הגל השני של הקורונה לא יהיה גל. הוא עלול להפוך לצונאמי שיהרוס קודם כל את המחלקות הפנימיות של בתי החולים, שגם ככה כבר קרסה עליהם האלונקה, עד כדי כך שהרופאים פשוט מרימים ידיים. ולא, אין להם שום כוונה לאיים בשביתה, "פשוט מפני שבקרוב מאוד המערכת תקרוס לבד, בין אם נשבות ובין אם לא", אומר פרופ' אבישי אליס, יושב ראש האיגוד לרפואה פנימית ומנהל מחלקה פנימית ג' במרכז הרפואי בילינסון.

הפגשנו את פרופ' אליס ואת עמיתיו — פרופ' יעקב אבלין, מנהל מחלקה פנימית ח' במרכז הרפואי איכילוב; וד"ר גילת שנהב, סגנית מנהל מחלקה פנימית ט' במרכז הרפואי שיבא בתל השומר, לשיחה ארוכה וכואבת על המצב הקשה של המחלקות הפנימיות, בעיקר לקראת החורף הקרוב והשילוב המאיים בין מחלות החורף השגרתיות ונגיף הקורונה.

פרופסור קובי אבלין | צילום: יובל חן

"לא נצליח לטפל באנשים כאשר יתווספו למדדי הקורונה גם מחלות החורף הרגילות", מבהיר פרופ' אליס. "אנשים ימותו לא מהנגיפים, אלא ממחסור ברופאים ובמיטות. אני צופה שבחורף טור האמבולנסים שיצטרך להיכנס לאיכילוב יקיף את כיכר המדינה, ובבילינסון הוא יגיע עד כביש גהה, כי אין מספיק מקום במחלקות".

זו לא קצת הגזמה?

"לא הבנתם את המצב. אני אומר לך שלא יהיו בחורף מחלקות פנימיות כי לא יהיה מי שינהל אותן ושלא יהיו רופאים בכירים, כי כבר היום אין לנו מספיק מיטות ואנשים שוכבים בחדרי האוכל, במחסנים, במסדרונות, ועוד לא דיברתי על הזיהומים שיחגגו. הרי אין עוד שום מחלקה בבית חולים שמשכיבה אנשים ככה, חוץ מפנימית".

"הרופאים שלנו יוצאים לבדוק אנשים באמבולנסים בחניון של בית החולים, כי אין מספיק מיטות. ברגע שמתוך שמונה מחלקות בבית החולים מולאמות שתיים לטובת בידוד הקורונה, מה אפשר לעשות?", ממשיכה ד"ר גילת שנהב.

דוקטור גילת שנהב | צילום: יריב כץ

אז אנחנו לפני קריסה של המחלקות הפנימיות?

"למה לפני? אנחנו כבר בקריסה".

כעס עמוק ועלבון

בין השנים 1975 ל־2015 ירד מספר המיטות לאלף איש במחלקות הפנימיות מ־3.3 מיטות ל־1.8. כתוצאה מכך, נאלצים אנשי הצוות לקצר את זמן האשפוז המוקצב לכל חולה, במטרה לפנות את המיטה לחולה הבא. ב־40 השנה האחרונות התקצר משך האשפוז במחלקות הפנימיות משבעה ימים לחולה לארבעה ימים — מה שמעניק למדינת ישראל תואר מפוקפק: סבב המיטות הגבוה ביותר במדינות ה־OECD.

נוכח המציאות הקשה והמבהילה הזו, שאליה מתווסף גם מחסור של 480 תקני רופאים שאינם מאוישים, שלחו כל 111 מנהלי המחלקות הפנימיות בישראל מכתב לראש הממשלה שבו הם זועקים לעזרה: "מזה שנתיים שאנחנו מתריעים בפני ממשלת ישראל שהרפואה הפנימית חייבת לקבל מענה נוכח האתגרים המורכבים, ועל אחת כמה וכמה בתקופת הקורונה. לפני כשנה אושר דוח ועדה בראשות פרופ' רן טור־כספא שקבע את מנגנוני ההתייעלות הנדרשים לטובת הרפואה הפנימית. מאז אנחנו תקועים במילים ולא במעשים, בתהליכים ולא בהחלטות, והחורף הקרוב יכול להיות אכזרי במיוחד".

"אנחנו תקועים במילים ולא במעשים". המכתב ששלחו מנהלי המחלקות לראש הממשלה

אז מה אתם רוצים?

פרופ' אליס: "שמקבלי ההחלטות ייקחו את דוח טור־כספא, יפתחו אותו בעמוד הראשון ויתחילו למלא את הדרישות. הכל כתוב וידוע, הדוח מוכן עוד מלפני הקורונה וכבר אז היה צריך ליישם אותו. ועכשיו אנחנו במצב עוד יותר גרוע".

אז ליצמן אשם?

"יש אדם אחד במדינה שאשם, הוא מכהן כראש הממשלה כבר 14 שנה, ובחלק מהתקופה הוא היה שר הבריאות, ובסוף הכל מתרכז לפתחו ולכן המכתב שהוצאנו ממוען אליו. הוא זה שקובע את סדר היום הלאומי. אבל זהו — לא תוציאי מאיתנו הצהרות לוחמניות ומילים לא יפות".

אז לא תקבלו כלום. עם נימוס לא עושים היסטוריה.

"אבל אנחנו לא כאלה. אנחנו אנשים מנומסים, ככה זה פנימאים. אנחנו גם לא ננטוש את החולים ונלך להבעיר צמיגים בעזריאלי, למרות שבוער בנו לעשות את זה".

ומה עם ליצמן ואדלשטיין?

"מי כפה על ליצמן להקים את הוועדה שכתבה את הדוח? אנחנו כפינו את זה עליו וחלק גדול זה בזכות העיתון שלכם. 'ידיעות אחרונות' פירסם יום אחרי יום תמונות שהראו את הקריסה של המחלקות הפנימיות".

בהקשר הזה, כל המרואיינים לכתבה זו מסכימים על כך ש"את ליצמן בסופו של דבר עניין רק דבר אחד: שחסידי גור יקבלו שירותים רפואיים".

פרופ' אליס: "גם על בר סימן טוב כפינו להקים את הוועדה. שבועות רבים הוא הסתובב ואמר שהוא לא מבין על איזו מצוקה אני מדבר, שאני ממציא דבר שלא קיים. בר סימן טוב לא עשה שום דבר לשיפור המצב של המחלקות הפנימיות. כלום".

אז לא תתגעגעו אליו.

"נתגעגע? רק לרפואה הטובה ולרצון לעשות את המקסימום לטובת החולים שלנו". את פרופ' אליס לא קל להוציא משלוותו. הוא אדם גדול ממדים וחייכן, אבל הסיטואציה הזו בהחלט מציתה אצלו כעסים עמוקים ואפילו עלבון.

ומה עם אדלשטיין, דיברתם איתו?

"שלחנו לו לפחות שלושה מכתבים. את שואלת אם הוא ענה לנו? לא. לא קיבלנו תשובה על אף אחד מהם".

אז תפנה אליו מכאן. הוא בטוח קורא "ידיעות אחרונות".

"אז אני פונה, וגם לחזי לוי, המנכ"ל הנכנס, שהיה מנהל בית החולים ברזילי. פרופ' לוי מכיר את המציאות לאשורה ומכיר גם אותי אישית, אבל מאז שהוא נכנס לתפקיד — שום איתות, שום מילה ואין תגובה למכתבים, שחלקם נשלחו אליו מבכירי הרפואה הפנימית בארץ, שאומרים 'אנחנו הבסיס של הרפואה, ואנחנו עומדים לקרוס בחורף הקרוב'. אני לא מבין, זה לא מעניין אף אחד?"

ואת סדצקי ניסיתם לעניין במצוקות שלכם, רגע לפני שהתפטרה?

"סדצקי? לאורך כל הדרך היא התעלמה מאיתנו".

מה זאת אומרת?

"זאת אומרת שהיא פירסמה דוחות ולא עלה בדעתה לשלוח אותם לרופאי המחלקות הפנימיות. זה המצב, לא סופרים אותנו. למה? כי אנחנו גולני. אנחנו לא סיירת יוקרתית ונחשקת. ברסי לא הצליח להגיד אפילו פעם אחת את השם 'רפואה פנימית' בטלוויזיה. פעם אחת!", פרופ' אליס מתעצבן.

לא לפי הכללים

הבעיה, הם אומרים, היא לא רק בימי קורונה, שדי נפלה על ראשיהן של המחלקות הפנימיות החבוטות גם ככה. המצוקה במחלקות הפנימיות קיימת כבר שנים רבות והיא לא פוסחת על אף בית חולים. אין כוח אדם. במקום 16 רופאים במשמרת במחלקה, המספר התקני, יש רק 12 רופאים. כמות המיטות לא מתקרבת בכלל להספיק לכמות החולים, והדבר גורר לא רק פגיעה בבריאות החולים אלא גם שחיקה איומה של הצוות, ייאוש וחוסר אונים של המשפחות שלא מקבלות תמיכה בשעות הכי קשות. לעיתים הכל מתלקח לכדי למצבי אלימות, כשכולם מגיעים עד קצה גבול היכולת.

"לנהל מחלקה פנימית זה להיות בחזית המלחמה. אין דבר כזה שאין מי שיהיה תורן היום בערב, או שלא יהיה ביקור רופא שבעה ימים בשבוע, לא משנה מי נופל, צריך למלא את מקומו ואתה כל בוקר מגיע ואין מספיק רופאים. הסיוט שלי זה טלפון בבוקר מצד אחד הרופאים שמודיע: 'פרופסור, אני לא בא לעבודה כי הילד שלי חולה', או 'אין לי מטפלת'. מה ילד חולה עכשיו? אבל כן, הילד חולה ואני יודע שהעומס ייפול על המעט שיעבדו", אומר פרופ' אליס.

ד"ר שנהב, אמא לארבעה ילדים, היא רופאה פנימית מומחית, סגנית מנהל מחלקה. מאז הקורונה היא עובדת שבעה ימים בשבוע, ולא זוכרת מתי לא עבדה בארבעת החודשים האחרונים. על 21 מיטות במחלקת הקורונה בשיבא, שהייתה מחלקת הקורונה הראשונה שנפתחה בארץ, התחלקו 48 חולים, היא מספרת.

זה לא כל כך לפי כללי הבידוד.

"נכון. מה לעשות. שמנו בכל חדר בידוד שני אנשים זרים, שגם ישנו בשתי מיטות צמודות שהיו בסופו של דבר כמו מיטה זוגית, כי לא היה מקום. לא מזמן הייתה אצלי במחלקה התפרצות של חיידק עמיד וקטלני בשם אצינטו־בקטר. במצב כזה במדינה מתוקנת סוגרים את המחלקה, מחטאים ופותחים מחדש אחרי 24 שעות. אבל אצלנו איך אפשר לסגור מחלקה שגם ככה היא ביותר ממאה אחוז תפוסה? אז מפנים חדר אחד, מעבירים את החולים בשרשרת מחדר לחדר, ומחטאים את המחלקה על גלגלים בזמן שמסתובבים בה עוד 50 חולים, רופאים, אחיות, סטאז'רים, סטודנטים, צוות, משפחות, ואז בעלי שואל אותי 'למה אתם לא מתעדפים', אבל את מי לתעדף? את הקורונה? את החיידק המסוכן?"

אולם בחורף, היא אומרת, לא תהיה לה ברירה אלא לתעדף. המצב יהיה כל כך גרוע, היא מהמרת, שלדעתה היא כלל לא תנשים את חולי הקורונה המבוגרים. "כמו שבאיטליה הגיעו למצב שלא הנשימו את בני ה־80 ואז גם את בני ה־70, ואפילו את בני ה־60, ככה גם אני אצטרך לבחור במי לטפל. ואני לא אטפל בקשישים. אני כבר אומרת. אני אטפל בצעירים".

לד"ר שנהב חשוב להדגיש שהמאבק שהרופאים הפנימאים יוצאים אליו הוא מאבק מקצועי. "זה לא מאבק בכייני על משכורת או על תנאים. כבר השלמתי עם זה שאני שנה בלי חופש, ושאני לא אוכלת או הולכת לשירותים כשאני במחלקה, ושגם כשאעבוד 18 שעות יתגמלו אותי על שמונה. המאבק הוא על זה שלא אצטרך לתעדף חולים ושאוכל לטפל בהם כמו שצריך. אני ממש מתאפקת להגיד שאזרחי ישראל לא מקבלים רפואה טובה".

"פתאום היה תקציב"

לצד כל הדברים הקשים שנאמרים כאן, מתברר שכאשר בוחנים לעומק את הנתונים, מגלים שבעצם הבעיה היא לא רק משרד הבריאות, שכן הוא מצידו הקצה במהלך הקורונה 200 תקנים נוספים של רופאים. אלא שמנהלי בתי החולים, שלא תמיד מציבים את המחלקות הפנימיות בראש סולם העדיפויות, החליטו לפזר את התקנים הללו כראות עיניהם.

ד"ר שנהב: "כן, בקורונה פתאום היה תקציב. הקצו עוד 200 רופאים".

פרופ' אליס: "אראלה ממפעל הפיס התקשרה, ופתאום היה כסף, ומשרד הבריאות התכוון לתת תקן אחד לכל מחלקה פנימית, מה שהיה מצמצם ברבע את המחסור שלנו. אלא שמשרד הבריאות לא מחמיץ הזדמנות להחמיץ הזדמנות, ובמקום לתת את התקנים ישירות למנהלי המחלקות הפנימיות, הוא נתן אותם למנהלי בתי החולים".

נו, אז מה אתם רוצים ממשרד הבריאות? לכו למנהלים שלכם.

"אנחנו מצפים ממשרד הבריאות שאם הוא כבר נותן צ'קים, שייתן אותם מסומנים למחלקות הפנימיות".

זה קטנוני. תפתרו את זה בתוך בתי החולים.
"רעיון מצוין, רק שחלק מהמשבר שבו המחלקות הפנימיות נמצאות היום נובע מכך שמנהלי בתי החולים מאמינים שפנימית זה דבר חשוב, אבל ממש לא כלכלי, כי הרבה יותר משתלם לפתוח עוד מחלקת יולדות, או עוד מכון מרוצף בשיש ופרקטים. זה מכניס כסף".

ופנימית מפסידה כסף?

"היא מוציאה הרבה יותר ממה שקופות החולים מקצות ליום אשפוז, שעומד על 400 שקלים. את יודעת כמה מקבלים על יום אשפוז במחלקות אחרות? אלפי שקלים".

ד"ר שנהב: "אומרים לי 'גם ככה את לא רווחית, איך ניתן לך עוד ארבעה רופאים שחסרים לך', אבל אני לא רווחית כי השירות שאני נותנת לא מתומחר כמו שצריך, אני לא מקבלת מקופת החולים את הערך האמיתי של עלות האשפוז. זה תמחור שקבע הרגולטור והוא לא ריאלי".

במצב הזה של היעדר תקנים, היעדר מיטות והיעדר תקצוב, גם שיקול הדעת המקצועי של מנהלי המחלקות ובכירי הרופאים מתכופף, ולכן, למשל, שחרור החולים נעשה הרבה יותר מוקדם מאשר הוא אמור להיות, לרוב בלי שעברו את כל הבדיקות הנדרשות. "אנחנו רוצים שהשיקול לשחרור של חולה לא יהיה בגלל הלחץ לפנות את המיטה. לפעמים אנחנו משחררים חולה בלי שהוא עבר אצלנו את כל הבדיקות, ואנחנו פוחדים שהוא לא יילך להמשיך את הבירור בקהילה, ומצבו יוחמר", אומרת ד"ר שנהב. "ולפעמים הפעם הבאה שאנחנו פוגשים בשם שלו היא במודעת האבל", מוסיף פרופ' אליס.

"היעדר המיטות פוגע גם בצביון האנושי של האשפוז במחלקות", מסביר פרופ' יעקב אבלין. "כאשר יש חולים קשים מאוד בסוף חייהם שנוטים למות, באופן רגיל הייתי רוצה להקצות להם חדר פרטי, כדי שיוכלו להתייחד עם בני משפחותיהם בשעות האחרונות והקשות. תנו לאנשים למות בכבוד. אבל אין לי את הפריבילגיה הזו", הוא אומר ומסיר את מסכת הקורונה שהוא עוטה על פניו לאורך כל הראיון, כיוון שהנשימה קשה לו. "אז הרבה פעמים אנשים ימותו עם עוד שניים־שלושה אנשים בחדר, ותחשבי על חוויה של מאושפז שחווה את המוות של חולה לידו".

ד"ר שנהב: "אם הייתי אומרת לך לעלות עכשיו לשכב על מיטה שבדיוק מישהי נפטרה בתוכה, היית מסכימה? ברור שלא. אבל השבוע כשעברתי ליד אישה ששכבה במסדרון ואמרתי לה שבדיוק מישהי בחדר הסמוך נפטרה וכשיוציאו את הגופה מהמיטה היא תוכל לקבל מיטה, היא נישקה לי את הידיים. היא ממש שמחה שיש לה מיטה. זה נראה לא הגיוני".

פרופ' אבלין: "זה אנשים בשעות הכי קשות שלהם. כל חולה בפנימית זה אדם במצוקה, בחרדה, בקושי, בפחד הכי גדול, בניסיון לקבל מידע מה קורה, מי יעזור לי. אלה לא סיטואציות שאנשים יכולים להסתדר בהן לבד. הם חייבים להיות מוחזקים. מי יחזיק אותם כשלרופאים אין זמן להסתכל עליהם?"

העובדות הסוציאליות? אה לא. הן שובתות.

פרופ' אליס כאילו חיכה להזדמנות לחזור לזירה: "אה, תשאלי אם יש אצלנו עובדת סוציאלית? לא. במרבית המחלקות הפנימיות אין, או שיש רק בחלק מהזמן כי אין תקן. גם לא לפיזיותרפיסטית".

אכן המציאות שמתארים השלושה כואבת ונוגעת לכל אחד מאיתנו. אבל כשאני שואלת מדוע דווקא עכשיו, בקורונה, זה הזמן להעלות על שולחן הניתוחים בעיה שנגררת כבר עשרות שנים, השלושה מסכימים שהעיתוי בעייתי, אבל אומרים שאין ברירה, הגיעו מים עד ראש מיטת האשפוז. "זו הזנחה של עשרות שנים ועכשיו הסוס המוכה והמורעב לא יכול לשאת יותר", אומר פרופ' אליס.

"והמצב רק מחמיר, כי זה שיש קורונה לא אומר שנגמרו כל הכאבים בחזה, אי־ספיקת הכליות והסרטן", מוסיף פרופ' אבלין, ומדגיש ש"בניגוד לגל הקודם שבו אנשים פחדו לבוא לבתי החולים, הפעם הם יגיעו גם בלי קורונה. וכאשר הגל השני יפגוש את השפעות, הפנימיות יתמוטטו. הפנימיות מטפלות בחולים הכי מורכבים והכי קשים, כאלה שסובלים בכל רגע נתון מחמש או שש בעיות בו־זמנית, וזה יכול להיות גם מחלת לב וגם מחלה זיהומית וגם אי־ספיקת כליות וגם סרטן, וצריך להתמודד עם כל הקומפלקס הזה, לפעמים גם אצל אנשים צעירים".

אז אנחנו יכולים להתעורר למצב שלא יהיו מחלקות פנימיות?

ד"ר שנהב: "כן. כבר היום יש מחלקות שאין להן מנהל, כי אף אחד לא רוצה להיות מנהל של מחלקה פנימית וללכת עם לב שבור, וסגנים לא רוצים להיות מנהלים ורופאים בכירים לא רוצים להתקדם".

פרופ' אבלין: "מעבר לכך שבפנימית אין זמן והם לא אוכלים ולא הולכים לשירותים וגם לא שותים".

ד"ר שנהב: "בסדר, מי שלא שותה לא צריך שירותים".

פרופ' אבלין: "אנחנו החיילים בשוחות. הבסיס. כל הבניין מתבסס על זה שיש רפואה פנימית. הרי אף אוזן גרון, אורתופדיה, כירורגיה, בלי רפואה פנימית טובה, מה זה שווה? ובכל זאת אנחנו הצד שהכי פחות דואגים לו".

פרופ' אליס: "פעם להיות מנהל מחלקה פנימית זה היה כבוד. למה במטוס לא יושבים במעבר או על הרצפה, אבל במחלקה פנימית יש 38 מיטות ו־50 חולים? זה בגלל שיש לנו הפנימאים מסירות אין קץ".

ד"ר שנהב: "ולכן בסוף אנחנו עוזבים, כי אנחנו נשחקים. אני סגנית מנהל מחלקה ומוצאת את עצמי מאכילה חולים ולוקחת אותם לשירותים ומביאה להם כוס מים. לא שזו פחיתות כבוד אבל אני צריכה לעשות דברים אחרים עם הזמן שלי".

אז 480 תקנים יפתרו את הבעיה?

ד"ר שנהב: "הם לא יפתרו את הבעיה. הם ימנעו את האסון".

פרופ' אבלין: "הם ימנעו את הקריסה וייתנו לנו כוח להחזיק את החזית במלחמה הזו. וזו לא מטפורה, אנחנו במלחמה על החיים. בכל רגע נתון במחלקות הפנימיות בישראל יש 500 מונשמים בלי קשר לקורונה, ועוד לפני הגל השני. חולה מונשם זה חולה קריטי שצריך לנטר אותו 24/7, לעקוב מקרוב אחר המדדים, לוודא שמכונת ההנשמה בסדר כי ניתוק שלה ותוך דקה החולה איננו. ולנו אין את האפשרות לתת לו את זה. אנחנו לא טיפול נמרץ. כל אחד במדינה צריך לחשוב מה יקרה אם אמא שלו או אבא שלו יגיעו למצב הזה. אנשים צריכים להבין מה יקרה בגל השני של הקורונה. אם בגל הראשון עוד יכולתי לתת למשפחות להתמגן ולהיכנס להיפרד מבן משפחה שעומד למות, פה לא תהיה לי את הפריבילגיה. אנשים ימותו בתוך המתחמים המבודדים, בלי שאף אחד ייפרד מהם, כמו שראינו במקומות אחרים בעולם, וזה יהיה נוראי. אנשים ימותו בבדידות איומה ובסיוט שאני לא מאחל אותם לאף אחד".

ˆ 111 מחלקות פנימיות בבתי החולים בארץ

ˆ כ־12 רופאים בממוצע בכל מחלקה. התקן עומד על 16

ˆ כ־35 מיטות בממוצע בכל מחלקה, סה"כ: כ־3,885

ˆ כ־3,000 איש מאושפזים בכל מחלקה פנימית בממוצע בשנה

ˆ מספר מיטות במחלקה פנימית לאלף איש: 1.8 (בהשוואה ל־3.3 ב־1975)

ˆ משך האשפוז הממוצע לאדם במחלקה פנימית: 4 ימים. ב־1980 הממוצע היה כמעט כפול