"החלטתי שאני לא מוכנה להיות הזקנה מהמסדרון, לא הסכמתי להתאשפז", מספרת לאה בן־שלום, 87, ניצולת שואה הסובלת ממחלת ריאות קשה. "אני למודת אשפוזים בבתי חולים, מכירה היטב את הפנימיות באיכילוב ו־וולפסון. אין לי טענות לצוות הרפואי, אבל באופן כללי ההיגיינה והניקיון והמצב בלתי אפשריים. אני לא מסוגלת להתנייד בלי חמצן, לשירותים אי־אפשר לקחת את הבלון, אז אומרים לי לעשות את צרכיי בחיתול".
לפני כחודשיים, כשהורע מצבה, הוזעק צוות מגן דוד אדום למקום מגוריה של בן־שלום, יחידת דיור צמודה לדירת בנה וכלתה בחולון. ההמלצה הייתה חד־משמעית: אשפוז מיידי. בן־שלום סירבה בתוקף, ואז הוצעה לה על ידי קופת החולים שלה, מכבי, אופציה חדשה: אשפוז בית ‑ להישאר במקומה כשצוות רפואי יבקר אותה בתכיפות.
בן־שלום הסכימה מיד. "אני לא מפחדת", היא מסבירה. "חייתי את חיי, הגשמתי מה שרציתי. עד גיל 80 עבדתי כמנהלת מועדון לניצולי שואה בבת־ים. כל יום בשבילי הוא יום לא בטוח. והשאלה האם אשרוד? בבית, במקום בו אני במרכז, מחפשים את נוחיותי ומטפלים בי, לעומת מקום שבו שולחים אותי לחיתולים".
התהליך לא היה מורכב מדי. "בשלב ראשון הגיע אליי רופא שהסדיר את מינון התרופות. אח הגיע מדי יום למדידת לחץ דם, סטורציה, בדיקת הריאות, והיה בקשר עם הרופא שהגיע לפי הצורך. יצאתי מהמשבר, אני עדיין במעקב. האח מגיע פעמיים בשבוע, הרופא פעם בשבוע־שבועיים. ואני מרגישה שהשגתי את מה שרציתי. אני פה, בועטת. לא יודעת מי עזר, אני או הם או אלוקים שחשב שאני עדיין צריכה לחיות".
התנאים הקשים במחלקות הפנימיות והגריאטריות ובמחלקות לאשפוז קשישים בבתי החולים, גורמים לכך שרעיון האשפוז הביתי, או בשמו העדכני, "בית חולים בית", הופך ליותר ויותר אטרקטיבי. "הרפואה הולכת לאשפוז בית, העתיד כבר פה", משוכנע ד"ר איתמר עופר, מנכ"ל "צבר רפואה", אחת משתי החברות הגדולות שמפעילות את הלוגיסטיקה עבור קופות החולים. "אבל הצלחת הרעיון מחייבת מעורבות ממשלתית".
ב־2018 היו מעט מאוד חולים באשפוז ביתי, כ־200 בלבד לפי נתוני משרד הבריאות. ב־2019, צופה ד"ר עופר, יגדל המספר פי חמישה עד עשרה, בגלל העמקת כניסת קופות החולים לתחום. הוא מאמין שתוך 3 שנים יהיו בישראל בכל רגע נתון 400 מאושפזי בית, "סדר גודל של בית חולים בינוני. בארץ 4,000 מיטות בפנימיות, אם 10% מהחולים יהיו מאושפזים בבית ‑ עשינו מעשה טוב. כרגע אין בשלות עד הסוף. רפואה הינה אחריות ואני מניח שבעתיד חלק מביקורי הבית יוכלו להיעשות מרחוק. כרגע זה מוקדם מדי, אנחנו עושים ייעוץ מרחוק רק עם מומחים על ידי הרופא המטפל. אני מאמין בטכנולוגיה ‑ בינתיים היא לא מחליפה את הרופא. האשפוז הביתי לא מתאים לאנשים שאינם יציבים רפואית בנושא הנשימה, לחץ דם, ובגדול לכל מי שמצבם עלול להידרדר ביממה הקרובה; לאנשים נטולי מטפל עיקרי, בין אם מדובר בבן משפחה ובין אם מדובר במטפל זר; וכמובן למי שפוחדים להיות בבית".
טיפול מרחוק
האשפוז הביתי הוא תופעה עולמית. באפריל יתקיים בספרד, הנחשבת למובילה בתחום, הכנס העולמי הראשון לאשפוז בית כחלופה לאשפוז בבית חולים. למעלה מ־10% מהחולים בספרד, כ־110 אלף איש, מאושפזים בבית. אוסטרליה, שהייתה בין החלוצות בתחום כבר לפני כ־20 שנה, תופסת את המקום השני בעולם בהיקפי אשפוזי הבית. "באוסטרליה, שמפעילה מערכת בריאות ציבורית, הממשלה היא זאת שדוחפת את אשפוזי הבית ומאפשרת אותם בכך שיצרה מוטיבציה לחברות המפעילות את אשפוז הבית", אומר ד"ר עופר. "היא הבטיחה שיקבלו תמורת אשפוז בית מה שמקבלים תמורת יום אשפוז בבית חולים". ארה"ב, לעומתה, מדשדשת הרחק מאחור בגלל אינטרסים כלכליים. בתי החולים האמריקאיים החזקים לא מאוהבים בשיטה שמונעת מהם הכנסות.
משרד הבריאות הישראלי מקדם את הנושא, אך לטענת הקופות לא מספיק. "בישראל ניתן יהיה להגיע עם השנים ל־30% מהמאושפזים בפנימיות שיעברו לאשפוז ביתי", אומרת ד"ר אנג'לה עירוני ראש אגף סיעוד בקופת החולים מכבי. "הכל תלוי במדינה, בהיערכות שלה ובהתפתחות הטכנולוגית. הזקנים של מחר לא ירצו להתאשפז ואנחנו כקהילה חייבים להיערך. כבר לפני שנתיים החלטנו לבנות אשפוז בית לחולים אקוטיים, אחרי שכבר הייתה לנו תשתית לחולים כרוניים, מונשמים, שיקום והוספיס".
עם זאת, לטענת גורמים בענף עדיין אין מספיק חולים ומשפחות שמסכימים להצטרף לאשפוז בית. "אי־אפשר לבצע אשפוז בית בלי משפחה תומכת ובלי שהחולה עצמו יהיה שָׁלו", מסבירה ד"ר עירוני. "חלק מהאנשים שמרגישים רע רוצים בית חולים. קיים האתגר לאתר את המטופלים הנכונים ולא למנוע אשפוז בבית חולים ממי שזקוק לו. אני מאמינה מאוד בטיפול מרחוק. למי שחושש מניכור אזכיר שיש מפגשים אישיים ואפקט מרגיע בכך שהחולה יודע שיש ביטחון ומישהו זמין 24 שעות שיכול לדבר איתו. הוכחתי את זה בתזות שערכתי".
אחד הרעיונות היצירתיים לעידוד אשפוז בית הוא שיטת המקל והגזר: משתפי פעולה שיוציאו חולים לאשפוז ביתי יתומרצו, ואילו הנשארים בחוץ ייקנסו. ד"ר עירוני ממליצה למשרד הבריאות לייצר תמריצים כספיים לבני המשפחה המסכימים לאשפוז בית, אך כרגע תמיכת המשרד אינה מספיקה. "משרד הבריאות משלם לנו סכום חלקי למטופל שמשוחרר הביתה לאשפוז בית, 1,100 שקלים ליום, שאיננו מכסה את כל הוצאותינו", היא מסבירה.
סביבה תומכת
בתחום האשפוז הביתי יש להבחין בין שלוש קבוצות שונות, שתיים מהן גדולות וותיקות יחסית. הקבוצה המובילה בהיקפיה היא טיפול בית לחולים כרוניים, מוגבלים, כמו למשל מונשמים. בקופת חולים כללית, לדוגמה, נמצאים באשפוז בית 400 מונשמים, חולים במחלות מורכבות, קשישים, חולי אלצהיימר ונזקקי שיקום, שכל קופות החולים מקיימות עבורם מערכים של טיפול ומעקב ביתי, כולל ביקורי אחות, פיזיותרפיסטים ורופאים בתדירויות שונות.
בקבוצה השנייה נמצאים מאושפזי ההוספיס הביתיים. זוהי קטגוריה שגדלה בהדרגה ומיועדת לחולים במחלות סופניות, שרוצים ללכת לעולמם בסביבה הביתית. הקבוצה השלישית היא האשפוז הביתי כתחליף בית חולים. כרגע מדובר בחולים שמיועדים לאשפוזים קצרים, 5־3 ימים, בעיקר במחלקות פנימיות, אבל לא רק. אנשי הצוות הרפואי מגיעים לבית החולה יום־יום וזמינים מסביב לשעון, כולל ביקורים אינטנסיביים לפי הצורך. באשפוז כלולות גם בדיקות דם, א.ק.ג ואולטרסאונד, כשבבית מוצבים מכשירי ניטור שונים. לבדיקות רנטגן מסיעים את החולה. רינת דיין, מנהלת השיווק של "הום מדיקל" המתמחה באשפוז ביתי פרטי, מעריכה שכשליש ממאושפזי בתי החולים היום היו יכולים להיות מופנים למערכת הביתית.
היתרונות ברורים. לא רק נושא הזקנה במסדרון, אלא גם הקטנת תופעות וסיכונים בריאותיים, החל מזיהומים שונים וכלה בתופעות כמו דליריום, דמנציה וירידת תפקוד אחרי החזרה הביתה, המאפיינות מבוגרים הנעקרים מסביבתם הטבעית. אפשר לדבר גם על ההקלה על בני המשפחה, אם כי זו שנויה במחלוקת ‑ האם קל יותר להשגיח על מאושפז ביתי מאשר על מאושפז בבית חולים? הרבה תלוי במאושפז ובמשפחה.
"זה הכיוון שאליו נצטרך להתפתח", קובע ד"ר דודי דביר, מנהל אגף רפואה ראשונית בקופת חולים מאוחדת. "בתי החולים הם מקום מסוכן, יקר. שאיפתי היא להגיע במהלך 2019 למצב שבכל יום ייכנס מטופל חדש לאשפוז הביתי. בינתיים מדובר בתהליך ניסיוני, גם משרד הבריאות מתייחס לנושא בצורה זהירה והדרגתית. אם בהתחלה הוא איפשר אשפוז ביתי לחולים בדלקת ריאות, דלקות שתן ומחלות זיהומיות של העור, לאחרונה נפתח התחום למחלות נוספות, אבל הוא מחייב החלטת רופאים שהחולה במצב יציב".
מכשול נוסף בדרך להרחבת האשפוז הביתי הוא כמובן הכסף. כרגע, כשהמחלקות הפנימיות מפוצצות בחולים, כל בתי החולים זועקים בצדק שאי־אפשר להמשיך ככה. אבל מיטה תפוסה פירושה הכנסה לבית החולים. מה קורה בתקופות שאינן עונות של מצוקה? אשפוז הבית יגדיל את מספר המיטות הריקות. "המשמעות של מיטה ריקה בפנימית היא כמעט מיליון שקלים לשנה", מסביר ד"ר דביר. "בבית חולים גדול יש 400־300 מיטות בפנימיות, בבינוני ‑ 100־60, כשלוקחים 10% מהחולים, מדובר בפגיעה משמעותית בתקציב. כרגע התהליך מסורבל ואנחנו לומדים אותו, הראייה שלנו היא לטווח ארוך. אנחנו רוצים להגיע למצב שבו המיון יופעל מהמוקדים והמרפאות. אנחנו בונים תשתית".
אשפוז ביתי מתפתח ישנה את אופן תכנון בתי החולים וישפיע עליהם דרמטית. "איש לא מדבר על מבנה בית החולים הרצוי ל־2030", מתריע ד"ר איב ביטון, מנהל רפואי ובעלי חברת "שרן" המעניקה שירותי טיפול בית לקופות החולים. "האם עליו לכלול 11 מחלקות פנימיות עם 20 מיטות כל אחת, או פחות מחלקות פנימיות כי החולים יטופלו בבית ‑ אבל 200 מיטות טיפול נמרץ בהן קיים היום מחסור חריף".
אחד החששות הגדולים בכל הקשור לאשפוז ביתי הוא הערכה לא נכונה של מידת המסוכנות של החולים לפני שהם מופנים לביתם. כרגע מדובר במספרים קטנים וכל המפעילים טוענים שמי שאושפז בבית התאים לכך ולא נוצרו בעיות מיוחדות. אבל מה יקרה כאשר התופעה תתרחב? "הקופות חייבות לבנות מערכות בקרות, שיאתרו מהר כשהחולה מראה סימנים של אי־יציבות וצריך להחזירו לבית החולים", מסביר ד"ר ביטון. "אשפוז ביתי לא מתאים לחולה בלתי יציב, שנזקק לניטור 24 שעות ביממה. למשל, מי שסובל מהפרעות קצב או בעיות באלקטרוליטים, מהמוגלובין נמוך בדם. אשפוז ביתי איננו המקום לבירורים, אלא לטיפולים".
מפת הדרכים
ניתן להגיע לאשפוז ביתי במספר דרכים. הראשונה היא רופא המשפחה, שיחליט וימליץ לקופת החולים המפעילה אשפוז ביתי שחולה מסוים מתאים לכך. אפשר גם לבקש אשפוז ביתי בחדר המיון של בתי חולים המשתתפים בפרויקט, שכרגע הם מעטים, וביניהם שערי צדק, רמב"ם, בני ציון ו־וולפסון. אחות בקרה של קופת החולים הנמצאת במיון, או רופא, מזהים חולה מתאים ומציעים לו את האפשרות. האשפוז לא יתבצע ללא הסכמת החולה וחתימתו. תהליך הזיהוי וההפניה יכול להתרחש גם אחרי המיון, במחלקה, ואז יועבר החולה באמבולנס לביתו ויתחיל באשפוז. אם בית החולים בו אושפזתם אתם או יקיריכם מקיים שיתוף פעולה של אשפוז בית עם קופת החולים שלכם, אפשר לאתר את האחות האחראית של הקופה בבית החולים ולפנות אליה.
יש חולים שלהם סיכוי טוב יותר לקבל אשפוז ביתי. קודם כל אלה מי שעומדים בקריטריונים, הכוללים כרגע בעיקר את הסובלים מדלקת ריאות חריפה, אי־ספיקה לבבית הדורשת איזון, דלקות עור ודרכי השתן, התייבשות. יש יתרון גם למי שיש לו תמיכה בבית, בין אם באמצעות בני משפחה ובין אם באמצעות עובד זר מיומן.
בינתיים, ההתקדמות בתחום האשפוז הביתי איטית יחסית. "משרד הבריאות חייב לשנות את צורת התקצוב כשהוא נותן תמרוץ לקופות לפתח את השירות", קובע רופא בכיר. "יום אשפוז בפנימית מתומחר לקופה בכ־2,500 שקל ויום אשפוז בית לקופה מתומחר בממוצע בכמחצית הסכום ‑ 1,200 שקל. הקופות צועקות שזה לא מספיק ובתי חולים חוששים".
"רוב בתי החולים לא רוצים לשתף פעולה, הם מפחדים מזה", אומר רופא בכיר אחר, שמכיר את המערכת מקרוב. "אני מבין את מה שעובר עליהם. כמי שבילה שנים בבית חולים שיקומי, ראיתי מה קרה למחלקות כאשר חלק מטיפולי השיקום עברו לבתים. תמהיל החולים השתנה: המקרים הקלים בבית והמחלקות מתמודדות עם מאושפזים קשים, מבלי שכוח האדם השתנה והותאם".
אבל דניאלה אמנט מטבעון, שחוותה לאחרונה אשפוז ביתי, משוכנעת שמשפחתה נשמה לרווחה. "במקום לרוץ הלוך וחזור לחיפה, אין ספק שבבית לבנותיי, אמהות לילדים שגרות קרוב, היה הרבה יותר נוח. הייתה לי דלקת קשה ברגל בעור, מהעקב עד הברך, והרופא שלח אותי בדחיפות למיון של בית חולים בני ציון. ביליתי בו כמה שעות מסויטות מהצהריים ועד הלילה, ואז הפנו אותי למסדרון המחלקה הפנימית המלאה, שבו ביליתי את הלילה עם עוד חמישה מאושפזים, מול תחנת האחות. הרופא קבע שעליי לקבל אנטיביוטיקה לווריד באינפוזיה שלוש פעמים ביום. הגיעו למיטתי שני אנשים חביבים, שאלו אותי אם אני מוכנה ורוצה לצאת מבית החולים לאשפוז בית, מושג שלא שמעתי עליו. המילה 'בית' הלהיבה אותי. מה שלא יהיה ‑ בבית טוב יותר מהמציאות הנוראה הזאת במסדרון. אמרתי: 'אני חותמת'".
גם צבי הדר, סוכן ביטוח מקריית־טבעון הסובל מסוכרת, בין השאר, העדיף את בית החולים הביתי בפעם האחרונה שבה היה אמור להתאשפז, לפני כחודש. "פעם אמרו, 'נקי כמו בית חולים'", הוא זועם, "היום בכל פעם שאני נכנס אני יוצא עם זיהומים אחרים. נזקקתי לתרופה באינפוזיה שלוש פעמים ביום והאשפוז בבית היה יוצא מהכלל ‑ לא רק פחות זיהומים, אלא אפשרות להמשיך את שגרת יומי. אפילו קפצתי למשרד. למי שלא צריך טיפולים מסובכים זה פתרון נפלא בעיניי". •
מה מציעות קופות החולים והחברות הפרטיות?
כללית: כרגע לא מציעה מנגנון של אשפוז בית כחלופה לאשפוז במחלקה פנימית. הקופה מנהלת מכרז לבחירת נותן שירות אשפוז בית, ובמקביל מנהלת דיונים עם משרד הבריאות לקביעת המצבים הרפואיים והקריטריונים המתאימים לאשפוז בית כחלופה לבית חולים.
מכבי: התחילה לפני למעלה משנה פרויקט אשפוז בית באזור חיפה, שצובר תאוצה בשלושת החודשים האחרונים ומתרחב גם לאזור השרון ‑ בבתי החולים מאיר, בילינסון, אסף הרופא ובקרוב גם וולפסון. באזור המרכז הקופה נמצאת במגעים מתקדמים לקראת מנגנון אשפוז בית מול בתי החולים איכילוב ותל השומר. היעד הוא להגיע ב־2019 ל־2,000 מטופלים בבית חולים ביתי. המאושפזים מגיעים בעיקר מהמחלקות הפנימיות, הגריאטריות, וגם מהאונקולוגיות, הכירורגיות והאורולוגיות. נבחנת אפשרות לטיפול במאושפזים הביתיים דרך מחשב מכבי. מלבד ההשגחה הרפואית של רופא ואחות, נערכות בבית בדיקות מעבדה כמו בדיקות דם ואפילו אולטרסאונד, והמטופלים מתודרכים במדידה עצמית באמצעות מכשירי א.ק.ג, מד סטורציה, לחץ דם וסוכר. לצילומי רנטגן יוסע המטופל למעבדת הקופה. לא יאושפזו בבית מי שזקוקים לסי־טי או MRI. אם יש חלון של שעות בהן המטופל שוהה לבדו, הקופה תספק לו עובד סיעודי.
מאוחדת: התחילה לפני כשלושה חודשים שני פיילוטים לאשפוז ביתי ‑ האחד בשיתוף יד שרה ושערי צדק בירושלים, והשני בבית החולים רמב"ם בשיתוף חברת צבר רפואה. בכל אחד מהפיילוטים נוטלים חלק עשרות מטופלים והשאיפה היא להתרחב באמצעות חברות נוספות, שיתפעלו את השירות באזורים שונים בארץ. משך השירות הוא עד 5 ימים והוא כולל ביקורים יומיומיים של רופא ואחות ואינפוזיות של תרופות אנטיביוטיות. בקופה מקווים שעד סוף 2019 הנתון יעלה מעשרות למאות מאושפזי בית.
לאומית: פתחה לאחרונה פרויקט של אשפוז ביתי באזור אשדוד וסביבתה. המערך הביתי יכלול טיפול רפואי, סיעודי, ניטור, בדיקות מעבדה, רנטגן, תרופות ואביזרים, ושינוע ברכב לבדיקות שלא ניתנות לבצע בבית.
הום מדיקל: החברה היחידה שמעניקה שירותים פרטיים לנזקקים לאשפוז ביתי או שיקום, ונמצאת כעת במו"מ עם הקופות להענקת שירותיה. השירות אינו מוגבל בזמן וכולל ביקור יומי של רופא ואחות לפי הצורך, מומחים לטיפול בפצעי לחץ, אורתופדים, נוירולוגים ורופאים גריאטריים. העלויות משתנות לפי השירותים הנדרשים: ביקור אחות (שעה וחצי) ‑ 300 שקל, רופא משפחה ‑ 600 שקל, אולטרסאונד או צילום רנטגן בבית ‑ כ־2,000 שקל (כולל פענוח על ידי רופא מומחה). חלק מהעלויות, כמו בדיקות דם, ניתן לקבל מקופות החולים, חלק מוחזרות על ידי ביטוחי הבריאות הפרטיים.
יד שרה: מבקשת להרחיב את שיתוף הפעולה עם קופת חולים מאוחדת ובית החולים שערי צדק לשאר אזורי הארץ במהלך השנה, במסגרת תוכנית הנקראת Housepital, שנבנתה עם בית החולים מאונט סיני. בין השאר יוכשרו בני משפחה לטיפול ביתי במרכזי השירות של יד שרה.
