מה-1 בינואר: שירותי בריאות הנפש בקופות החולים
בחודש ינואר אמורה להיכנס לתוקף הרפורמה בשירותי בריאות הנפש בישראל. מדובר בתהליך שיימשך ארבע שנים, ובסופו תעבור האחריות על השירותים האלה לקופות החולים. כיצד ישפיע המהלך על המטופלים, מדוע ארגוני הרופאים מתנגדים לרפורמה והאם הקופות ערוכות בכלל לספק את השירות?
בתחילת חודש ינואר תיכנס לתוקפה הרפורמה בשירותי בריאות הנפש, וחייהם של ישראלים רבים צפויים להשתנות בעקבותיה. קרוב לעשור חלף מאז עלה לראשונה הרעיון של העברת שירותי בריאות הנפש לאחריות קופות החולים, אך מאבקים של ארגונים מקצועיים ומחלוקות בין הקופות למשרד האוצר טירפדו את התוכנית פעם אחרי פעם. לאחרונה החליטו קברניטי מערכת הבריאות לשים סוף לפרשייה המתמשכת, ובתמיכת הממשלה הוחלט על יישום הרפורמה החל מתחילת .2007
"הרפורמה מעבירה את האחריות לאספקת השירותים לקופות החולים ומותירה את משרד הבריאות אחראי על קביעת נהלים ופיקוח," מסביר ד"ר יעקב פולאקביץ׳, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות. החוק להסדרת הרפורמה הוגש בימים אלה לאישור מהיר בכנסת.
על פי סקר עדכני של משרד הבריאות, 1 מכל 12 ישראלים סובל ממצוקה נפשית, כשנשים 10%) מכלל האוכלוסייה) סובלות מבעיות על רקע נפשי יותר מגברים .(6%) לפי אותו סקר, 8% מהבוגרים בישראל משתמשים בתרופות פסיכיאטריות.
לפניכם כמה שאלות, שהתשובות עליהן משקפות את מהות המהפך בתחום ואת השפעתו על הזקוקים לשירותי בריאות הנפש, כולל המצב היום, המצב אחרי הרפורמה, ממה חוששים אנשי המקצוע שמתנגדים לרפורמה ומה צפוי להתרחש מעבר להצהרות.
הבעיה: אני סובל מדיכאון קשה. כיצד אוכל להגיע למרפאה לבריאות הנפש?
המצב היום: עיקר הפניות למערכת הציבורית הן ל-64 היחידות לבריאות הנפש שבבעלות משרד הבריאות, שמאפשרות קבלת טיפול בחינם. בשנת 2003 פנו למרפאות האלה 63,199 מטופלים. בנוסף פועלות 14 מרפאות בבעלות ציבורית, כמו המרפאה במרכז הרפואי איכילוב בתל אביב, שמאפשרות אף הן טיפול ללא תשלום.
קופת חולים כללית מפעילה 36 יחידות לבריאות הנפש בחינם למבוטחיה, אך רק באזורים מסוימים, כמו רמת חן, אשדוד ועפולה. קופת חולים לאומית ביטלה בינואר 2004 את שירותי בריאות הנפש ל-3,000 ממבוטחיה שהשתמשו בהם, צעד שגרר ביקורת בדו“ח האחרון של נציבת פניות הציבור במשרד הבריאות.
אחרי הרפורמה: "כל מבוטח יקבל את השירותים מקופת החולים שלו, שתחויב לספק שירותי בריאות נפש כוללים, לרבות פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים קליניים ואחיות בריאות הנפש, וכן תרופות, טיפול בשיחות ושירותי אשפוז," מציין ד“ר פולאקביץ׳. "השירותים יינתנו במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולקופת החולים אסור יהיה לומר למבוטח שהיא לא יכולה לספק לו שירות."
מה יקרה בשטח? טיפול ראשוני למצוקה נפשית יינתן ללא תשלום, כפי שקיים היום, אך סדרת טיפולים כבר תחייב את אישור קופת החולים, כך שקיימת הרעה בתנאי קבלת השירות. מצד שני, תומכי הרפורמה מזכירים שהיא מובילה לאיחוד הטיפול בגוף ובנפש תחת אותו גוף - קופת החולים, מה שיפחית מהסטיגמה השלילית שדבקה במחלות הנפש.
הבעיה: אני מעוניין להגיע לפגישה אישית עם פסיכיאטר
המצב היום: במרפאות שבבעלות משרד הבריאות מותאם לכל פונה טיפול אישי. קופות החולים מכבי ומאוחדת מפעילות שירות של מטפלים בבריאות הנפש בתשלום שגבוה מסכום ההשתתפות לביקור אצל רופא מומחה רגיל, לפי שעת טיפול.
אחרי הרפורמה:
פסיכיאטרים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים קליניים יהפכו למטפלים מומחים בקופות החולים, בדיוק כמו קרדיולוגים או אורולוגים. לקופות תהיה אפשרות לשלב פסיכיאטרים ופסיכולוגים בהדרגה במרפאות המומחים שלהן, כך שהמטופלים יופנו לטיפול בתוך הקופה, עם הפניה מרופא ראשוני, כמו שמגיעים היום לקרדיולוג למשל.
מה יקרה בשטח? מעבר לביקור הראשון במרפאה בחינם, הטיפול אצל מומחים לבריאות הנפש יהיה כרוך בתשלום ההשתתפות העצמית שנהוגה עבור ביקור במרפאת חוץ (22-24 שקל). גביית תשלום, ולו גם סמלי, עבור טיפולים נפשיים שניתנו עד עתה בחינם מהווה הרעה, לפחות מבחינת הכיס שלנו.
הבעיה: אני זקוק לכמה טיפולים להקלת מצבי הנפשי
המצב היום: היום מאפשרות המרפאות של משרד הבריאות לעבור סדרות של טיפולים. לפי דו“ח משרד הבריאות עובר כל פונה 12 טיפולים בממוצע.
אחרי הרפורמה: מעבר לביקור הראשון ללא תשלום ייאלץ מעתה כל מבוטח לקבל מקופת החולים הפניה (טופס (17 לטיפולים קבועים במרפאות לבריאות הנפש, כפי שנהוג בהפניה למרפאות חוץ בבתי החולים.
מה יקרה בשטח? כדי למנוע מצב של התרוצצות מבוטחים לקבלת טופסי הפניה לכל טיפול נפשי הם יקבלו ׳מינוי׳ לסדרת טיפולים מקוצרת 6-8)מפגשים) או לסדרה ארוכה יותר, בהתאם להמלצת המטפל.
מנגד מזהירים מבקרי הרפורמה מפני "בלגן של טופסיאדה," כדברי פרופ׳ אבי בלייך, יו"ר איגוד הפסיכיאטרים ומנהל בית החולים הפסיכיאטרי לב השרון. החשש, לדבריו, הוא שהחולים ירוצו לסניפי הקופות כדי להשיג אישורים במקום לקבל טיפול.
במשרד הבריאות דוחים את התסריט הזה. "תקצוב תוכנית הרפורמה לוקח בחשבון הכפלה בכמות המטופלים לבריאות הנפש במערכת הציבורית," אומר ד“ר פולאקביץ׳. “אם היום מתוקצבים שירותי בריאות הנפש עבור 2% מהר מבוגרים ו-0.8% מהקטינים בישראל, אחרי הרפורמה יוקצה תקציב לטיפול ב-4% מהמבוגרים וב-2% מהקטינים.“
הבעיה: מצבי הנפשי קשה ואני זקוק לטיפול מיידי. לאן אוכל לפנות?
המצב היום: היום מאפשרת המערכת הציבורית פנייה מיידית למרפאות של משרד הבריאות בשעות העבודה, ומעבר לכך פנייה לבתי החולים הפסיכיאטריים.
אחרי הרפורמה: פנייה למומחה מעבר לשעות הפעילות תוסדר על ידי קופות החולים, שינסו לפתח שירותי חירום לבריאות הנפש במסגרתן. "כמו בטיפול בכאבי גב, מבוטחים שזקוקים לטיפול נפשי יפנו לרופא המשפחה או למוקד הרפואי אחרי שעות הפעילות," מסביר ד“ר פולאקביץ׳.
טיפולים ואשפוזים בכפייה עדיין יישארו בסמכותו של הפסיכיאטר המחוזי, שימשיך להוציא הוראות לבדיקה כפויה בנפגעי נפש שמהווים סכנה מיידית לעצמם או לסביבתם. האחריות לתשלום האשפוז הכפוי תחול מעתה על קופות החולים.
מה יקרה בשטח? שאלת הזמינות לטיפולים נפשיים בעקבות הרפורמה עדיין מצויה בוויכוח בין הפסיכיאטרים למשרד הבריאות. "צפויה ביורוקרטיה, שעשויה להתבטא בתורים ארוכים ובבעיות של זמינות שירותים," מתריע פרופ׳ בלייך. במשרד הבריאות צופים דווקא צמצום תורים. "להערכתנו, המעבר המתוכנן יגרום לצמצום תורים ולשיפור ברמת השירות שיקבל האזרח,“ אומר ד“ר פולאקביץ׳. “קופות החולים יחויבו לנגישות וזמינות במתן שירותים."
צילום: ויז'ואל/פוטוס
הבעיה: אני מתגורר באזור מרוחק ממרכז הארץ. האם הרפורמה תקל עלי לקבל טיפול נפשי?
המצב היום: כל היחידות לבריאות הנפש הקהילתית - בבעלות משרד הבריאות, בבעלות ציבורית והמופעלות על ידי קופות החולים - פועלות בפריסה ארצית.
אחרי הרפורמה: מרפאות משרד הבריאות צפויות לעבור בעלות בתהליך הדרגתי שיימשך ארבע שנים. בכוונת משרדי הבריאות והאוצר לסגור אותן או למכור אותן לקופות חולים שמעוניינות בהן או להעביר אותן ליזמים פרטיים, שמהם ירכשו קופות החולים שירותים. עם זאת, במשרד הבריאות הוחלט שסגירת מרפאות תיעשה רק בתנאי שנפתחו מספיק מרפאות חדשות של קופות החולים באותו אזור.
מה יקרה בשטח? הרפורמה אמורה להגדיל את הזמינות לטיפולים נפשיים ביישובים מרוחקים, מאחר שיתאפשר לקופות החולים להציע שירותים גם למבוטחי קופה אחרת. "ביישוב כמו קריית גת, למשל, אין הצדקה להחזיק מרפאות של כל הקופות. הרפורמה מאפשרת הסדרים בין הקופות והפניית מבוטחים למרפאה של קופה אחרת," מסביר ד“ר פולאקביץ׳.
מתנגדי הרפורמה צופים דווקא קריסה של שירותי בריאות הנפש ביישובי הספר. "בשנים הראשונות לרפורמה ימשיכו המרפאות שבבעלות משרד הבריאות לפעול באזורים המרוחקים. אך הן יפעלו כשמעליהן מרחפת סכנת סגירה, כך שלא יינתן בהן טיפול יעיל," מתריע פרופ׳ בלייך.
הבעיה: אני סובל ממשבר בחיי הנישואים שלא מוגדר כהפרעה נפשית. האם אוכל לקבל טיפול אחרי הרפורמה?
המצב היום: היום מאפשרות התקנות טיפול בחינם במרפאות משרד הבריאות לאנשים ללא הפרעה מוגדרת, כמו משברי חיים על רקע פיטורים בעבודה, אלימות והפרעות בקשר עם הילדים, תחת סעיף שמכונה ‘קוד.‘Z
אחרי הרפורמה: הרפורמה מחייבת אבחון של הפרעת המטופל לפי קטלוג הטיפולים הנפשיים של ארגון הבריאות האירופי .(ICD)
מה יקרה בשטח? מבקרי הרפורמה טוענים שבתנאים החדשים אנשים רבים יישארו ללא טיפול. מנגד טוענים במשרד הבריאות שפניות מוצדקות לטיפול ילוו באבחון להפרעה מוגדרת. "כשמדובר במשברי חיים, שאינם מצבים רפואיים, כמו התלבטות לגבי גירושים, אין הצדקה שהמערכת הרפואית הציבורית תיקח על זה אחריות,“ אומר ד“ר פולאקביץ׳. “עם זאת, אם מישהו נמצא במשבר כתוצאה מפיטורים, מגירושים או מהפרעה בתפקוד המיני, ויש לו הפרעות תפקודיות, ניתן להגדיר אותן כהפרעת חרדה, הפרעת הסתגלות או הפרעה פוסט טראומטית, ואז הוא יקבל טיפול."
הבעיה: אני סובל מחרדה ומדיכאון ואני לא מעוניין בטיפול תרופתי אלא בשיחות
המצב היום: הטיפולים במרפאות הציבוריות לבריאות הנפש כוללים היום תרופות ושיחות במשולב.
אחרי הרפורמה:
ההפניות לטיפולים יינתנו על ידי קופות החולים בהתאם למצבו של הפונה.
מה יקרה בשטח? הנגישות לטיפולים בשיחות תהיה מעתה קשה יותר ותהיה כרוכה באישור מקופת החולים. עד עתה, כאמור, היו טיפולים בשיחות נגישים לכל פונה למרפאות שבבעלות משרד הבריאות.
מבקרי הרפורמה צופים שקופות החולים יעדיפו לטפל בחולים באמצעות תרופות ולהימנע מטיפולים בשיחות, שהם יקרים יותר. במשרד הבריאות, לעומת זאת, טוענים שטיפולים בשיחות יהיו זמינים בהתאם למצבו הנפשי של הפונה. "כל מקרה ייבדק לגופו,“ מבהיר ד“ר פול לאקביץ׳. “אמנם יש מטופלים שיאמרו ׳אני לא רוצה תרופות אלא מעדיף שיחות׳, אבל יהיה כאן שיקול מקצועי של רופא קופת החולים. זה כמו שרופא יכול להמליץ למטופל לעבור בדיקה לדלקת תוספתן, והמטופל רוצה דיקור סיני. ההמלצה הטיפולית תינתן לפי שיקולים רפואיים, והמטופל יוכל לבחור אם לבצע אותה."
הבעיה: יש לי קרוב מאושפז בבית חולים פסיכיאטרי. כיצד הוא יושפע מהרפורמה?
המצב היום: מימון מאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים מוטל היום על משרד הבריאות.
אחרי הרפורמה: מתחילת ינואר יעבור גם האשפוז הפסיכיאטרי לאחריות קופות החולים. "שירותי האשפוז יינתנו בהסכמים עם הקופות, בדיוק כמו שירותי האשפוז למחלות גופניות," מסביר ד“ר פולאקביץ׳.
מה יקרה בשטח? המאושפז לא אמור להרגיש בהבדלים ביחס לגורם שמממן את אשפוזו, אך חלק ממבקרי הרפורמה טוענים שיש בה כדי למנוע הוצאת מאושפזים לשיקום בקהילה, מאחר שהמימון ניתן לקופת החולים עבור מאושפזים במוסדות, בעוד מימון שיקומם בקהילה חוזר לאחריות משרד הבריאות. כלומר, לקופות יהיה אינטרס להמשיך להחזיק את החולה באשפוז.
הבעיה: אם הרפורמה החדשה מונעת ממני לקבל טיפול נפשי, מה אוכל לעשות?
אם ייעשה לכם עוול, בעיקר בחודשים הראשונים לרפורמה, כדאי שתדעו שהוקמה ועדה לבקרה על התהליך, שתעקוב אחרי פריסת שירותי בריאות הנפש ברחבי הארץ ואחרי הטיפולים שניתנים למבוטחים. בוועדה 24 חברים 8 - אנשי משרד הבריאות, 8 מומחים מבתי החולים והמרפאות לבריאות הנפש ו-8 נציגי ציבור. נציבות פניות הציבור במשרד הבריאות תעקוב אחרי תלונות של אזרחים שנתקלים בדלת אטומה.
אגב, טיפולים מסוימים יישארו גם אחרי הרפורמה באחריות משרד הבריאות. למשל, שיקום נכי נפש שאושפזו בקהילה, טיפול בהתמכרויות, טיפול באוטיסטים ומימון המכונים להתפתחות הילד.
למה ארגוני הרופאים מתנגדים לרפורמה?
למערכת הבריאות צפויים ימים סוערים בדרך לאישורה הסופי של הרפורמה בכנסת. ביום רביעי האחרון הודיעו ההסתדרות הרפואית וארגוני הרופאים והפסיכולוגים עובדי המדינה על מאבקם ברפורמה, לאור התוכנית לסגירה הדרגתית של המרפאות לבריאות הנפש שבבעלות משרד הבריאות. תהליכים ראשונים לדילול כוח האדם במרפאות האלה כבר החלו בחודשים האחרונים.
בנוסף, דורשים הארגונים תוספת תקציבית לרפורמה על בסיס החיסכון שנגרם מצמצום מיטות המאושפזים בבתי החולים הפסיכיאטריים בשנים האחרונות מ-10,300 ל-3,150 בלבד. בכירים במשרד הבריאות דרשו לאחרונה תוספת לרפורמה בסכום של כ-120 מיליון שקל.
"הרפורמה אמורה להיטיב עם כולם, ואין טעם לצאת עם רפורמה נכה. יש כמה נקודות בהסכם שדורשות ניסוח מחודש ותוספת של משאבים," אומר פרופ׳ אבי בלייך. "כך למשל אנחנו מתנגדים לכוונה לסגור את המרפאות שבבעלות המשרד בתוך ארבע שנים בלי להציג תוכניות מפורטות לפיתוח שירותים חלופיים. דרשנו הסכם עם לוחות זמנים לפיתוח שירותים, כי לא ניתן לבנות על כוונות טובות בלבד. את התוכנית הנוכחית אנחנו לא מעוניינים שהמחוקק יאשר.“
במקביל, במשרדי הבריאות והאוצר מתקדמים המהלכים להנעת הרפורמה במלוא הקצב.
