דמיינו מפעל תרופות. מדענים בחלוקים לבנים, משקפי מגן וכפפות עומדים מעל פס ייצור בוהק, מטפלים באלפי כדורים בצבעים שונים, אולי כמה תמיסות במבחנות גדולות – אווירה של נאס"א פוגשת חדר ניתוח.
עכשיו דמיינו את המפעל האמיתי שמייצר את החומרים הפעילים בתרופות שכולנו לוקחים. הוא ממוקם בסין, אולי בהודו, מעסיקים בו עובדים מקומיים חסרי הכשרה. הוא לא מאוד נקי. לפעמים זכוכיות או חלקיקי מתכת או חומרים מסרטנים שלא אמורים להיות שם מוצאים את דרכם לתרופות. לפעמים יש בור של שתן באמצע המפעל במקום שירותים. לפעמים אין כיור שאפשר לשטוף בו ידיים.
הוקלט באולפני הספריה המרכזית לעיוורים ולבעלי לקויות קריאה
לעיתים רחוקות, כל הדברים האלה מצטברים למשברים חמורים. פתאום יש ריקול (הורדה גורפת מהמדפים), כמו שהיה רק בשנה שעברה, כשהתברר שיש חומרים מסרטנים בכמה תרופות נפוצות ללחץ דם גבוה ואלה הוסרו מהמדפים גם בישראל. התברר שמקור הזיהום היה בשני מפעלים בסין ובהודו, ושלמרות שכל הביקורות והבדיקות נעשו, אף אחד לא עלה על הבעיה. לא חברות התרופות, לא הרשויות הבינלאומיות, לא משרד הבריאות.
"הבעיה קיימת ואין מה להתכחש לה", אומרת בכירה בתעשיית התרופות הישראלית. "לרצון להוזיל את עלות הייצור יש מחיר, ואת המחיר הזה משלמים הצרכנים בגופם. מדי תקופה מתגלה בעיה משמעותית באחת התרופות שחומרי הגלם שלה יוצרו במזרח, וכל העולם מתקומם. אחר כך שוכחים וממשיכים הלאה, עד הפעם הבאה".
הסיפור הזה הוא גלובלי, אבל הוא גם מאוד מקומי. הוא מדבר על תרופות גנריות. ברוב המקרים, כשהרופא רושם מרשם לכדור כלשהו, ממשכך כאבים, דרך אנטיביוטיקה ועד כדור נגד לחץ דם גבוה, קופות החולים יסבסדו לכם את הגרסה הגנרית – גרסה זולה של המקור, עם תכונות רפואיות דומות מאוד, שיצאה לשוק אחרי שהפטנט של המקור פג.
על פי הנחיות משרד הבריאות הישראלי, רופאים, רוקחים וקופות החולים רשאים לספק לחולים תרופות גנריות במקום תרופות מקור – למשל, האנטיביוטיקה מוקסיוויט במקום מוקסיפן, או פריזמה מול פרוזאק – והם אכן עושים את זה לא מעט: בישראל, תרופות גנריות מהוות כ־80 אחוז מהשוק.
על עלוני התרופות לא יהיה כתוב איפה החומרים שלהן יוצרו – רק היכן הורכבה התרופה הסופית. משרד הבריאות מקבל את רשימת הספקים, אבל הוא לא בדיוק מנדב את המידע.
גם כשתתקשרו לחברות התרופות לא תקבלו אינפורמציה. ניסיון לשוחח עם נציגים בכמה חברות ישראליות לא הניב יותר מדי מידע על יצרניות חומרי הגלם – בין אם בגלל חוסר ידע או מדיניות. אבל באחת החברות שמייצרות תרופות בישראל, נציגת הרכש אישרה שחומרי הגלם הפעילים מגיעים מסין והודיעה כי "לא תמצאי תרופות שהשושלת שלהם ישראלית".
משרד הבריאות מכיר את התנאים הקשים, אבל אין לו באמת אפשרות לשלוח פקחים לכל המפעלים האלה בסין או הודו. אז הוא נסמך על אישורים של רשויות מערביות, ובראשן מנהל המזון התרופות האמריקאי (ה־FDA). אלא שיש בסיפור הזה שתי בעיות: האמריקאים נאיבים, והסינים מרמים אותם. הפקחים האמריקאים, אלה ששומרים גם לצרכן הישראלי על התרופות, נותנים למפעלים חודשיים התראה לפני פיקוח. תנו לסינים שבוע והם מקימים לכם מגדל, אז מה זה לזייף את כל התוצאות. ואם חלילה הפקחים מוצאים משהו, מרעילים אותם, שלא יספיקו להשלים את הבדיקות. בכל זאת, נַגלה של כדורים שהולכת לאיבוד בגלל איזה פקח נודניק יכולה לעלות משהו כמו 100 מיליון דולר. בשביל סכום כזה, המון אנשים מוכנים לעשות הרבה דברים.
“תרופות שמכילות סוגים שונים של חומרים רעילים, חלקיקי מתכת וחלקיקי זכוכית הגיעו לידי מטופלים”, מסכמת העיתונאית האמריקאית קתרין איבן, שחקרה את הנושא במשך עשור וחשפה התנהלות מסכנת חיים על פסי הייצור של חומרי הגלם של תרופות גנריות באסיה.
×
בלי התרופות הגנריות לא היו מספיק תרופות בעולם. וגם אם היו, יותר מדי אנשים לא היו יכולים להרשות אותן לעצמם. לצורך ההשוואה, אותה תרופה ללחץ דם שהורדה מהמדפים תעלה לכם בבית המרקחת כ־15 שקל, וגרסת המקור שלה תעלה לכם יותר מ־100 שקל. הפרש גדול לתרופה שרוכשים מדי חודש. אבל בתחרות הפרועה שנוצרה בשוק הזה, שבו המון יצרניות תרופות מתחרות על כדור אחד קטן שנכנס לכם לפה, אין גבול לניסיון להוזיל את העלויות.
"כמובן שעולה יותר כסף לעמוד בדרישות", אומרת איבן. "יש בידי הערכה לפיה עולה 25 אחוז יותר לעמוד בתקנות במלואן. אז במקום זה הסינים וההודים מייצרים תרופות באיכות הנמוכה ביותר האפשרית מבלי להיתפס. אם משתמשים בחומרים זולים יותר ובייצור שנתון לפחות בקרה ולפחות שלבים, ומעסיקים חקלאים חסרי השכלה להפעלת הציוד, ניתן לייצר תרופות בפחות כסף וללא תנאי ייצור נאותים, ולמכור אותן לשווקים שבהם כן נהוגים תנאים נאותים".
את ממצאיה המטרידים, שהובילו ללא מעט איומים שהופנו כלפיה, חשפה איבן בספרה Bottle of Lies, שראה אור השנה בארה”ב. בעבודתה נעזרה בעיתונאים מקומיים ובשני פקחים של ה־FDA, חושפי שחיתויות, שפיקחו על אותם מפעלים באסיה. אחד מהם הוא פיטר בייקר, מפקח צעיר ונועז. "פיטר לא הסתפק בסקירה שטחית של המסמכים שהציגו בפניו עובדי המפעלים במעמד הבדיקה, הוא התעקש לבחון את מערכות המחשוב, הוא היה הראשון לעשות את זה".
ומה הוא מצא?
"הוא גילה שמפעלים רבים ניהלו מפעלי ייצור משניים או נסתרים. היו להם מערכות מחשוב משניות שאליהן לא ניתנה גישה למפקחים כאשר אלה היו מגיעים לביקורות. הם ערכו בדיקות מקדימות לתרופות על גבי מערכות נסתרות ומצאו דרכים לפברק נתונים על כך שתרופות מסוימות עברו את בדיקות האיכות בהצלחה. ברגע שהם הבינו איך לעבור את הבדיקות, הם הריצו את הבדיקות על המערכת שוב ושוב וחשבו שאף אחד לא יבחין בכך. לדוגמה, באחד המפעלים בהודו הממצאים במעבדת האיכות של המפעל היו טובים. כל המידע הראה שהדגימות מושלמות, הכל בסדר, אבל הדגימות היו מפוברקות. לא היו דגימות בכלל, הם המציאו דאטה. זה הבדל בין חיים למוות״.
את מתארת הונאה עקבית ומתמשכת, לא רמאות נקודתית.
״בהחלט. במשך תקופה של חמש שנים פיטר ביצע בדיקות ב־86 מפעלים בהודו וסין ומצא מידה כזו או אחרת של הונאה או מניפולציה של מידע ב־80 אחוז מהם!"
מה למשל?
"מפעל הייצור של חברת התרופות 'ווקהרדט' היה אחד מאותם מפעלים הודיים שנפלו בידי בייקר, למרבה המזל. ביום השני לביקורו של פיטר והקולגה שלו במפעל, בעודם צועדים לאורך מסדרון צר, הם הבחינו באחד העובדים שאוחז בשק אשפה גדול במיוחד, צועד לכיוונם, אבל ברגע שהוא הבחין בהם הוא מיד שינה את כיוונו. זה עורר את החשד של פיטר שביקש מהעובד לעצור מיד, אבל העובד החל לרוץ במהירות תוך שהוא זורק את השק באחד מחדרי המדרגות. בשק הם מצאו הר של מסמכים גזורים שהובילו את פיטר בסופו של דבר לממצאים המחרידים - המפעל ייצא למזרח התיכון בקבוקונים של אינסולין שהכילו חתיכות מתכתיות מסכנות חיים".
איך בדיוק הגיעו חתיכות מתכתיות לבקבוקי אינסולין?
"החתיכות מקורן בציוד תקול מאזור במפעל שלא היה גלוי למפקחים. ברגע שפיטר הצליח להגיע לאותו אזור במפעל הוא גילה ממצאים מחרידים לא פחות, שגם התרופה אדנוזין (המיועדת לטיפול בהפרעות בקצב הלב) מיוצרת על ידי אותו ציוד פגום. כל הרישומים הקשורים לייצור בחלק זה במפעל נשמרו בסוד ולא הוכנסו לסט הרשומות הרשמי של החברה, שאותו הציגו בפני המפקחים".
מה קרה לבייקר אחרי שהוא תפס אותם?
"ניסו להרעיל אותו בעזרת מים מזוהמים. זה אחד הדברים שהמפעלים האלה עושים. המפעלים הללו הם בגודל של עיר קטנה וניתנים למפקחים רק חמישה ימים כדי לבצע את הבדיקה. אז הם מוצאים דרכים לעכב להם את העבודה כדי שייגמר הזמן. דרך אחת היא לערוך להם סיור במפעל, להראות להם מצגת, לערוך להם קבלת פנים מפוארת. אלה דרכים נעימות לבזבז זמן חשוב. ואם כל אלה לא עובדים, נותנים להם לשתות מי ברז שיגרמו לשלשולים והקאות ולאיבוד של יום פיקוח לפחות. כמה מפקחים חלו בזמן העבודה, הם ממש הורעלו. ואם כל זה לא עובד הם עשויים לאיים פיזית, זה מה שקרה לפיטר בייקר".
מי איים עליו?
"ב'ווקהרדט', מנהל המפעל איים פיזית על חייו אחרי שפיטר סירב להסיר את ההערות שכתב במהלך הבדיקה. חשוב להבין כמה כסף מונח כאן על הכף. ב'ווקהרדט', בגלל שפיטר בייקר סירב להסיר את ההערות מן הדוח, המפעל סומן תחת אזהרת יבוא שמשמעותה הפסקת היצוא לארה"ב עד לעמידה בדרישות. זה עלה למפעל 100 מיליון דולר. מדובר בהמון המון כסף ולכן יש כל כך הרבה מניפולציות".
בתחקיר נוסף, שפורסם בספר China RX שראה אור בארה"ב השנה, חשפה העיתונאית רוזמרי גיבסון מקרה דומה. "לחברת התרופות האמריקאית ‘פייזר’, יש מפעל בסין, בדליאן, שנמצא כעת בתסבוכת פדרלית", כתבה גיבסון. "נמצא כי חלק מהחומרים שהיו בשימוש בתהליכי הייצור היו פגי תוקף. מעבר לכך, גם תנאי ההיגיינה היו שערורייתיים. כך נכתב בדוח ה־FDA: 'בכניסה למבנה הייצור לא מצאנו שום אמצעי לשטיפת ידיים והבחנו בבור ברצפה שתיפקד כמשתנה'. אתם מתארים לעצמכם שמצב כזה היה מתרחש במפעלים בארצות־הברית או באירופה? אתם מתארים לעצמכם מה הרופאים והמטופלים היו חושבים על זה אם הם היו יודעים?"
×
"אחת הבעיות בהודו ובסין היא המנטליות התרבותית המחפפת שלהן", אומר בכיר ישראלי בתחום התרופות, שאחראי על רכש חומרי גלם משתי הארצות. "אתה יכול לעשות 100 ביקורות במפעלים שלהם, אבל איך שיצאת מהם יש להם נטייה לחזור לשאננות הטבעית שלהם. בהודו, למשל, אם אתה מבקש משהו שהם לא יכולים או לא רוצים לבצע, עונים לך ב'יס סר'. קשה לדעת אם יש בעיה, כי אף אחד לא יגיד לך ביוזמתו שמשהו נדפק".
"צריך כל הזמן לפקח כדי לוודא שמקבלים את האיכות שמתאימה לעולם המערבי", אומר ד"ר רמי קריב, סגן מנהלת המכון לביקורות ותקינה של חומרי רפואה במשרד הבריאות. "לא תמיד זה קל. מדי פעם ישנן תקלות. ברוב המקרים מדובר בחומר הנכון, אבל לפעמים עולה בעיה של אי־ניקיונות, זיהום הדדי בין קווי ייצור שונים. הרשויות מפיקות לקחים ומנסות לסגור את החורים במסננת. אבל 100 אחוז ביטחון - אין. הביקורת תמיד מדגמית. אתה בא לעשות ביקורת, מסתובב כמה ימים, רואה שיש תהליכי איכות טובים, בודק את הנתונים. ולוקח מדגם מחלק מהחומרים. זו אף פעם לא ביקורת של 100 אחוז".
על פי ההערכות, ייצור חומרי הגלם הנדרשים להכנת התרופות בסין מוזילה ב־30 עד 60 אחוז את ההוצאות בהשוואה לייצור שלהם בארה"ב, כך שהיתרונות של מדינות אסיה ברורים. "המשחק בתחום התרופות הגנריות היום קשה מאוד בגלל התחרות העזה בין החברות", אומר בכיר אחר באחת מחברות התרופות. “אחד המפתחות לשמור על רווחיות הוא לרכוש את חומרי הגלם הכי זולים, כדי לשמור על מתח רווחים מספיק".
"אי־אפשר לסגור את כל הפרצות", מסבירה ד"ר עפרה אקסלרוד, מנהלת המכון לביקורות ותקינה של חומרי רפואה במשרד הבריאות, האחראית על רישום תרופות במדינת ישראל, לרבות אישור חומרי גלם לתעשיית התרופות. "זה עניין של תועלת מול סיכון. אם לא יאשרו את החומרים הפעילים מהארצות האלה, יהיה מחסור חמור תרופות". אפשר להבין: פשוט לא משתלם לייצר במדינות אחרות ובמציאות הכלכלית שנוצרה, כדי להרוויח כסף, יצרניות חייבות לייצר בזול כדי לשרוד. ובסופו של יום, עדיף שיהיו תרופות – גם אם הן נוצרו בתנאים מפוקפקים – מאשר שלא יהיו תרופות בכלל.
כשהוא לא מסתמך על מינהל התרופות האמריקאי, נאלץ משרד הבריאות – כמו רשויות הבריאות העולמיות - לשים את מבטחו בחברות התרופות עצמן. החברות שמייבאות חומרי גלם פעילים מסין ומהודו נדרשות לבצע בדיקות בעצמן ולדווח על כל חריגה לרשויות. "לנו, היצרנים, יש את היושרה ואת האחריות", טוען בכיר בחברת תרופות גדולה בארץ. "מערך האיכות כל הזמן משתפר, והדרישות כל הזמן עולות. אין ספק שהיום אנחנו בולעים תרופות יותר איכותיות ופחות מסוכנות".
אבל גם הוא מודה שלמרות הדרישות והביקורות, "טיב הסחורה תלוי מאוד ביושרה של כל חברה. בארץ כל חברות התרופות עובדות לפי תקן משרד הבריאות. אבל גם כאן יש כאלה שמחמירות יותר, ויש כאלה שפחות. מה קורה אם קובעים שפרמטר מסוים בתחום האיכות צריך להיות בין 98 ל־102 אחוז, ויש לי אצווה שיצאה 97.5 אחוז? לכאורה, זה על הגבול, אבל 98 זה כבר הגבול התחתון. לפי הכללים, זה לא עובר, אבל אם יש לך בוס שעומד לך על הראש ואומר לך: 'אני לא זורק מיליון דולר לפח', לפעמים אין ברירה אלא לעגל פינות.
"יש הרבה דרכים להוזיל את הקנייה", הוא ממשיך. "למשל, אם אני עובד עם יצרן שאני כבר סומך עליו, וכבר קיבלתי שלושה משלוחים ממנו באיכות טובה, אני יכול לוותר על הדאטה לוגר, שעוקב אחרי הטמפרטורה של המשלוח כל הדרך מסין לישראל ומתעד אותה. ככה חסכתי 100 ומשהו דולר על המשלוח. חיסכון אפשרי אחר הוא בבדיקת החומר כשהוא מגיע אליי: במקום לעשות בדיקה מלאה של כל הפרמטרים, אפשר לבדוק רק שניים מהם, כדי שהחיסכון יהיה יותר משמעותי, במחיר סיכון האיכות של החומר. השאלה הגדולה היא אחרי כמה פעמים אני יכול לסמוך על ספק מסוים שהוא עובד לפי הספר? חמש? 50? זה משחק סטטיסטי".
מנתונים שמתפרסמים כאן לראשונה עולה כי במכון לביקורת ותקנים של משרד הבריאות רשומים מעל 1,000 מפעלים של חומרים פעילים בעולם, המספקים חומרי גלם לכ־5,000 תרופות הרשומות בישראל. חלק קטן מאוד מהתרופות מיוצרות כאן, וחלקן הגדול מיוצרות בחו"ל ומיובאות לישראל כמוצר מוגמר. בעלוני התרופות – לא רק בישראל – כתוב רק המקום שבו הורכבה התרופה כולה, לא המקור שממנו נרכשו חומרי הגלם שלה.
משרד הבריאות כאמור לא מנדב את שמות היצרנים המקוריים. ועדיין, גם הוא מודה שרוב החומרים הפעילים בתרופות שאנחנו צורכים מקורם במזרח. "חומרי גלם לתעשיית התרופות בישראל, כמו לשאר מדינות העולם מגיעים ממקומות רבים, כאשר חלק ניכר מגיע מהודו, מסין ומזרח אירופה", אומרת ד״ר אקסלרוד. "איכות חומר הגלם המיובא לישראל נבחנת בשלושה היבטים: במסמכי הייצור, המתארים את כל תהליך הייצור ונבדקים על מנת לוודא שהחומר עומד בסטנדרטים הראויים, לרבות תנאי הייצור.
"כשמדובר בחומרים שמגיעים מחו"ל אנחנו נסמכים על ביקורות של רשויות עולמיות שאנחנו מכירים בהן, כמו ה־FDA ורשות התרופות האירופית. וההיבט השלישי שנבחן לצורך הבטחת איכות החומרים, הן מייצור מקומי והן מיבוא, הוא הדוגמאות שנדגמות לבדיקת מעבדה במשרד הבריאות, כדי לבדוק שהחומר עומד בסטנדרטים ובמה שהיצרן הבטיח. אנחנו בעצמנו לא יוצאים לביקורות של אתרי ייצור חומרי גלם פעיל בחו"ל".
אז בואו תשמעו עוד קצת על מה שקורה למפקחים שנשלחים על ידי האמריקאים ובעקיפין על ידי משרד הבריאות הישראלי, להשגיח על מה שהסינים וההודים עושים במפעלי התרופות. "ה-FDA נותן לאותם מפעלים התראה של מספר שבועות לפני כל ביקורת", מסבירה איבן.
למה?
"שאלה טובה ששאלתי בעצמי. ה־FDA טוען - או טען לפחות - שבגלל הלוגיסטיקה המסובכת הכרוכה בהבאת אנשים לביקורת במפעלים מחוץ לארצות־הברית, השגת ויזות, וידוא כי האנשים הרלוונטים נמצאים במפעל, פשוט קל יותר להודיע מראש על כל מבדק".
כמה זמן הם נותנים להם?
"עד חודשיים. תחשבי מה יקרה לזירת פשע, אם המשטרה תאמר לחשוד: 'אנחנו נותנים לך חודשיים לפני שנגיע לזירת הפשע'. זהו כישלון רגולטורי מוחלט. אנחנו יודעים בוודאות שחלק מן המפעלים הללו העסיקו צוותים שהתמחו בזיוף מידע שתפקידם היה לסלף מידע לקראת ביקור של מפקחים. הם עושים את זה למען רווח".
ה־FDA ניסה במהלך תקופה מסוימת לערוך בדיקות פתע ללא התראה.
"כן. כשהמנהל האמריקאי של השלוחה ההודית של ה־FDA הגיע למסקנה המתבקשת שחברות התכוננו לאותם מבדקים ע"י סילוף מידע וטיפול בחללי הייצור. אז הוא המליץ על תוכנית ניסיונית של מבדקי פתע. למעשה הוא טען שכל מבדק בהודו צריך להיות מבדק פתע. ברגע שהוסר אותו גורם של הודעה מראש וניתן היה לבחון את המצב האמיתי באותם מפעלים, הממצאים היו מזעזעים. אבל לאחר כשנה וחצי ה־FDA הפסיק את התוכנית ללא הסבר שמניח את הדעת".
איך את מסבירה את זה?
"ההסבר שלי הוא שהממצאים היו יותר מדי נוראיים, קטסטרופליים, שזה כמו להיכשל במבחן לגמרי. אי־עמידה בדרישות ברמה של 60 אחוז. ה־FDA היה חייב להטיל סנקציות על אותם מפעלים בעקבות הממצאים. ואני מאמינה שהם לא רצו לעשות את זה, הם לא רצו להטיל מגבלות על אותם מפעלים בגלל שהם רצו להמשיך את אספקת התרופות למדינה".
המסקנה המתבקשת היא שצריך לפקפק בעבודת הפיקוח של ה־ADF. גם הרשויות בישראל נסמכות לגמרי על האישור שלו בכל הנוגע לתרופות.
"כן! בהחלט. בואי נאמר כך, ה־FDA נתפס כסטנדרט העליון בעניין תקנות ברחבי העולם, ורגולטורים רבים בעולם פונים אליו לקבלת הנחיות. הבעיה היא שבעוד ה־FDA נהנה מן המוניטין שלו, המציאות לא מצדיקה זאת. במספר מקרים שתיעדתי שנתגלו בהם ממצאים חמורים, בכירים במטה ה־FDA במרילנד המעיטו בחשיבותם. במילים אחרות, המפקחים שלהם אומרים: 'יש כאן עניין רציני, צריך לנקוט הליכים משמעותיים וחמורים', והבכירים ׳משנמכים׳ את הממצאים ומציגים אותם כחמורים פחות".
ה-FDA לא הגיב ישירות לספרה של איבן, אבל יום לפני שיצא לאור, פירסם ה-FDA הצהרה שמדגישה כי המינהל הגביר את המאמצים שלו לפקח על ייצור תרופות גנריות וכי “הבטיחות, היעילות והאיכות” של תרופות אלה נשארו “בעדיפות עליונה”.
×
על כריכת המהדורה ההודית של ספרה של איבן כתוב: "האם התרופות שלכם יכולות להרוג אתכם?" ועל השאלה הזאת יש לה תשובה ברורה. "הספר מתעד אירועים שבהם אנשים מתו כתוצאה משימוש בתרופות גנריות", היא אומרת. "האם זה תוצאה שכיחה? אני לא יודעת. תיעדתי את מה שמתרחש באותם מפעלים".
איבן התחילה לעבוד על ספרה בעקבות שיחת טלפון מטרידה שקיבלה ב־2008. "ג'ו גריידון, מנחה תוכנית רדיו שעוסקת בתרופות, היה על הקו", היא אומרת. "הוא התקשר אליי מכיוון שהוא היה מוצף בפניות מחולים שהתלוננו על תופעות לוואי בעקבות נטילת תרופות גנריות. הוא חשב שהתלונות מטרידות מאוד ושוות התייחסות. אז הוא אסף את כל התלונות שקיבל ופנה ל־FDA. שם השיבו לו שמדובר בתלונות פסיכוסומטיות שנובעות מעצם החלפת התרופה, והצבע והגודל השונה של הכדור הם הגורמים לתופעות. אבל ג'ו לא האמין לזה והיה סבור שיש בעיה אמיתית עם התרופות".
במשך השנים אספה איבן סיפורים מרופאים שלא ידעו להסביר את התופעות והיו מאוד מוטרדים. "שוחחתי עם מטופלים שסבלו מסימפטומים שונים כמו בחילות והקאות. מטופלים שנטלו תרופות נוגדות דיכאון וכשעברו לתרופות גנריות הפכו לאובדניים. מדובר בחולים שלפני כן היו מאוזנים עם תרופות של חברות ידועות או תרופות גנריות באיכות טובה".
בכמה מקרים מתוקשרים, התקלות בייצור היו כל כך חמורות שכבר אי־אפשר היה להתעלם מהן. רק השבוע פורסם כי 16 ילדים ספרדים לקו ב’תסמונת אנשי הזאב’ - גופם כוסה בשיער - בעקבות שרידי תרופה נגד התקרחות שמצאו את דרכם לתרופה לבעיות עיכול במפעל בהודו. ב־2008, מתו למעלה מ־100 איש בארה"ב ובגרמניה ו־400 פיתחו תופעות לוואי קשות כתוצאה משימוש בהפארין, תרופה נפוצה לדילול דם. חקירת ה־FDA גילתה כי מקור הזיהום היה במפעל סיני שסיפק את החומר לתרופה שנמכרה ברחבי ארה"ב. המקרה הזה היה כה חמור, שלאחריו הידקו הרשויות המערביות את הפיקוח על היצרניות הזרות.
את המקרה האחרון כבר הזכרנו. הוא אירע לפני כשנה, כשביוני 2018, ה־FDA ורשות התרופות האירופית פירסמו אזהרות על הימצאות חומר מסרטן בתרופות להורדת לחץ דם שחומר הגלם שלהם יוצר במפעל סיני. ביולי, הורה גם משרד הבריאות בישראל לחברת התרופות דקסל לעשות ריקול לתרופה לאי־ספיקת לב ויתר לחץ דם ולסארטן דקסל (Valsartan Dexcel) מאחר שקיים חשש שחומר הגלם שממנו היא עשויה מכיל את אותו חומר מסרטן. גם בארצות־הברית ירדו מהמדפים תרופות רבות ללחץ דם, ביניהן של חברת ‘טבע’ הישראלית.
מדקסל נמסר אז: ״מקורו של תוצר הלוואי אינו בהליך הייצור של דקסל, אלא בתהליך הייצור אצל יצרן חומר הגלם. מדובר ביצרן ידוע ובעל מוניטין, אשר מאושר על ידי רשויות הבריאות באירופה, ארה"ב וישראל, ואשר משווק את חומר הגלם לחברות המובילות בעולם ובכלל זאת לעשרות חברות תרופות בכל העולם".
בסופו של דבר הודיע ה־FDA כי שני מפעלים בהודו ובסין קשורים לתקלה. על פי ההערכות, הזיהום היה נוכח בחלק מהתרופות במשך ארבע שנים ונחשפו אליו כשני מיליון בני אדם, ובכל זאת, הבדיקות של המפקחים שלהם לא עלו על הבעיה.
פיתוח תרופה חדשה לוקח שנים רבות ומצריך השקעה מדעית וכלכלית אדירה, המוערכת בכמיליארד דולר. אחת הדרכים לעודד חברות לפתח תרופות חדשות היא לאפשר להן תקופה מוגדרת של בלעדיות בשוק. בתקופה זו, רק תרופת המקור זמינה לציבור. עם סיום תקופת הבלעדיות ופקיעת הפטנטים שנרשמו, רשאית כל חברת תרופות בעולם להתחיל לייצר תרופה גנרית, שתהיה פחות או יותר העתק של המקור מבחינת התכונות הרפואיות.
מכיוון שתרופת המקור כבר הוכחה כיעילה במחקרים קליניים קודמים, יצרן התכשיר הגנרי אינו נדרש לערוך מחקרים קליניים חדשים, מה שמוזיל ומזרז את תהליך הפיתוח וכניסת התרופה לשוק. ועם פתיחת התחרות על תרופות המקור, יורד מחירן משמעותית.
ולכן צריך להבין: חשיבותן של תרופות גנריות היא מכרעת, גם מבחינת כמות התרופות הזמינות וגם מבחינת נגישות כלכלית. בארה"ב, למשל, שבה לרבים אין ביטוח בריאות זמין וחשבונות רפואיים עשויים להוביל לפשיטת רגל, מדובר בהצלה של ממש.
ובמציאות כזאת, יש כמעט קונצנזוס שעדיף להמשיך לקחת תרופות חרף המצב הפרוץ הקיים, מאשר לא לקחת את התרופות בכלל. זה גם עניין של אחוזי סיכון: יש יותר סיכוי למות או להיפגע מהחיידק שבו נדבקת, מאשר מהאנטיביוטיקה שהרופא רשם לך כדי להילחם בו.
ונשאלת השאלה מה לגבי תרופות המקור. מחקרה של איבן אמנם התמקד בתרופות גנריות, אבל גם היא מודה שכ־80 אחוז מחומרי הגלם של כל התרופות בארה"ב – מקור וגנריקה כאחד – מגיעים ממדינות אחרות, לרוב הודו וסין. למרות זאת היא מתקשה להסביר מדוע טענותיה נוגעות בעיקר לתעשייה הגנרית, ולא המקורית. כחלק מההסבר היא מציינת שהערנות הגבוהה שנדרשת מחברות המקור בתהליך הייצור היקר פועלת לטובתן גם בהמשך ושהתמריצים של חברות הגנריקה לעגל פינות הם פשוט גדולים יותר.
"אני חושבת שיש מנעד רחב בין החברות השונות", היא טוענת. "יש חברות גנריות שהן יותר טובות, בטוחות ואתיות מאחרות, והדבר נכון גם לגבי חברות מקור. אבל אם מסתכלים על התמריצים הכלכליים בתעשיית התרופות הגנריות, החברות האלה הן המרוויחות הגדולות משימוש בחומרים הכי זולים ומהוצאה מהירה שלהן לשוק. אז יש להן תמריצים חזקים לעשות קיצורי דרך, לעוות את הנתונים, ולהשתמש בחומרים ירודים".
×
במשרד הבריאות ובחברות התרופות מבקשים להכניס דברים לפרופורציות. ריקולים של תרופות מעידים שכשיש בעיה חמורה היא מדֻווחת, ומראש מצבים חמורים כל כך שמובילים לריקולים הם עניין נדיר – בישראל ובעולם. "אין ספק שהשוק מפוקח יותר מבעבר, גם אם הפיקוח לא מכסה 100 אחוז מהתעשייה", אומר בכיר בחברת פארמה. "עובדה שאנשים לא צונחים כל יום ומתים כתוצאה מתופעות לוואי של תרופות. אירועים כמו תרופות ללחץ דם לא מתרחשים הרבה, למזלנו".
ועדיין, ברור שלא מדובר בכדור אחד שיהרוג אתכם אלא בכדורים שנלקחים כמה פעמים ולאורך זמן, שעלולים לייצר בעיות שלעיתים לא יהיה לכם שום דרך לקשור אותן לתרופה שלקחתם.
"בסך הכל הדברים מאוד מבוקרים, וישנה ערנות לכל סיגנל שמאותת על בעיה אפשרית", מסכמת ד"ר אקסלרוד. "לכל תרופה יש תופעות לוואי וכן עלולים להופיע תוצרי לוואי ולא תמיד אפשר לאתר או לצפות את הדברים במהלך בחינת ובדיקת החומר. ודווקא הסיפור של ואלסרטן הוא דוגמה ליצרן חומר פעיל שאושר על ידי הרשות האירופית - החומר היה בשימוש נרחב באירופה וארה"ב, והנה גם אצלו קרתה תקלה. צריך לציין שמספר הקטסטרופות הוא מאוד קטן לעומת גודל השוק. גם אם פה ושם מתגלה בעיה, רוב הבעיות האלה לא מסכנות חיים, אלא רק מדליקות נורה אדומה לצורך בשיפור".
האם איבן עצמה רגועה לגבי התרופות שהיא לוקחת? "אנשים שדיברתי איתם עבור התחקיר מסרבים ליטול את אותן התרופות המיוצרות באותם מפעלים בשיטת ייצור זולה, הם לא סומכים עליהם", היא אומרת. "וגם אני - אין ספק שאני חושבת פעמיים ולפעמים שלוש לפני שאני מכניסה כדור לפה שלי. אני כל הזמן מחליפה תרופות לחברות שאני בוטחת בהן יותר מאחרות. הרוקח שלי כבר יודע שאני אומרת לו: 'את התרופה מתוצרת החברה הזו אני לא לוקחת'".
מגבלות הגנריקה | שרית רוזנבלום
כאשר יצרנית תרופות מפתחת ומתחילה לשווק תרופה חדשה, מותר לה לשווק את התרופה באופן בלעדי במשך תקופה מסוימת כל עוד התרופה מוגנת תחת פטנט - לרוב 10 ־ 12 שנים.
זאת, על מנת לאפשר לה להחזיר את ההוצאות האדירות שהיו לה על הליך פיתוח התרופה, ללא תחרות. במשך תקופת הפטנט יש לחברה בלעדיות על מכירת התרופה וכך היא יכולה לגבות מחירים גבוהים.
כאשר תקופת הפטנט מסתיימת, יצרניות אחרות יכולות לשווק העתקים כמעט זהים של אותה תרופה, המכונים גנריקה, מה שמוזיל משמעותית את עלות התרופות. התרופות הגנריות נדרשות לקבל אישור של רשויות הבריאות בעולם לשיווק, אולם הן עוברות מסלול אישור אחר, קל וקצר בהרבה, מזה של תרופת המקור.
אמנם, יצרנית התרופה הגנרית חייבת להוכיח שהיא מייצרת את התרופה בתנאי ייצור נאותים, ואמור להיות עליה פיקוח גם לאחר צאתה לשוק. יחד עם זאת, החברה הגנרית לא מחויבת להוכיח בטיחות ויעילות בתרופה הגנרית - אלא רק שמאפייניה אינם שונים באופן דרמטי מתרופת המקור מבחינת קצב ושיעור הספיגה של החומר הפעיל בגוף. ההנחה היא שאם התרופה מגיעה לאותם ריכוזים בדם כמו תרופת המקור, התוצאות הטיפוליות יהיו זהות.
ברוב המדינות מותר לרוקח להחליף תרופת מקור שנרשמה על ידי הרופא בתרופה גנרית. קופות החולים מנחות את בתי המרקחת אילו תרופות יש לספק למבוטחים שלהן, על פי הספקים שאיתם הן עובדות, ויש להן אינטרס כלכלי מובהק להחליף את תרופות המקור היקרות יותר בתרופות גנריות זולות. באתר מכבי שירותי בריאות למשל מוסבר: "מתן תרופה גנרית עוזר לנו לפנות תקציב גדול לטובת תרופות וטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי...
החלפה בין תרופת הפטנט לתרופה הגנרית ולהפך לא צפויה להשפיע על תוצאות הטיפול התרופתי".
אבל לפעמים השינוי בהחלט משפיע על תוצאות הטיפול. לכן, ישנן הנחיות ברורות של משרד הבריאות מ־ 1999 , לפיהן לקופות החולים אסור להחליף תרופה מקורית בתרופה גנרית אצל חולים שמצבם הרפואי מאוזן הודות לתרופת המקור, רק כדי לחסוך כסף לקופה. ב־ 2005 המליץ גם מבקר המדינה שקופות החולים ומשרד הבריאות יפרסמו רשימת תרופות שאין להחליף אותן בגנריות, אולם הדבר טרם קרה.
ב־ 2011 אף הוגשה תביעה ייצוגית נגד מכבי על 56 מיליון שקל בעקבות החלפת תרופת מקור בתרופה גנרית. התובעים טענו כי מכבי סיפקה למבוטחיה את תרופת המקור ליפיטור, המיועדת להורדת שומנים בדם, אך ב 2010- החלה לספק חלופות גנריות גם למבוטחים שאוזנו באמצעות המקור. לטענתם, ההחלפה נעשתה "משיקולי עלות בלבד, ללא קשר לשיקולים רפואיים, מבלי לקבל את אישור הרופא המטפל ומבלי לבחון כל מקרה לגופו". בכתב התביעה נטען כי הקופה סירבה - בניגוד לדין - להמשיך ולשמר לגביהם את רצף הטיפול התרופתי, וכפתה עליהם לקבל טיפול בחלופות גנריות.
בתגובה טענה מכבי, כי התכשירים הגנריים הם שווי ערך מבחינה טיפולית, ובכל מקרה, במקרים מיוחדים המשיכה לספק למטופלים את תרופות המקור. זה לא מאוד עזר: בשנה שעברה, התביעה הסתיימה בתשלום של שמונים אלף שקל לתובעים, ועוד חמישה מיליון שקל להקמת פיילוט רפואי הקשור לנושא.
חמש שנים עם תרופה שלא עובדת: כשה– FDA כושל | גילית קוזבה
אחד המקרים שהגיעו אל שולחנה של העיתונאית קתרין איבן דרך שדרן הרדיו ג'ו גריידון, ונתנו לה את ההשראה לחקור לעומק מה עומד מאחורי התרופות הגנריות, בכלל לא עסק בתנאי הייצור במפעלים באסיה. הוא נגע לכשל מערכתי אחר, הקשור להליך המזורז שעוברות התרופות הגנריות בדרך לאישור ושיווק. במרכזו עמדה החברה הישראלית “טבע”.
בדצמבר 2006, הגרסה הגנרית הראשונה של תרופה נוגדת דיכאון, Wellbutrin XL, אושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי, ה־FDA, וכמה חברות - בהן “טבע” - החלו לשווק אותה בשני מינונים - 150 מ"ג ו־300 מ"ג. המינון הגבוה יועד למטופלים עם סימפטומים חמורים יותר.
זמן קצר לאחר עלייתה למדפים, הוצף ה־FDA בתלונות על המינון הגבוה. התלונות נעו בין תופעות לוואי קשות כמו מיגרנות, פרכוסים ובעיות שינה לחוסר יעילות במניעת דיכאון וחרדה. 85 תלונות הגיעו למינהל במחצית הראשונה של 2007 לבדה, מבתי מרקחת, צרכנים וכלי התקשורת. רק אל גריידון ואשתו, המנחים את תוכנית הרדיו The People's Pharmacy, הגיעו מאות תלונות, שגם אותן העבירו ל־FDA.
ה־FDA דחה את התלונות, וציין כי החולים, שסובלים מהפרעות נפשיות, הם כאלה שנוטים לחשוב שישנן בעיות בתרופה שהם לא מכירים גם אם אין - תגובה שנתקלה בביקורת עזה. אבל התלונות המשיכו לזרום ולבסוף נאלץ לפעול. בערך.
במקום לחקור את התרופה בעצמו, ביקש ה־FDA מחברות התרופות לבצע מחקר משלהן, כדי לקבוע אם הגרסה הגנרית של כל תרופה מקבילה למותג המקורי. ב־2010, כשלוש שנים לאחר שהתגלתה הבעיה לראשונה ובעוד המוצר עדיין זמין על המדפים, נטשה "טבע" את המחקר, לטענתה, "בשל מיעוט נרשמים". רק אז החל ה־FDA לבצע מחקר עצמאי.
המחקר של ה־FDA הושלם באוגוסט 2012 - יותר מחמש שנים לאחר שהבעיות הראשוניות דווחו. הוא הראה כי המינון של 300 מ"ג בתרופה של “טבע” אינו אפקטיבי כמו התרופה המקורית, ולמעשה התרופה אינה עובדת כראוי. באופן מוזר, למרות שהתוצאות היו זמינות למינהל באוגוסט 2012, הציבור נחשף להן רק בראשית אוקטובר, ורק אז גם הוסר המוצר מהמדפים.
התברר שה־FDA כלל לא בחן את התרופה במינון 300 מ"ג לפני שאישר אותה לשימוש. בהודעה לעיתונות הודה שהשתמש בנתונים שהיו לו על התרופות הגנריות במינון הנמוך, והשליך מהן גם על המינון הגבוה - מכיוון שבמינון של 150 מ”ג התרופה עבדה מצוין, ה־FDA פשוט הניח שהמינון של 300 מ"ג יעבוד מצוין גם כן. "אנחנו כבר לא מאמינים שהגישה הזו לא ראויה עבור תרופות מהסוג הזה", מסרו אז מטעם המינהל. "אנחנו בוחנים את ההנחיות שאנחנו מעבירים לגופים השונים בתעשייה".
