ר', בן 71, סובל מ"דמנציה עם גופיפי לואי", מחלת שיטיון השנייה בשכיחותה אחרי אלצהיימר. המחלה מחמירה עם השנים ואי־אפשר להבריא ממנה. ר' אובחן לראשונה כסובל מהמחלה לפני כשנתיים וחצי, ומאז החמיר מצבו.

לכאורה אין מתאים מר' להיות זכאי לממש את פוליסה הסיעוד עליה שילם. כלל, שביטחה את ר' לקופ"ח מכבי סיעודי, בדקה את ר' פעמיים וסירבה להכיר בו כתשוש נפש. כלל שלחה חוקר פרטי שיעקב אחריו ויצלם אותו בסתר, אף שלר' אין בעיה בתפקוד הפיזי אלא רק בעיות מנטליות, ולא היה טעם לעקוב אחריו.

אבל הראל, המבטחת את ר' במקביל בפוליסה סיעודית פרטית, הכירה בר' כתשוש נפש. מומחה בתחום הגריאטרי שבדק את ר' מטעמה קבע כי דווקא מאחר שמצבו הפיזי תקין, אך הוא סובל מירידה מנטלית, הוא עלול לצאת מביתו ולא למצוא את דרכו חזרה. לפי המומחה, ר' חייב להיות בהשגחה צמודה. הוא קבע כי לא ידע את תאריך הלידה שלו ואת גילו במדויק, והתמצא חלקית בזמן.

על כך הגישה באחרונה אשתו של ר' תביעה לביהמ"ש השלום בת"א נגד כלל באמצעות עו"ד רפאל אלמוג ממשרד עוה"ד אלמוג־שפירא, בדרישה לחייב את כלל לשלם לו מדי חודש תשלום סיעודי.

עו"ד רפאל אלמוג | צילום: אופיר אייב

בין המסמכים הרפואיים שהוגשו לביהמ"ש, סיכום ביקור של בית החולים איכילוב אליו הגיע ר' כבר בגיל 68 לאחר שעבר אירוע של בלבול קשה ואובדן זיכרון. בבדיקה נקבע כי הוא סובל מבעיות מנטליות.

עוד עולה מהתביעה כי חודשיים לפני שרופא מטעם כלל פסל את זכאותו הוא נבדק על ידי ד"ר יורם מערבי מבי"ח הדסה, שקבע שר' סובל מליקוי בשיפוט ומליקויי זיכרון, והוא עונה להגדרה של תשוש נפש הזקוק להשגחה צמודה.

גם שני הרופאים שבדקו את ר' מטעם כלל ציינו בעיות מהן ר' סובל בתחום המנטלי. בבדיקה הראשונה קבע הרופא של כלל כי ר' סובל מירידה גדולה בזיכרון לטווח קצר, מירידה בינונית בהתמצאות בזמן ומירידה קלה בהתמצאות במקום ומפגיעה בינונית בקשב. עם כל אלה, קבע כי ר' מסוגל להעריך מצבי מסוכנות. בבדיקה השנייה של רופא מטעם כלל הוא ציין כי ר' לא יודע את שם הרחוב שבו הוא מתגורר, אבל זה לא שיכנע אותו שהוא יסכן את עצמו אם ייצא מביתו ולא ידע לאן לחזור.

"כושר השיפוט נפגע"

לאחר מכן עבר עוד שתי בדיקות אצל שני רופאים, נוירולוגית ופסיכיאטר, לקראת הגשת התביעה. הנוירולוגית קבעה כי חלה החמרה ניכרת במצבו והוא נדרש להשגחה. הפסיכיאטר קבע כי כושר השיפוט נפגע והוא זקוק להשגחה מלאה.

מכלל ביטוח נמסר: "המבוטח נבדק פעמיים על יד שני רופאים מומחים. נערך גם ייעוץ בנושא עם פרופסור, מומחה לגריאטריה. שלושתם קבעו כי אינו עונה להגדרה 'תשוש נפש'. לא חלה על החברה הוראה לעקוב אחר מצב המבוטח, ובמכתב הדחייה למבוטח ציינה החברה בפניו שיעדכן אותה בכל התפתחות במצבו".