yed300250
הכי מטוקבקות
    צילום: שאטרסטוק
    ממון • 27.11.2018
    די לחקירות הפוגעניות של מבוטחים סיעודיים
    הממונה על הביטוח הורה: חוקר מטעם החברה לא יוכל לומר לחולה לבצע פעולה
    תלם יהב

    יופסקו החקירות הפוגעניות נגד מבוטחים סיעודיים, עליהן "ממון" דיווח בהרחבה – כך קובע הממונה על הביטוח משה ברקת. לפי חוזר שהוציא, החברות יוכלו לחקור חולים סיעודיים, אך החוקר הפרטי לא יוכל לדרוש מהם לבצע פעולה כדי לבדוק את יכולותיהם, כמו לרדת לפגוש אותם בתואנה כלשהי.

     

    לפי החוזר, מותר לחקור מטופל אם יש לחברה "יסוד סביר להעריך שיכולתו התפקודית שונה מהמתואר במידע שברשותה", אך לא לפגוע בו. כך, החקירה תכלול רק תיעוד לפעולות שלו, והחוקר לא יוכל לגרום לו לבצע פעולה כלשהי. בתום החקירה, תפיק החברה דוח שמפרט את מועד ביצועה, וכן תמונות וצילום וידיאו עם אודיו.

     

    החוזר, שיחול מספטמבר 2019, קורא לשנות את הליך יישוב התביעות, כך שיהיה מהיר והוגן יותר. הוא מפרט משימות בכל שלבי הטיפול בתביעה, ובין היתר אוסר על ביצוע מבחני תלות (ADL) למטופל שכבר עבר בדיקה כזו על ידי ביטוח לאומי או חברות ביטוח אחרות. נקבע כי בדיקה כזו, שמבוצעת בידי איש סגל רפואי גריאטרי, תבוצע באופן ראוי – בשפה שהמטופל דובר ועם מלווה מטעמו. אם החברה תחליט שדי במידע הקיים כדי לקבוע שהוא זכאי לתגמולים, אחרי שביצע בדיקה כזו בעבר, היא לא תוכל להפנותו להערכה נוספת.

     

    ד"ר משה ברקת | צילום: אלכס קולומויסקי
    ד"ר משה ברקת | צילום: אלכס קולומויסקי

     

    לחברות גם הוגדרו זמני תגובה: הן ישלחו למבוטח טופס תביעה מתאים, כולל מסמכי הדרכה לגבי מילויו, תוך יום מהפנייה, ואם פנה בפקס או בדואר, תוך עד 5 ימי עסקים. הן גם לא יוכלו לחייבו לרוץ להביא מסמכים חיצוניים אם ביכולתן להשיג את המסמך בעצמן: כך, חברה "לא תדרוש ממבוטח להגיש לה מידע שבאפשרותה להשיג באמצעות טופס ויתור סודיות, ולא תדרוש שטופסי התביעה ימולאו או יוחתמו בידי גורם שאינו המבוטח, או מי מטעמו".

     

    לאחר קבלת הטפסים, החברה תמנה איש קשר מול המבוטח, שיעדכנו תוך 2־5 ימי עסקים שכל הטפסים התקבלו. בתוך יומיים החברה תפנה לקבלת כל המידע הדרוש לקביעת היכולת התפקודית של המבוטח, ותכריע בתביעתו תוך עד 20 ימי עסקים ממועד קבלת כל המסמכים.

     

    *

     

    השינויים בהתנהלות חברות הביטוח

    מבחן תלות למטופל (ADL) יבוצע באופן ראוי, בשפתו ועם מלווה מטעמו.

    אם הוא ביצע כזה עבור ביטוח לאומי או חברה אחרת, הוא לא יחזור עליו.

    חברה לא תדרוש ממטופל מסמך חיצוני, אם ביכולתה להשיגו לבד עם טופס ויתור סודיות.

    חוקר פרטי לא יוכל לגרום לחולה סיעודי לבצע פעולה כלשהי, אלא רק לתעד פעולות שלו.

    הוגדרו זמני תגובה למשלוח טופס תביעה למטופל, עדכונו שהחומר הגיע וההכרעה בתביעה.

     


    פרסום ראשון: 27.11.18 , 20:01
    yed660100