואי הזה מבהיל לא אחת את החולים, החוששים מאובדן השליטה, רפיון השרירים, וחוסר ההכרה בזמן שהמנתח פולש לתוככי הגוף. עד כמה ההרדמה באמת בטוחה, איך היא מתבצעת, מה בודק המרדים בזמן שאתם ישנים ומי לא יכול לעבור הרדמה? הנה תשובות לכל השאלות המטרידות.
כיצד מפקח המרדים על שלום המטופל בזמן הניתוח?
ההרדמה נחשבת כיום לבטוחה מאוד, והיא מאפשרת להשגיח על שלום המנותח גם בפרוצדורות מורכבות ובחולים קשים. ההתקדמות בבטיחות ההרדמה נזקפת לזכות התמקצעות הרופאים, תרופות חדשות ואמצעי ניטור חדשניים. מכשירי הניטור מאפשרים מעקב אחר כל מערכות הגוף, זיהוי מהיר של כל חריגה או הפרעה וטיפול מיידי. בסוף הניתוח ניתן להפיק דוח מפורט על כל שהתרחש במהלך הניתוח, תרופות שניתנו ופעולות שבוצעו.
החולה מחובר במהלך הניתוח למספר מכשירים:
מד סטורציה: מכשיר המוצמד לאצבע ומודד באמצעות גלי אור את רוויון החמצן בדם ואת הדופק. המכשיר מודד את מידת הקשירה של חמצן לכדוריות הדם האדומות ומשמש כמדד לתפקוד מערכות הנשימה, הלב וכלי הדם. כמו כן ניתן בעזרת המכשיר להעריך את זרימת הדם ולוודא כי קיים ריכוז מספיק של חמצן בדם, המעיד על תפקוד תקין של הלב והריאות.
מד לחץ דם: מודד את לחץ הדם ומוודא שאין עלייה או ירידה חריגים. במקרים מיוחדים ניתן למדוד את לחץ הדם ישירות על ידי החדרת צינורית דקה לעורק.
מוניטור אק"ג: מודד את קצב הלב והפעילות החשמלית התקינה שלו.
מנשם מלאכותי: מנשים את המנותח באופן מדויק, מבוקר, בקצב מוגדר מראש ובנפחים מדודים של הריאות. מכונת ההרדמה מאפשרת גם מתן חומרי הרדמה דרך מערכת הנשימה.
אלקטרואנצפלוגרף (EEG): מכשיר הקיים בחלק מבתי החולים בעולם ותופס תאוצה בשנים האחרונות. מכשירי EEG שונים מודדים את הפעילות החשמלית המוחית, ולאחר עיבוד מחשב מספקים נתונים מהם ניתן להעריך את מצב ההרדמה - ומכך ניתן להסיק על מצבו של החולה בזמן הניתוח. עם זאת, עדיין חלוקות הדעות באשר לפרשנות הניתנת לגרף הפעילות שמראה המכשיר ומשמעותו.
מצב המנותח: זהו המדד החשוב ביותר. במהלך כל הניתוח בודק המרדים את מצבו הכללי של החולה. כל תזוזה, עיוות בפנים, הזעה, מצב האישונים ואפילו דמעה זוכים להתייחסות, לפרשנות ולטיפול מתאים.
אילו סוגי הרדמה קיימים?
הרדמה מקומית
משמשת לאיזורי טיפול קטנים ולביצוע פעולות כירורגיות קטנות כמו טיפולי שיניים או תפירת חתך בעור. היא מתבצעת על ידי הזרקת חומר הרדמה ישירות לעצבים המקומיים, ומבוססת על חסימת ההתקדמות של גירוי הכאב בעצב.
חסימה עצבית
משמשת לרוב להרדמת גפה או איבר, כמו למשל קיבוע שבר. שיטה זו מאפשרת הימנעות מהרדמה כללית או כתוספת להרדמה כללית למניעת כאב לאחר ניתוח. בניתוחים אורתופדיים, מאפשרת החסימה העצבית הפעלה של הגפה ופיזיותרפיה זמן קצר לאחר הניתוח. היא מתאימה גם לפני טיפול בשבר בחולים אצלם רוצים להימנע מהרדמה כללית, למקרים מסוימים של שיכוך כאבים מתמשך אצל חולים כרוניים, או אצל חולים הנזקקים לפיזיותרפיה לאזור בגוף מבלי שיחושו בכאב בזמן הטיפולים.
ההרדמה מתבצעת באמצעות הזרקת חומר הרדמה מקומי ישירות לצרור עצבי המעצבב את האיבר המנותח. בעזרת מכשיר אולטרסאונד ניתן לזהות את הצרור העצבי, לעקוב אחר המחט בהתקדמותה ולראות את חומר ההרדמה המוזרק לאזור.
הרדמה אפידורלית וספינלית
בשיטה זו מוחדרת מחט עדינה אל בין החוליות, ודרכה מוזרק חומר הרדמה קרוב מאוד לשורשי העצבים בנקודת יציאתם מחוט השדרה. בדרך זו מורדם למעשה פלג הגוף התחתון, מה שמכונה בציבור "חצי גוף".
הרדמה זו משמשת בלידות, ניתוחים קיסריים וטיפולים לשיכוך כאב, והיא גורמת לשיכוך עד שיתוק של פלג הגוף התחתון ("הרדמת חצי גוף"). ההרדמה מאפשרת גם החדרת צנתר, המזריק באופן מתמשך חומרי הרדמה ומוביל שיכוך כאבים בחולים הסובלים מכאבים כרוניים או לאחר ניתוח. במקרים מורכבים, מסתייע המרדים במכשיר אולטרסאונד בעזרתו ממוקם אזור החדרת המחט אל בין החוליות קרוב לחוט השדרה, והזרקת חומר ההרדמה.
הרדמה כללית
משמשת לניתוחים. ישנם מספר מרכיבים בניתוח שנעשה בהרדמה כללית:
1. הרגעה: הצורך בהרגעת החולה והפחתת החרדה שלו לפני הניתוח ובמהלכו.
2. שכחה (אמנזיה): הניתוח עשוי להיות טראומטי, בייחוד בילדים. הרדמה זו גורמת לחולה שלא לזכור את האירועים מרגע ההזרקה ועד להתעוררותו. למרות שהמנותח ערני ומשתף פעולה, ייתכן שלא יזכור דבר מרגע קבלת התרופה.
3. שינה: במהלך הניתוח הרופא המרדים מוודא שהחולה חסר הכרה, אינו זז, אינו מודע למרחש סביבו, אינו שומע ואינו סופג כל מידע מהמתרחש. הרדמה זו מאפשרת למנתח לעשות את המוטל עליו ולחולה לעבור את האירוע בבטחה.
4. מניעת כאב: לצורך כך עומדים לרשות הרופא המרדים מגוון חומרים, בהם חומרים נרקוטיים ממשפחת המורפיום, שגורמים גם למניעת כאב וגם להרפיית השרירים.
5. הרפיית שרירים: תרופות משתקות שרירים פועלות בצומת עצב־שריר וחוסמות את גירוי השריר על ידי העצב, כך שהן מובילות להרפיית שרירים כללית ושיתוק. מטרת השיתוק היא לאפשר החדרת צינור הנשמה לקנה הנשימה. בנוסף הוא מאפשר למנתח לבצע את הניתוח כפי שתוכנן. רוב הרופאים המרדימים משתדלים להימנע משימוש בתרופות אלו משום ששיתוק שרירים גורם לאיבוד של אחד מאמצעי הניטור החשובים - תזוזה ועיוות בתגובה לגירוי הניתוחי.
6. תרופות לייצוב החולה: למרות שימוש במגוון התרופות שתוארו, עדיין ייתכנו שינויים בדופק ולחץ דם. לשם כך עומדות לרשות הרופא המרדים תרופות המשפיעות ישירות על הלב, כלי הדם ושאר מערכות הגוף. מטרתן למנוע ולטפל בכל שינוי חריג בתפקוד מערכות הגוף.
מה בודקים לפני ההרדמה?
לפני הניתוח מוזמן החולה למרפאה טרום־ניתוחית. הרופא המרדים מראיין ובודק אותו, מעריך את מצבו הבריאותי, מחלותיו, רגישויות ידועות, תרופות אותן הוא נוטל, האם עבר ניתוחים קודמים ועוד פרטים רפואיים הרלוונטים לניתוח ולהרדמה. מטרת הבדיקה היא לוודא שהחולה יגיע לניתוח כאשר מצבו הבריאותי יציב ומחלותיו הכרוניות, אם יש כאלה, מטופלות בצורה מיטבית. חלק מהחולים יופנו לייעוץ, הערכה ועדכון הטיפול במחלותיהם על ידי רופאים מתחומים שונים, כל זאת על מנת לשפר את סיכויי הצלחת הניתוח.
האם חובה להפסיק לעשן לפני הרדמה?
העישון גורם לנזקים רבים לגוף, כשהעיקריים הם פגיעה בשכבה הפנימית של כלי הדם (אנדותל) ההופכת מחלקה למחוספסת, ולעלייה ברמת הפחמן החד־חמצני בדם. מחקרים הראו כי רק הפסקת עישון של שמונה שבועות לפחות, גורמת להשפעה חיובית מרבית ומתחילה להביא לריפוי הגוף. עם זאת, גם הפסקת עישון של 24 שעות גורמת לירידה מסוימת ברמת הפחמן החד־חמצני בדם. לפיכך, מתבקשים החולים המועמדים להרדמה להפסיק את העישון לפרק זמן זה לפחות, כדי למזער את הסיכונים המיידיים מהניתוח. מחקרים רבים הראו כי העישון הוא גורם סיכון משמעותי בהרדמה ובניתוח. אצל מעשנים יש גם עלייה בשכיחות הסיבוכים וכן הפרעה באיחוי פצעים.
למי אסור לעבור הרדמה?
ככלל, אין חולים שאסור להם לעבור ניתוח והרדמה. יחד עם זאת ישנם מקרים בהם מצב בריאותו של החולה מהווה סיכון משמעותי. במקרים כאלה יש לשקול היטב את הצורך בניתוח ואת התועלת הצפויה לחולה לעומת הסכנה האורבת לו. במקרים אלה עולה הנושא לדיון שבו משתתפים כל הרופאים המעורבים בטיפול בחולה, בהתייעצות עימו ועם משפחתו. ישנם מקרים בהם המסקנה היא שאין מנוס מניתוח, אולם לעיתים ההחלטה היא שהסכנה רבה מהתועלת.
מה הם סיכוני ההרדמה?
איגוד הרופאים המרדימים האמריקאיים בנה סולם דירוג של חולים לקראת הרדמה, מאחת עד חמש. דרגה מספר אחת מתייחסת למועמדים לניתוח צעירים ובריאים, ודרגה מספר חמש מתייחסת לחולים מורכבים שנמצאים בסיכון גבוה לתמותה ממחלתם. כל הרדמה טומנת בחובה סיכונים, אם כי כיום הם נמוכים מאוד. כמובן שככל שהמנותח מבוגר יותר וחולה יותר וככל שהניתוח מורכב יותר - כך עולה דרגת הסיכון. הסיבוכים כוללים טווח ומגוון רחב של פגיעות אפשריות, החל מסיבוכים קלים כמו בחילה והקאה ועד לפגיעה קשה בתפקוד הלב ומערכות אחרות. אחד הסיבוכים המדאיגים, המהווה קרקע למחקרים רבים, הוא הפרעות קוגנטיביות לאחר ניתוח, בעיקר בקשישים.
יש ניתוחים המבוצעים ללא הרדמה?
זה נדיר מאוד. כל התרופות בהם משתמשים במהלך ההרדמה עלולות לגרום לירידת לחץ דם ודיכוי לבבי ונשימתי. לכן במצבי חירום, כמו דימום ניכר, תאונות וחבלות, יש לנקוט בפעולות להצלת חייו של המטופל. במקרים אלה יש לנתח תוך שימוש במינימום חומרי הרדמה, אם בכלל, ולאחר שמצבו של החולה מתייצב לתת לו חומרי הרדמה ושיכוך כאב.
עד איזה גיל מותר לבצע הרדמה?
הגיל אינו מדד - אלא מצבו של החולה. הרדמה ניתן לבצע בכל גיל, כמובן בתלות במצבו הבריאותי של המטופל, ובכל מצב.
איך המרדים יודע שהמנותח מורדם כראוי?
ערות או כאב מתבטאים בשינויי דופק, לחץ דם, אישונים, הזעה, תזוזה ודמעות. בארצות־הברית מְדֻווחים מדי שנה אלפי מקרים של עֵרוּת בעת הרדמה. בעיית העֵרוּת הזו עלתה לראשונה בשנת 1940, כשהחל השימוש בחומר משתק שרירים בשם קורארה. לפיכך משתדלים המרדימים להימנע משיתוק השרירים בעת הניתוח, כדי שיוכלו להבחין בתנועות ותזוזות החולה ולהתייחס בהתאם לכך.
ניסיון הוא מילת המפתח. אמצעי הניטור שתוארו קודם משמשים את הרופא המרדים למטרה זו. במרבית המקרים חושש המרדים מתהליך התעוררות כאשר מתרחשים שינויים בדופק, בלחץ הדם, או כאשר מופיעים סימנים נוספים על גוף המטופל - דמעות, זיעה (הטמפרטורה בחדר הניתוח לרוב קרה מאוד, ולכן הזעה לא אמורה להתרחש, אלא כביטוי של סטרס), או תזוזה. במקרים מסויימים קיימים אמצעי ניטור המתבססים על מכשיר EEG, המנטר את פעילות המוח.
מתי יש לעבור הנשמה במהלך הניתוח וההרדמה?
חלק מהתרופות גורמות לדיכוי נשימתי בדרגות שונות ומחייבות תמיכה במערכת הנשימה. גם הניתוח עצמו ותנוחת המנותח עלולים לפגוע בתפקוד מערכת הנשימה. תמיכה נשימתית יכולה להתבטא במתן חמצן בלבד ועד הנשמה מלאה.
בניתוחים קצרים הנשמה יכולה להתבצע בעזרת מסכה בלבד. בניתוחים ארוכים יש להחדיר צינור לקנה הנשימה ולחבר את החולה למכונת הנשמה. לעיתים ניתן להימנע מהחדרת צינור לקנה, ולהשתמש במסכה מיוחדת המוכנסת ללוע וממוקמת מעל למיתרי הקול.
למה צריך לצום לפני ההרדמה?
אחד הסיבוכים של ההרדמה הוא הקאה של תוכן הקיבה ושאיפתו לריאות. סיבוך זה הוא נדיר אמנם, אך התוצאה עלולה להיות מסוכנת ביותר ולגרום לדלקת ריאות כימית ולפגיעה ברקמת הריאה. לפיכך מתבקשים החולים לצום באופן הבא:
ילדים: שש שעות צום ממזון מוצק ומוצרי חלב לסוגיו, כולל תחליף חלב, ארבע שעות צום מחלב אם ושעתיים צום מנוזלים צלולים, כמו מים ותה עם סוכר.
מבוגרים: יש להימנע ממזון מוצק ומוצרי חלב שש שעות לפני ניתוח, ומנוזלים צלולים שעתיים לפני ניתוח.
מהו שיעור התמותה מהרדמה?
שיעור הסיבוכים והתמותה נמוך מאוד. כמובן שככל שמצבו של המנותח קשה יותר והניתוח מורכב יותר, עולה גם הסיכון הנדיר לתמותה. מאחר וניתוח והרדמה מתקיימים במקביל, ואין אחד ללא השני, כך גם באשר לסיבוכים. לא תמיד ניתן לקבוע האם האשם הוא בניתוח או בהרדמה.
ייעוץ רפואי: פרופ' אלכסנדר זלוטניק, מנהל מחלקת הרדמה, המרכז הרפואי סורוקה
