אירית מועלם היא אחות אחראית בבית החולים "שמואל הרופא" כבר 28 שנים. במהלך עבודתה במחלקה הפנימית הגריאטרית היא נחשפה לכל חוליי מערכת הבריאות בישראל — ממחסור בתקנים, עומסים במחלקות וזיהומים קשים, ועד חולים שמאושפזים במסדרונות ורופאים ואחיות מותשים. מועלם, בת 55, מייצגת בגוף ראשון את המושג "שחיקת מערכת הבריאות הציבורית". והיא משלמת על זה מחיר כבד — פיזי ונפשי — כל יום.
אבל בשנים האחרונות מועלם וחבריה נאלצים לבצע עוד תפקיד: להפוך לשחקנים בהצגה מושקעת ורבת משתתפים. והכל כדי שבית החולים יעבור את בדיקת האקרדיטציה המיוחדת שנערכת על ידי הארגון האמריקאי JCI. רישיון העבודה של בית החולים תלוי במבחן הזה, וכדי לעבור אותו, טוענים האחים והאחיות, ההנהלה מבקשת מהם ליצור מצג שווא ולעמוד בסטנדרטים לא ריאליים של תקנים, מקצועיות וניקיון. עכשיו נמאס לאחיות בישראל מהעמדת הפנים הזאת והן מאיימות להשבית את בתי החולים.
"כבר שלוש שנים שמכינים אותנו למבחן ה־JCI", מועלם מספרת. "אין ספק שתו התקן הוא עניין של יוקרה, אך מדובר בסטנדרטים אמריקאיים שלא תואמים למערכת הבריאות בישראל. אחת הדרישות, למשל, היא שבית החולים יחזיק צוות ייעודי למטופלים מזוהמים בבידוד עם חיידקים מדבקים. ההוראה היא שצריכה להיות אחות ייעודית למטופלים האלו, אבל בשטח זה לא מתקיים".
אז מה אתם עושים?
"עושים הצגה. בשבוע הבדיקה שמים אחות ייעודית למטופלים. הכל רק כדי שהאמריקאים יבואו ויראו שהכל טוב. כל המערכת עומדת על הרגליים למשך שבוע. אנשים לא יוצאים הביתה, עובדים מהבוקר עד הערב. וכשאנשי הארגון הולכים הביתה — הכל חוזר לקדמותו. ברור לכולם שאנחנו קורסים תחת העומס וחולים שוכבים במסדרונות ואנחנו בעצם מעגלים פינות".
מה למשל?
"אם אדם מגיע עם בעיה לבבית והנהלים מצריכים בדיקות נוספות — חלקן כלל לא רלוונטיות, כמו אומדן פה ובדיקת הלשון — אז אנחנו מסמנים במחשב וי על הבדיקות, למרות שלא עשינו אותן בפועל. יש דברים שרק חצי מהם נעשים בפועל אבל מסמנים וי בשבוע של האקרדיטציה. זה מגוחך".
יודעים שזה ישראבלוף
מועלם וחברותיה למחלקה הן לא האחיות היחידות שנאלצות להשתלם בלימודי משחק רק כדי לשרוד את שבוע האקרדיטציה. מאז שאימץ משרד הבריאות ב־2012 את חובת קבלת תו התקן מהארגון הבינלאומי כתנאי לרישיון — כל בתי החולים בישראל מחויבים לעבור פעם בשלוש שנים את מבדקי האיכות הקפדניים הללו. מסמכים פנימיים ועדויות שהובאו בפני "ידיעות אחרונות" חושפים את השיטה שבה נוהגים הצוותים הרפואיים בהכנות לבדיקה: לילות לבנים של הכנות בהן נדרש הצוות לשנן ספרים עבים של נהלים, בירור תיקי מטופלים, הצגת "התיק המושלם" לבוחנים, התייצבות כפולה של כוח אדם ביום הבדיקה והוצאת מיטות האשפוז מן המסדרונות.
האחים והאחיות מסרבים להמשיך לקחת חלק ב"מצג השווא הזה" לטענתם, ופותחים במאבק. בשבוע שעבר הכריזה הסתדרות האחיות על סכסוך עבודה נגד "המיטות במסדרון ומצג השווא של האקרדיטציה". בכנס, שבו השתתפו יותר מ־200 ועדי אחיות, הוחלט על יציאה למאבק נגד האקרדיטציה, שלדברי האחיות "הטילה עליהן תוספת אדירה של עשרות מטלות, הנחיות ונהלים חדשים, מבלי שהתווסף ולו תקן אחות אחד לרפואה". יו"ר הסתדרות האחיות, אילנה כהן, כתבה: "לצערנו, כולם מבינים שמדובר בישראבלוף, כאשר בתקופת המבחן מתבצע פינוי מיטות מהמסדרונות של המחלקות, מתוגבר כוח האדם המקצועי, מתוגבר מערך הניקיון, מעובה המיכון, מוקצים מוצרים מתכלים, ועוד. עם סיום ההצגה — המחסור חוזר לשלוט והמטלות מועמסות על גבן של האחיות. האחיות לא מוכנות להמשיך לעבוד בעומסים הכבדים המסכנים את החולים, ולשתף פעולה עם מצג השווא".
בשיחה עם "ידיעות אחרונות" מבקרת אילנה את ההתנהלות הזו. "בשבוע של המבחנים פתאום מאפשרים שעות נוספות, תקציבים, צובעים את הקירות, אפילו בונים קירות גבס. פתאום, כמו קסם, כל הבעיות נעלמות לשבוע. בשגרה האחיות קורסות תחת עומס העבודה, אבל בזמן המבחן פתאום אין מיטות במסדרונות".
הישראבלוף הזה מתחיל הרבה לפני שצוותי ארגון ה־JCI נכנסים בשערי בתי החולים בארץ. מתכתיבים פנימיים שהגיעו אלינו אפשר ללמוד כיצד ההנהלה מתדרכת את העובדים שלה לקוד התנהגות מפוברק. במצגת שהוכנה על ידי הנהלת אחד מבתי החולים במרכז הארץ, תחת הכותרת "מיון — אגף פנימי", תודרכו העובדים לסלק "ראיות מפלילות". "השאיפה — מינימום חולים במסדרונות", נכתב במצגת, "מזעור השהייה במיון הפנימי". לקראת הגעת הבוחנים ניתנת הנחייה להגדיל את כוח האדם במחלקות, וכך נכתב: "תגבור רופאי המיון — נוכחות בוקר מלאה! דאגו לשחרור מוקדם של מטופלים מהמחלקות הפנימיות — שני חולים מכל מחלקה עד עשר בבוקר". וכדי להפחית את מראית העין של העומס במיון מועברים חלק מהמטופלים למחלקה אחרת: "12 מיטות ייפתחו במחלקת נוירולוגיה". מנגד, כדי להותיר רושם של צוות רפואי נרחב, ניתנה ההנחיה: "שניים עד שלושה רופאים ושלוש אחיות מכל מחלקה, בכוננות ליום הבדיקה".
כדי לעבור את המבחן בהצלחה האחיות נדרשות למצוא מראש מקרים "מושלמים", אותם יציגו בפני הבוחנים: "נוכחות מנהל ואחות אחראית הכרחית בכל ימי המבדק, סינון והכנת 'מטופלים פוטנציאליים' להצגה", הוסבר במצגת. בשקופית אחרת נכתב: "בדיקות תקופתיות של מכשור רפואי — לא חייבים לדעת איך עושים זאת, אך חייבים לדעת שיש מי שעושה זאת".
"אנחנו נעבור את בדיקת האקרדיטציה ביוני 2020, ובכל שנה המבחן נעשה קשה יותר", מסבירה אלה לוי, אחות במחלקה פנימית בבית החולים אסף הרופא. "יוצאים נהלים חדשים, נקבעים מטרות ויעדים שצריך לעמוד בהם עד למבדק הבא. בפעם הראשונה שעברנו את המבחן אני זוכרת שאמרו לנו לנסות לצמצם את מראית העין של העומס במחלקות, אבל עם השנים הבנו שזה בכלל לא מה שמעניין את הבוחנים כי אם איכות התיעוד והדיווח. פחות החוויה של מקבל השירות הרפואי".
אתם מרגישים כבר עכשיו את הלחץ של הבדיקה המתקרבת?
"בטח, חצי שנה לפני בדיקת ה־JCI כבר רואים את האטרף, צובעים את המסדרונות. פתאום צצים דברים שאנחנו מבקשים בשגרה ונענים לרוב בשלילה מחוסר תקציב. לפחות בזכות זה דברים זזים. החליפו מיטות וארוניות כדי שבית החולים ייראה אסתטי ובטיחותי. יש יתרונות בבדיקה הזו, אבל כואב לדעת שזה רק בשביל לעבור את המבחן ולא הכל נשמר לאורך זמן".
מה זכור לך מהבדיקה הקודמת?
"ציפו ממני שאסדר את כל המחלקה, כולל המחסנים והמדפים, תוך כדי שאני ממשיכה לבצע כאחות את הפעולות היומיומיות עבור המטופלים. מבקשים מאיתנו לחפש את 'התיק המושלם' שאין בו שום חיסרון, נלמד אותו בעל־פה ונדגים לבוחנים. אז אנחנו יושבים כל הלילה ומשננים את 'התיקים המושלמים'. מצפים מאיתנו לדקלם כמויות אדירות של נהלים, יותר ממה שבן אדם מסוגל להכיל. זה אבסורד".
בין הנחיות ההנהלה יש דרישות מדויקות גם מה לומר וכיצד לנהוג בנוכחות הבוחנים. כך, למשל, נכתב באחד המסמכים על ידי הנהלת בית החולים, ונחשפים לראשונה: "לויאליות — לא לקטר, לא להגיד משפטים כמו: 'התלוננתי על זה בהנהלת בית החולים' או 'דיווחנו על התקלה כבר לפני שבועיים'. עוד מוצע לאנשי הצוות (לשון ההודעה) "לא לנדב אינפורמציה, לענות רק על השאלות. כל ניסיון להצטיין או להרשים יכול לעלות בכישלון טוטאלי".
שקופית אחרת אף מפרטת לצוות "תשובות שאסור לתת" לבוחני ה־JCI. למשל: "אף פעם זה לא קרה", "לא קורה אצלנו", "תמיד עושים את זה, פשוט לא רושמים". באופן אירוני, את המסמך חותמות המילים "התנהלות אותנטית, אנחנו כאן כדי ללמוד ולתקן, לא לתחמן".
"המלך עירום"
על פי נתוני משרד הבריאות מיולי 2018 יש בישראל חמש אחיות על כל אלף איש — נתון נמוך מהממוצע במדינות ה־OECD, העומד על תשע אחיות על כל אלף איש. שאול סקיף, 51, יו"ר ועד האחים והאחיות בבית החולים אסף הרופא, מסביר את האבסורד בבדיקות האקרדיטציה: "מעמיסים עלינו עוד ועוד מטלות שאנחנו לא עומדים בהן. דרישות גבוהות לבטיחות ואיכות זה יפה, אבל איפה כוח האדם שיטפל בזה? בתי חולים זוכים לציונים גבוהים במדד, הטבלאות מצוינות — אבל בפועל החולים מתים. זה לא מעניין את הבוחנים מאמריקה שבאים לבדוק אותנו וזה לא מעניין גם את משרד הבריאות שרוצה מצגות יפות. אנחנו לא רוצים יותר להיות שותפים לדבר הזה. זה שקר, זה בלוף, ואנחנו לא מוכנים יותר לסכן את עצמנו עבור משהו שאינו אמיתי".
סקיף, אח אחראי במחלקת עיניים, מתאר כיצד האחים נדרשים לדווח על בדיקות שלא בהכרח בוצעו: "לוחצים עלינו שכל הבדיקות בדוחות יהיו מסומנות כאילו בוצעו. זה לא משנה אם עשיתי אותן או לא. השיטה היא כזו: אנחנו נדרשים למלא עמודות של בדיקות במטופלים, למשל אומדן נפילות. אתה לוחץ על כפתור F4 ומקבל רשימה של כל הפעולות שצריך לעשות ורק אחרי שסיימת לעשות את הכל אתה חותם למטה. מגיע חולה קטרקט, ולפי הנהלים אני צריך לערוך לו בדיקת סוכרת בכף הרגל. למה? כי ככה ביקשו. מה הקשר בכלל? מחר הוא הולך הביתה, למה שלא יבדוק את זה בקופה שלו, הרי העומס בבתי החולים ידוע לכולם. אחיות מספרות לי שהן לא באמת עושות את כל הבדיקות אלא רק מדווחות, כי ככה דורשים מהן. קשה לשמוע את זה אבל צריך לשים את הדברים על השולחן — המלך עירום".
מה מצב בית החולים לקראת מבחן ה־JCI?
"בשבוע של האקרדיטציה פתאום אין חופשות. האווירה היא שמי שחולה נחשב בוגד. אם אתה חולה ולא באת, הו - מה יעשו לך למחרת. אנשים דחו טיסות כדי להיות נוכחים באותו שבוע. צובעים קירות, מחליפים כיסאות, אין תקציב לבית החולים לעשות את זה — אבל עושים רק כדי לקבל את המדליה. ואחרי שקיבלנו, חוזרים לקיצוץ בשעות נוספות ובכוח אדם".
משרד הבריאות החליט להחיל את המבחן האמריקאי על כלל בתי החולים בארץ בשנת 2012, בעקבות דוח מבקר המדינה שפורסם באותה שנה. בדוח שפירסם המבקר על מערכת הבריאות נכתב בין היתר: "נוכח האפשרות שאימוץ סטנדרטים בינלאומיים באופן שיטתי ישפר את איכות הטיפול הרפואי בחולים ואת בטיחות החולים — ראוי שהמשרד ושירותי בריאות כללית ישקלו לזרז את תהליך האקרדיטציה בכלל המוסדות הרפואיים בישראל שבאחריותם".
לאחר פרסומו של הדוח הוחלט במשרד הבריאות להחיל את חובת ביצוע האקרדיטציה של ארגון ה־JCI כחלק מתנאי הרישוי של כלל בתי החולים. לפי נתוני המשרד, תהליך האקרדיטציה הינו חלק אינטגרלי ממערכות בריאות ביותר מ־70 מדינות בעולם. הסכום הכולל לבדיקה נאמד בכמיליון שקלים, אחוז אחד מכלל תקציב בית החולים. אולם צוותי הרפואה בארץ טוענים כי הבדיקה אינה תואמת את מערכת הבריאות הארצית. הביקורת הופנתה למשרד הבריאות כבר לפני שנה וחצי, ובפגישה סגורה שהתקיימה תשעה חודשים לאחר מכן עם מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, ביקשה הסתדרות האחיות "לבחון מחדש את האקרדיטציה ולהתאימה לצורכי מערכת הבריאות בישראל". בפרוטוקול הדיון נכתב כי מנכ"ל המשרד בר סימן טוב עידכן על כוונתו "לעבור לאקרדיטציה במתכונות פתע". אולם איומי השביתה נשארו.
בעקבות סכסוך העבודה שהכריזה הסתדרות האחיות הופץ לבתי החולים מכתב עליו חתומה ד"ר ורד עזרא, ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות. "כידוע לכולכם, תהליך האקרדיטציה שיפר באופן משמעותי את רמת הטיפול, ובעיקר את בטיחות המטופל, והציל חיים של מטופלים רבים מאז שהתהליך נכנס לתוקפו", כתבה עזרא במכתב. "אנו מודעים לקולות במערכת בעניין הנטל האדמיניסטרטיבי הכרוך ביישום התהליך. לאור זאת ביצע משרד הבריאות עבודה אשר בחנה את המשך פעילות האקרדיטציה בארץ במטרה לבחור את המודל הטוב ביותר עבור המטופלים ומערכת הבריאות הישראלית. צוות בודקים ישראלי מטעם אגף רפואה כללית יבצע את מבדק ההכנה, וארגון ה־JCI יבצע את המבדק המסמיך, כך שהביצוע יהיה מקומי בעוד שתו התקן יישאר בינלאומי".
אף על פי כן, הצוותים מסרבים לראות בזה פתרון.
יורי מרקמן, 42, מפקח קליני בבית החולים אברבנאל וחבר פורום הוועדים הפסיכיאטריים, מספר כי עדיין לא ברור לו איך בית החולים שלו יעבור את הבדיקה. "מערכת הבריאות הפסיכיאטרית סובלת מתת־תקצוב בתחום השקעה בתשתיות ובכוח אדם. התפוסה במחלקות הסגורות הייתה רוב הזמן מעל מאה אחוז, אבל האבסורד הוא שנוהל משרד הבריאות אוסר על אשפוז של יותר מ־36 מטופלים במחלקה, כך שהרגולטור לא עומד בחוק של עצמו. מה שמתחלק בבתי החולים הגדולים כמו שיבא או בילינסון בין אלפיים אחיות — מוטל אצלנו על מאתיים אחיות בלבד".
אז איך מצליחים לעמוד בזה?
"לא תמיד מצליחים. באחד הימים התקשרה אליי אחות ואמרה לי שהיא צריכה לבחור: לבצע את כל האומדנים כדי לעמוד בלוח הזמנים של הבדיקה, או לעשות טיפול עם קבוצה. בתי חולים פסיכיאטריים רחוקים שנות אור מלעבור את הבדיקה הזאת. אנחנו כרגע רק בשלב ההטמעה ואנחנו לא מצליחים לעשות אפילו את זה. ב'שער מנשה', בית החולים לבריאות הנפש היחיד שעבר את הבדיקה, עבדו סביב השעון. השקיעו המון בכוח אדם על חשבון החולים. אתה לא יכול להתאים תו תקן אמריקאי למציאות הישראלית. אני מניח שזה שואו, אני מכיר את בתי החולים ולא יודע איך הם עושים את זה. זה הפחד שלנו, הרבה אנשי צוות אומרים 'אנחנו לא רוצים לשקר'. לנו בפסיכיאטרייה אין את ההשקעה והתורמים שיש לבתי החולים הגדולים, כך שנותר לנו רק לשחק לפי הכללים ולהיכשל, אחרת אנחנו חוזרים לישראבלוף".
הדברים של מרקמן זוכים לחיזוק גם מאח בבית חולים לבריאות הנפש "שער מנשה", שהעדיף להישאר בעילום שם. "עד כה, אנחנו בית החולים הפסיכיאטרי היחיד שמחזיק בתקן", הוא אומר. "בתי חולים נוספים צפויים לעבור את המבחן בשנה הבאה. אני עדיין לא מצליח להבין איך עברנו את הבדיקה הזו, אני רק זוכר שהיו המון הכנות לקראתה. בעניין הצפיפות במחלקות, ביצעו מראש מה שמכונה 'לינת לילה' — העברת מטופלים למחלקה שכנה כדי להוריד מהעומס".
מביא להתייעלות המערכת
על אף המעמסה שמטיל המבדק על האחים והאחיות, יש מי שמצליח לראות את יתרונותיו. משה יוסף, אח אחראי חדר לידה בבית החולים שיבא, מספר שהאקרדיטציה דווקא הביאה לסדר וארגון במערכת. "אני מנהל את התהליך הזה כבר עשר שנים, ואני מודה שזה רק עשה סדר במערכת, בעיקר לטובת המטופלים והמטופלות, וגם לטובת הצוות", אומר יוסף. "זה נקרא בטיחות ואיכות ואני פוגש את זה כמעט בכל פינה. יש מצבים שבהם חייבים לשאול את המטופל לשמו ומספר תעודת זהות, ואם אתה מקפיד לעשות את זה לפי הנוהל המדויק לא ייווצר לעולם מצב שתכתוב משהו על מישהו אחר, שתיתן טיפול לא נכון למטופל. כשפועלים על פי ההנחיות והכללים — אין טעויות ואין תקלות".
יוסף מסביר כי בישראל לא קיימת חקיקה המחייבת חידוש רישיון למקצועות. בארצות־הברית, לעומת זאת, נדרשות האחיות לעבור כל שנה מבחן ממשלתי לחידוש רישיון, ולכן מבדק האקרדיטציה "גורם לצוותים הרפואיים לחזור על החומר". "חלק מהמיילדות שלי ותיקות במקצוע, וזה מחזיר אותם לימים שבהם הן החלו ללמוד", הוא אומר. "זה משאיר את הצוות הרפואי במתח מסוים וזה חשוב דווקא משום שאנחנו עוסקים פה בחיי אדם. אני אישית מאוד מרוצה מהתהליך למרות שהוא קשה לי כמנהל. אני רואה בו גם את החסרונות אבל חושב שהיתרונות גוברים".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "תהליכי האקרדיטציה הפכו כיום לחלק בלתי נפרד ממערכות הבריאות בעולם. הרצון להעניק טיפול רפואי איכותי, תוך העמדת המטופל במרכז ושמירה על בטיחות המטופל — מהווה את אחד האתגרים המשמעותיים הניצבים בפני מערכות בריאות בארץ וברחבי העולם. משרד הבריאות עוסק רבות בנושא בטיחות הטיפול וניהול סיכונים, ומעניק תמיכה והדרכה לבתי החולים לתהליך האקרדיטציה. ככל שיש מצג שווא עד כדי הטעיה, כפי שתואר בפנייה, הדבר חמור. ברובם המוחלט של בתי החולים הצוותים עושים עבודה חשובה וטובה למען המטרה ולקידום הנושא. אנו מצרים על הכפשת כל העוסקים בנושא והצגתם כעושי עבודת שווא. בחודשים האחרונים מתקיימת עבודת מטה במשרד הבריאות שמטרתה לקיים חלק ניכר מתהליכי האקרדיטציה על ידי משרד הבריאות ואף בעתיד את האקרדיטציה כולה תוך שילובה עם בקרות הרישוי המתבצעות על ידי המשרד".
