שוק הדימות גדל בצורה מסחררת בחמש השנים האחרונות. בישראל נעשות היום יותר מ־1.3 מיליון בדיקות סי־טי בשנה וכחצי מיליון בדיקות אם־אר־איי (MRI) - עלייה של כ־90%. "מי שיחכה יותר משבועיים לאם־אר־איי שיתקשר אליי", אמר סגן שר הבריאות יעקב ליצמן כשהשיק את המהפכה שלו, שטרם הצליחה לחסל את בעיית התורים. בדרך נוצרו בעיות אחרות, כמו איכות ומחסור בכוח האדם. התוצאה: יותר טעויות.
ליצמן אומר ל"ממון" שבמהלך הרפורמה הוקצבו משאבים רבים לטובת הכשרת רופאים וטכנאים - "ונבחן אפשרות להקמת מרכז פענוח לאומי", הוא מבשר. ועם זאת, לדברי עו"ד גלית קרנר המתמחה בתביעות רשלנות רפואית, "בשנים האחרונות צצות כפטריות אחרי הגשם תביעות רשלנות רפואית בשל סירוב לבצע בדיקות הדמיה או ביצוען ע"י צוות רפואי לא מיומן. בקצה השני נמצאים חסרי מזל שאת בדיקותיהם פיענחו באופן רשלני ביותר אנשים שאינם רדיולוגים בהכשרתם".
"קיימת ירידה ברורה באיכות המקצוע", קובע אריה הרשקוביץ, יו"ר הסתדרות הטכנאים. "אנחנו מקבלים לעבודה אנשים שלא עברו הכשרה קלינית, בוגרי בתי ספר בחו"ל שמאושרים ע"י משרד החינוך. כ־100 מהם כבר שולבו", הוא אומר, ומזכיר באותה נשימה שזה מקצוע שעוסק בקרינה, שלכמויותיה יש משמעות, ובמיוחד כשבודקים אזורים רגישים כמו העיניים או בלוטת התריס. "הייתי מצפה שהרנטגנאי יהיה יותר חד עין, בפועל הוא פחות. אנשים עובדים במצוקות זמן מטורפות".
גם בועז אברהם, רנטגנאי ראשי של שירותי בריאות כללית ו־41 שנים במקצוע, מודה בצער ש"קיימת בהחלט ירידה במיומנות הרנטגנאים", ומנחם פאר, לשעבר רנטגנאי ראשי בבית חולים כרמל חושף שכמבקר הוא רואה את הירידה באיכויות בדמות "פספוסים של אבחוני שברים, צילומים בסיסיים של כף יד שלא נעשו כראוי". "העומס משבש", הוא אומר. "בעידן הדיגיטלי כל רנטגנאי בוס לעצמו, קשה יותר לעלות על הטעויות בלי בקרות איכות הדוקות, שלא תמיד מתבצעות".
בעקבות אותן טעויות יש חזרות על צילומים שגם חושפות את המצולמים לקרינה נוספת ומיותרת וגם מעמיסות על המערכת העמוסה בלאו הכי. "כשמגיע כוח אדם בלתי מקצועי לא רק שהצילום לא יצא טוב, אלא מדובר גם בסכנת חיים", אומר לנו טכנאי בכיר. "כשמקרינים אותך 3־4 פעמים בצילום רנטגן, כשטכנאי מנוסה היה מצליח בפעם אחת, לא צריך להיות חכם גדול להבנת המשמעות".
אין הכשרה? לא נורא
שתי הבעיות הקריטיות של התחום, המחסור בטכנאים וברדיולוגים, אינן באשמת קופות החולים. במקום להכשיר 140 רנטגנאים חדשים בשנה, ששת בתי הספר לרנטגן בישראל מכשירים רק כמחצית. התחליף מגיע מחו"ל, בהובלת קולג'ים אמריקאיים באירביד (ירדן) וג'נין.
ב־2005 פסק בג"ץ שאין להתנות העסקת בעלי מקצוע בהצגת תעודה למעסיק עד להסדרת המקצוע בחוק, ובעקבות זאת, אומר הרשקוביץ, משרד הבריאות הפסיק לערוך בחינות אישור ולהנפיק תעודת הכרת מעמד, ו"הופסק כל פיקוח של המשרד על הכשרת רנטגנאים". היום ניתן להעסיק במכוני הדימות כל אדם, גם חסר השכלה, לבצע בדיקות רנטגן הכרוכות בקרינה מייננת. יש אמנם הנחיות משרד הבריאות, לא כולם מקפידים, לך תדע מי מקרין אותך.
המל"ג החליט ב־2014 לא לדון באקדמיזציה של מקצועות הדורשים הכשרה קלינית, בהם הרנטגנאות והדימות, שלגביהם קבע משרד הבריאות שהם מחייבים 1,500 שעות הכשרה קלינית. מי שבכלל אחראי לאישור התעודות, כולל אלו של רנטגנאים המגיעים מחו"ל, הוא משרד החינוך - שבודק רק את תקפות האוניברסיטה לצורך דירוג ושכר ולא כמה התנסות קלינית יש לטכנאי.
במקביל, קיימת נשירה מסיבית מהמקצוע בגלל תנאי העבודה והשכר. רנטגנאי מתחיל במשכורת של כ־5,000 שקל, וכדי להגיע למשכורת סבירה הוא צריך להגיע לכמויות מטורפות של שעות נוספות. הזליגה העיקרית היא לתחום הסיעוד שנתפס כיוקרתי יותר גם מבחינת המעמד וגם מבחינת השכר.
נכון, המחסור בכוח אדם אינו באשמת קופות החולים, אך מודעים בהן היטב לבעיות של תחום הדימות. "כשאני יושב לשיחות עם בכירים הם אומרים לי בפירוש שחוץ מאשר בתחום שלי חסרים להם חדרי מיון, רופאי ילדים, רופאי משפחה, 'איפה אקצץ כדי לתת לך תקנים לרדיולוגים? אין לי פתרונות קסם'", אומר לנו טכנאי בכיר, ומרואיין אחר, טכנאי ראשי בבית חולים גדול, אף מודה כי הוא "נאלץ לעשות פשרות".
בבדיקות מסובכות ותובעניות בזמן כמו סי־טי בטן שאורכת זמן רב או אם־אר־איי לבעלי קוצב לב, בדיקה שמחייבת מעורבות קרדיולוג, התורים ארוכים משמעותית בהשוואה לבדיקות ה"קלות" והמהירות יחסית. ועם זאת, "חלפו הימים בהם ניתן היה 'לטייח' חולה ולומר לו, 'דוחים את האם־אר־איי שלך'. היום החולים מרימים טלפון ללשכה של ליצמן, הוא הבטיח. ולא רק שמקבלים תור אלא גם אתה בבעיה", אומר לנו רופא בכיר.
לדברי פרופ' עמוס קורצ'ין, נוירולוג ומרצה באוניברסיטת תל אביב, לא התורים בעייתיים אלא איכות הצילומים והפענוח. בישראל יש פחות ופחות טכנאים, העומס עליהם גדל - ומספר הטעויות עולה. "בישראל אין כתובת שלוקחת אחריות לטעויות בפענוחים, לחוסר המיומנויות בצילום, לפגיעות במטופלים ולהיעדרם של תהליכי פיקוח, בקרה, תיעוד והפקת לקחים", אומר הרשקוביץ.
כשיש עומס ואין פיקוח, לא פלא שיש עלייה בכמויות התביעות. עו"ד ענת גינזבורג הגישה השבוע תביעה על 15 מיליון שקל בשם מטופלת, אם לשבעה, שעברה ניתוח בעמוד השדרה התחתון והפכה לנכה. לדבריה, היה שיהוי בביצוע בדיקות הדמיה שהיו עשויות לגלות בעוד מועד את הבעיות ולמנוע את הידרדרות מצבה. בבית המשפט גם תלויה ועומדת תביעה מדאיגה ביותר של עו"ד אסף פוזנר, שהוגשה בשם תשעה נבדקי סי־טי שלקו בצהבת לאחר שנוזל הניגוד הוזרק לכולם במזרק חד־פעמי - ואחת המטופלות היתה חולה בצהבת.
רדיולוגיה, מקצוע במצוקה
בתקופת יעל גרמן, מזכיר פרופ' נתן פלד, רדיולוג, יו"ר המועצה הלאומית לדימות ומנהל מחלקת דימות בבית חולים כרמל, נשכרה חברה חיצונית שתבדוק את מצב הדימות. המסקנה אז הייתה שעל 450 הרדיולוגים שעבדו יש להוסיף 200, ו"מאז זינקה כמות הבדיקות במאות אלפים לשנה". לדבריו, הרדיולוגים הכינו תוכנית חירום וביקשו תוספת של 100 תקנים בתוך חמש שנים, ו"על פי הערכות, בהסכם הרופאים הבא ייכנס תחום הרדיולוגיה להגדרה של מקצוע במצוקה".
משרד הבריאות מממן זו השנה השלישית תקנים להשתלמויות של עשרה רדיולוגים בישראל כדי למנוע צורך שלהם לצאת לחו"ל, ויש גם תוספות צנועות בתקנים עבור אם־אר־איי לחלק מבתי החולים. הכל מעט מדי ומאוחר מדי. את מחיר המצב משלם הציבור עם עיכוב כרוני ובלתי סביר במתן פענוחים, וכן הרדיולוגים שעובדים בעומסים בלתי סבירים. הפתרון שמציע רונן רגב־כביר, מנכ"ל אמון הציבור, הוא בקביעת סטנדרטים למשכי בדיקות ומענה למטופלים במקרים שבהם הקופה לא מצליחה לספק את השירות באיכות ובזמן הסבירים. "שתממן שירות חליפי, אפילו פרטי", הוא אומר.
"בזכות הרפורמה", מגיב סגן השר ליצמן, "הוגדלו כמעט פי חמישה מכשירי האם־אר־איי בארץ, מ־10 בתחילת כהונתי הראשונה ל־49 עד 2019". ועם זאת, כפי שכתב ד"ר ג'רום גרופמן, הרופא והחוקר האמריקאי בספרו "רופאים - איך הם חושבים": "מכשירים לא יכולים להחליף את ראש הרופא ואת שיקוליו". אחד המחקרים שהוא מצטט בספרו מצא שב־5 מתוך 10 מקרים, אותו רופא הגיע לשתי מסקנות שונות כשהתבקש לפענח בשנית צילום חזה של אותו מטופל. ככלל, אבחון צילומים אינו מדע מדויק ויש מחקרים שמצביעים על שיעורי סטיות גבוהים יותר.
כדי לדעת מה קורה בעבודת פענוח כשהרדיולוגים פחות מיומנים ולחוצים יותר בגלל העומס, אין צורך במחקר. "אין ספק שקיימת בעיה קשה יותר של טעויות", מודה מנו מעודד, רנטגנאי ראשי בבית חולים קפלן. "כשאתה עושה 70־80 חולים ליום אתה גמור. מגיעים למערכת אנשים שלא יודעים כלום, אי־אפשר לסמוך עליהם אפילו לצילום כף יד". רדיולוג בכיר שדיבר איתנו אף אמר ש"בכל הקשור בבדיקה רדיולוגית משמעותית הייתי הולך לבקש חוות דעת שנייה, כי לא ברור לי מה המקצועיות של מי שכתב, ויש סיכון מספיק משמעותי לטעות בכתיבת הדו"ח. אני רואה המון טעויות מכל המקומות ללא הבדל". באחת מקופות החולים מודים שלא לפרסום בשיעור טעויות של 3 עד 5 אחוזים. יש הנוקבים בנתונים גבוהים בהרבה.
הצד הכלכלי של המחדל
"קיימת זליגה משמעותית של טובי הרדיולוגים מפענוחי סי־טי להתמקצעות באם־אר־איי" מגלה פרופ' אריק בלשר, רדיולוג מומחה ומנהל אגף דימות בבית חולים איכילוב, ומנהל מרכז דימות במרכז הרפואי רמת־אביב. עבודת הפענוח של צילומי סי־טי נחשבת למאומצת יותר, וכמות הצילומים יכולה בקלות להגיע ל־500־1,000 צילומים לאבחנה אחת - והשכר לא בהתאם. 30־50 שקל לבדיקה פשוטה ו־70־80 שקל לבדיקה מורחבת - גם אם הבדיקה כוללת מספר איברים. על פענוח אם־אר־איי, בדיקה עם מספר צילומים קטן משמעותית, יקבל הרדיולוג 100־120 שקל לאיבר אחד - מה שמקפיץ את הפערים בשכר. "הטובים הולכים לאם־אר־איי. מי שנכנס לסי־טי הם הפחות מנוסים, שמסתפקים בשכר נמוך יחסית", מזהיר פרופ' בלשר.
בהסתדרות הטכנאים טוענים שאין מחסור במכשירי סי־טי ואם־אר־איי ושהתורים "פיקטיביים": "זמני ההמתנה הממושכים נובעים משיטת ההקצאות", אומר בועז אברהם, הרנטגנאי הראשי של קופת חולים כללית, שמסביר חלק מהשיטה: "כל מחוז של קופת חולים בונה תקציב על פי סטטיסטיקה רב־שנתית ומצב תחלואה, ומחלק את הכספים למרפאות, בתי החולים והמכונים איתם הוא עובד. מראש אין תקציב להיענות לכל הצרכים".
הקופות מנהלות משא ומתן עם נותני שירותים, בהם בתי החולים, המתבקשים לא פעם לספק שירותים בעלות מופחתת, "תעשה לי סי־טי ב־270 שקל במקום 300 שקל", למשל. לצורך הדוגמה, אפילו כללית יכולה להחליט שעסקה גלובלית משתלמת לה יותר עם בית חולים שיבא בתל השומר, שלרשותו עומד מספר מכשירי האם־אר־איי הגדול ביותר (6), מאשר עם בית החולים של הקופה.
המשא ומתן הכלכלי לגיטימי, ורצוי שהקופות יפחיתו עלויות. אבל מה קורה כשאנחנו משלמים את המחיר? לדוגמה, כל אחת מקופות החולים שהתקשרה בעסקה שנתית עם בית חולים מסוים, יכולה לגלות בסוף שנה שלא מיצתה את הסכום - ולהעביר את כל בדיקות הסי־טי והאם־אר־איי של מטופליה באזור לאותו בית חולים - למרות שהתורים בו ארוכים יותר בהשוואה לבתי חולים אחרים בסביבה.
התשלום לבדיקת אם־אר־איי מהקופות עומד בממוצע על 1,500־1,800 שקל לעומת 300 שקל בממוצע לבדיקת סי־טי. לכן, לכאורה, האינטרס הכלכלי של הקופות הוא להרבות יותר בבדיקות סי־טי. שזולות להן יותר. "פעמים רבות כשאני מנהלת תיק אני נדהמת לגלות כמה פעמים קיבל המטופל המלצה לבצע בדיקת דימות מרופא והקופה לא מקבלת את ההמלצתה", אומרת עו"ד קרנר, שאחד מלקוחותיה עבר ניתוח בטן מיותר רק כי לא בוצעה לו בדיקת אם־אר־איי. במסגרת הסכם פשרה, אותה קופה שילמה 600 אלף שקל. עו"ד ד"ר אבי רובינשטיין, נוירולוג ומומחה לתביעות רשלנות רפואית, אומר שאכן "רוב התביעות על רשלנות רפואית מסתיימות בפשרות". הבעיה היא, לדבריו, שהן לרוב כוללות חתימה על הסכמי שמירת סודיות כך שלא ניתן לדעת מה היקף התופעה.
"שיקול מקצועי נטו"
פרופ' פלד דוחה מכל וכל את הניסיון להכניס את כל ההחלטות בתחום הדימות למשבצת האינטרסים הכלכליים. "זה ניסיון פופוליסטי מסוכן להשחיר את רופאי הקופות, כשמקצוע הרפואה כבר היום הוא קורבן למתקפה", אומר בכיר בתחום, ורופא נוסף, בכיר במכבי, אומר בתוקף: "כשאני יושב על תיק של מטופל השיקול הוא נטו מקצועי, ואני לא מאמין שרופא מקצועי יערב שיקול כלכלי בהחלטתו. אני גם מכיר את מנכ"ל הקופה, השיקולים האלו לא שם".
גם רופא בכיר בכללית מסביר לנו כי "יש הגדרות ברורות לכל מצב רפואי והתוויות של משרד הבריאות לגבי מתי עדיף סי־טי ומתי אם־אר־איי. לסי־טי יש את יתרון המהירות וריבוי הנתונים אבל את חיסרון הקרינה הגבוהה. לעומת זאת לאם־אר־איי קרינה נמוכה ומידע רב, אבל הוא לא מתאים לכל אחד ולכל איבר הן מבחינת האבחון והן מבחינת משך הזמן הנדרש לשכב ללא תנועה. הקריטריונים של רופאי הקופות להמליץ על בדיקה זו או אחרת הם מקצועיים".
אז מה עושים? פרופ' קורצ'ין מציע: פענוח הבדיקות בחו"ל, "אך ההצעה מעוררת התנגדות קשה בקרב הרופאים, הקופות וגם הרדיולוגים, בטענה שלא ניתן יהיה לשלוט באמת על האיכות".
בכללית מנסים בינתיים ליישם תוכנית של העברת ממצאי בדיקות לפענוח בתוך מערכת בתי החולים של הקופה, כך שרופא בחיפה יוכל לפענח ממצאי בדיקה בסורוקה או בבילינסון אם יש לו פחות עומס.
אם יש לכם מקרה חירום והפתרון עדיין לא באופק, זכרו שתמיד קיים השוק הפרטי היקר, אם כי הביטוחים הפרטיים מכסים לפחות חלק מהעלויות. בדיקת אם־אר־איי תעלה בין 3,000־5,000 שקל, והפענוחים בין 1,000־1,500 שקל.
בנוסף למומחים שהתראיינו, סייעו בהכנת הכתבה גם ד"ר מנחם ברייר, סגן מנהל בית חולים מעייני הישועה, רעיה ויינר, טכנאית רנטגן וחברת מזכירות ארגון הרנטגנאים, דוד ויזל, טכנאי רנטגן ראשי באיכילוב, שלומי חזון, רנטגנאי ראשי בבית חולים שערי צדק, תמיר נחמיאס, רנטגנאי ראשי ומומחה בטיחות קרינה בבית חולים בילינסון, וכן מרואיינים שביקשו לשמור על אנונימיות.
הקופה סירבה לבצע בדיקת דימות? כך תנהגו
דרשו את הסירוב מנומק בכתב
בקשו מהרופא המטפל מכתב הכולל פירוט נרחב אודות מצבכם הרפואי, ההיסטוריה הרפואית והסיבה בגינה המליץ על ביצוע ההדמיה - תוך ציון החשדות שברצונו לבחון
דרשו מהקופה לבחון מחדש את זכאותכם בהתאם למכתב הרופא
שוב סירבו? פנו לפניות הציבור של קופת החולים או לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות
תגובות
משרד הבריאות: "המשרד הפיץ חוזר מנכ"ל המגדיר את רשימת המסמכים והאישורים שעל הרנטגנאים להציג. על המעסיקים חלה החובה לוודא שהטכנאי עומד בכל דרישות ההשכלה וההכשרה. בשנים האחרונות הקמנו את המרכז הלאומי למקצועות הדימות, במסגרתו מספר תוכניות הכשרה יעודיות לרנטגנאים, וב־2018 הוקם בית ספר השישי בארץ. התוכנית הלאומית ל־MRI שיפרה את זמינות הבדיקה בפריפריה וקיצרה את זמן ההמתנה מכחודשיים לשלושה שבועות בממוצע. במסגרת התוכנית ניתנו לבתי החולים כ־140 תקנים לצורך תוספת כוח אדם. היחידה לרישוי ופיקוח על מכשירי קרינה בודקת במכוני הדימות גם את האספקטים הנוגעים לאיכות הצילומים. המשרד לא מכיר נתונים המצביעים על עלייה בשגיאות וטעויות".
משרד החינוך: "המשרד לא בודק את איכות טכנאי הרנטגן וכישורם. הגוף המוסמך לאשר זאת הוא משרד הבריאות. משרד החינוך לא נותן רישיון עבודה לטכנאי רנטגן, אלא רק 'אישור שקילות' — הערכת תארים אקדמיים מחו"ל לצורכי דירוג ושכר במגזר הציבורי".
שירות בריאות כללית: "ההחלטה לאיזו בדיקה להפנות היא בהתאם לשיקול דעת והחלטה רפואיים. בסל הבריאות נקבעו התוויות רפואיות מתי לבצע סי־טי ומתי אם־אר־איי. בכל מקרה של דחיפות, שאותה קובע הרופא, אנו פועלים לתת מענה ולהבטיח ביצוע בדיקה במהירות".
קופת חולים לאומית: "לאומית דואגת לזמינות כלל בדיקות הדימות מול הספקים איתם היא עובדת. בדיקת אם־אר־איי לנבדק עם קוצב לב חייבת להתבצע בבי"ח תחת השגחת קרדיולוג, ולאומית מפנה הנבדקים לבדיקות בבתי חולים ציבוריים. לא נתקלנו בתלונות לגבי משך ההמתנה".
קופת חולים מאוחדת: "אכן קיימות שגיאות בפיענוח בדיקות דימות והמערכת מנסה להתמודד עם הסוגיה במספר דרכים: ציוד שמשפר את איכות הבדיקות, הקצאת זמן סביר לפיענוח ופיתוח תוכנות בינה מלאכותית. אנו דורשים שהמועמדים יהיו בוגרי בי"ס לדימות, ובוגרים מחו"ל חייבים להוכיח ניסיון מעשי במוסד רפואי בארץ והמלצות מנהלים. למאוחדת אין העדפה לבדיקה זו או אחרת. בשנים האחרונות נעשה ניצול לרעה של מכשיר ה־MRI תוך הפניית נבדקים לבדיקות שלא מחייבות אותו, מה שמגדיל את העומס על המערכת ומאריך את זמן ההמתנה לבדיקה ולפענוחה. כל בקשה נבדקת לגופה ונבחן יתרון בדיקה זו על פני בדיקה חילופית אחרת. יש כמובן העדפה לבתי חולים איתם קיימים הסכמים המוזילים את עלות הבדיקה לקופה, אך ניתנים אישורים גם לבתי חולים שאינם בהסדר לקבוצות אוכלוסייה ייחודיות כמו חולים אונקולוגיים וילדים".
קופת חולים מכבי: "כל הרדיולוגים שלנו הם בוגרי התמחות בישראל. יש לקצר את תורי ההמתנה לבדיקות דימות, וכדי לעשות זאת נדרש שהמדינה תתמרץ סטודנטים לרפואה לבחור להתמחות ברדיולוגיה. כמו כן יש לתת רישיונות למכשירי MRI נוספים ולהוריד את מחיר הבדיקה בחצי. כמו כן, יש לפרוס את המכשירים במרפאות קופות החולים בכל רחבי הארץ ולא רק בבתי החולים".
