כולם מצנתרים את כולם
כמעט כל בתי החולים בארץ מבצעים צנתורי לב, ונעשים בהם עשרות אלפי צנתורים בשנה, חלקם מיותרים. אבל רק בארבעה בתי חולים מבצעים צנתור טיפולי בזמן התקף לב, מה שנחשב לפעולה האופטימלית להצלת חיים מדוע בתקופת קיצוצים מוקמים עוד ועוד מכוני צנתור, מי מרוויח (בתי החולים) ומי מפסיד (לפעמים החולים), וכיצד קורה שאינפלציית הצנתורים לא הורידה את מספר ניתוחי המעקפים? מומחים מביעים את דעתם
כלכלת הבריאות הלא מחושבת והבזבזנית הנהוגה בישראל פוגעת קשות בתחום הצנתורים ובחולים הזקוקים לטיפול זה. כתוצאה ממדיניות זו מוקמים מכוני צנתור ברוב המרכזים הרפואיים בארץ, גדולים כקטנים, בניסיון לשוות למוסדות דימוי יוקרתי, ולהעשיר את קופתם - עובדה היוצרת שוק צנתורים גדול וחסר היגיון. כמו תמיד, גם במקרה הזה החולה הוא שמשלם את המחיר.
בית החולים פוריה בטבריה מהווה דוגמה להשלכות של מדיניות משרד הבריאות בנדון. בפברואר 2001, לאחר שהתמודד על משרת מנהל מערך הלב במרכז הרפואי הדסה עין כרם מול פרופ' חיים לוטן ולא זכה בתפקיד, עבר פרופ' יונתן חסין לפוריה, שם הובטח לו להקים חדר צנתורים יוקרתי ומצויד. מתקציבו הדל של בית החולים שופצה מכונה ישנה שהובאה מהמרכז הרפואי זיו, ואחד מחדרי הניתוח הפך לחדר צנתורים - בעלות של מיליון שקל.
בשנת 2001, שנת פעילותו הראשונה של המכון, עברו בו 272 חולים צנתור אבחוני. שנה אחר כך עלה מספר המצונתרים ל-351. בשנת 2001 עברו צנתור טיפולי 528 חולים, ובשנה שאחר כך האמיר מספרם ל-639. עם פתיחת המכון החלה הנהלת שירותי בריאות כללית להפנות את מבוטחיה לפוריה לשם ביצוע צנתור, ורק בדיעבד היא נוכחה בשתי בעיות קשות:
"פתיחת מכון הצנתורים בבית החולים פוריה אכן העלתה באופן משמעותי את מספר הצנתורים המתבצעים באזור צפון הארץ. מנהל מכון הצנתורים (פרופ' חסין, א.א) ידוע כרופא מומחה בתחומו. מדיניותו הרפואית באשר לביצוע צנתורים, ובעיקר צנתורים דחופים, שנויה במחלוקת, ואנו מקיימים דיונים מקצועיים בנושא עם הנהלת בית החולים", אומרת דוברת שירותי בריאות כללית.
נראה ששינוי מדיניות ה'כללית' בנוגע להפניית מטופלים למכון בפוריה והעלות הגבוהה של אחזקתו רוששו את קופת בית החולים, עד שהוא נאלץ לצמצם ב-30% את פעילות המכון. במקביל נמשכה בניית מבנה חדיש, ראוותני ומיותר לצורך ביצוע צנתורים, וזאת בעלות של 2 מיליון דולר.
"מסגרת התקציב של בית החולים לא לקחה בחשבון את פתיחת חדר הצנתורים", אומר בכעס פרופ' חסין. "באתי לצפון כדי להביא בשורה ולעשות רפואה, ובמקום זה תולים לי מול העיניים שלט 'אין תקציב'. במקום שיצמצמו במקומות אחרים, כמו ירושלים וגוש דן, מצמצמים את הפעילות בפוריה".
"מכונה ישנה וזמינות של חדר", אומר קרדיולוג בכיר, "אינן סיבות מספקות לפתיחה של מכון צנתורים. זה רק מדגים איך שימוש לא מרוסן בטכנולוגיה רפואית יקרה יכול לדרדר בית חולים לגירעון מצטבר, ולפגוע ביכולתו לתת לחולים שירות טוב".
מכל מקום, עד שנפתח מכון הצנתורים בפוריה נשלחו תושבי האזור שנזקקו לצנתור אל המרכזים הרפואיים זיו בצפת, העמק בעפולה וכרמל בחיפה. הגיוני היה, אפוא, שעם פתיחת המכון בפוריה יופנו אליו תושבי האזור, ומספר הצנתורים הנעשים בשלושת בתי החולים האחרים יצטמצם משמעותית. באופן תמוה, מספר הצנתורים המתבצעים בהם נותר בערך כפי שהיה.
אז מה בעצם קורה? האם כלכלת הבריאות הנהוגה בישראל מגדילה את היצע הצנתורים, מה שגורם לביקוש מלאכותי? וכיצד קורה שבשעה שנערכת רפורמה של קיצוצים בכל ענפי הרפואה בישראל, דווקא אז נפתחים מכוני צנתור חדשים? האם ריבויים פועל לטובת החולה או לרעתו? ואולי האינדיקציות לביצוע צנתורים הפכו ליברליות יותר, וכל גבר בגיל המסוכן, שמתלונן על תעוקה בחזה, עובר צנתור שמקנה לו ולצוות הרפואי שקט נפשי?
יתרונות התומכון המצופה
לדברי פרופ' צבי ורד, נשיא האיגוד הקרדיולוגי בישראל, מבוצעים בישראל מדי שנה 40 אלף צנתורי לב ב-24 מרכזים רפואיים. מהו צנתור לב? זוהי בדיקה שמטרתה לבדוק את מצב הלב, ולאבחן במדויק את סוג הפגיעה בו. במהלך הצנתור נבדקים מצב העורקים הכליליים המספקים דם ללב, האם חלו בהם היצרויות, וכן היכן ומהי דרגת החומרה שלהן. בנוסף, הרופא בודק במהלך הצנתור את מידת התכווצותו של שריר הלב ואת תפקוד המסתמים, והאם קיימות היצרויות נוספות.
הצנתור נעשה בהרדמה מקומית. לאחר גילוח המפשעה וחיטוי האזור מחדיר המצנתר לעורק המפשעה או לעורק כף היד מעין שרוול, שדרכו מועבר הצנתר - צינורית דקה ומוארכת מחומר פלסטי. הצנתר מאפשר להגיע עד מוצא העורקים הכליליים.
בתחילת הפעולה מזריק הרופא לתוך הצנתר חומר ניגודי, הצובע את העורקים. בעזרת שיקוף רנטגן, שמופיע על צג מעל לראש החולה או לצידו, יכול המצנתר לאבחן בזמן אמת את מצב העורקים. אם מתגלות היצרויות, ניתן במהלך אותה פעולה להרחיבן בעזרת בלון או תומכון (סטנט) - קפיץ מתכת דמוי רשת, שמותיר את העורק פתוח.
רפואת הלב בתחום הצנתורים צוברת תאוצה בעולם המערבי ב-25 השנים האחרונות, ובמידה מסוימת הצנתור מחליף את ניתוח המעקפים. פרופ' שמואל בנאי, מנהל יחידת הצנתורים במרכז הרפואי ביקור חולים, מסביר את יתרונות השיטה: "גם את וגם אני היינו מעדיפים לעבור שלושה צנתורים, ולא ניתוח מעקפים אחד, וזאת מכיוון שמדובר בבדיקה פשוטה יחסית, שגם אם היא רק שוללת בעיה לבבית, היא כדאית. כירורגיית לב היא מקצוע שייעלם מעולם הרפואה, או לחלופין יהפוך לאולטרה-מודרני, וישתמש בטכנולוגיות שעדיין לא קיימות בישראל".
"בעבר, בהשתלת התומכונים הרגילים, אלה הכלולים בסל הבריאות, שיעור היצרות העורקים החוזרת עמד על 30%. אך התומכונים החדישים המצופים בתרופה הביאו למהפך, ושיעור ההיצרות החוזרת ירד במידה ניכרת".
התומכון הרגיל כלול בסל הבריאות, אך כאמור קיים בשוק גם התומכון המצופה, שמחירו 2,700 דולר. מדובר בתרופה מיוחדת, שמעכבת התפתחות של צלקת, ומפחיתה במידה רבה את הסיכויים להתפתחותה של היצרות חוזרת במקום שבו הורחב העורק. "אתמול", מספר פרופ' בנאי, "השתלתי בפעולה אחת חמישה תומכונים מצופים בחולה כליות, וכך מנעתי ממנו ניתוח מעקפים. התענוג עלה למצונתר 13,500 דולר".
במילים אחרות, חולה שיכול להרשות זאת לעצמו קונה את התומכון היקר וזוכה עקב כך באיכות חיים גבוהה. חולה שידו אינה משגת עובר סדרת צנתורים, לעיתים לא יעילה, ואולי אף יזדקק בהמשך לניתוח מעקפים. זה אחד מביטוייה של הרפואה הלא-שוויונית הנהוגה בישראל בגלוי ובאישור משרד הבריאות. ראוי לציין, שדעתם של הרופאים המצנתרים אינה נוחה מהעניין, והם פועלים להכנסת שני סוגי התומכונים לסל הבריאות.
סיכונים אפשריים
על כל צנתור משלמת הקופה שמבטחת את החולה לבית החולים בו מתבצעת הפעולה 24,585 שקל. האם זו הסיבה לריבוי הצנתורים? ומדוע בישראל אין מדיניות ברורה לגבי ביצוע צנתורים? פרופ' בנאי: "השימוש בצנתור, שהוא כלי חשוב, חייב להתבסס על אינדיקציות רפואיות ברורות. לצערי, זה לא תמיד קורה".
מוסיף קרדיולוג בכיר: "חלק מהרופאים רואים סתימה וממהרים לפתוח אותה, בלי לחשוב אם זה חיוני לחולה או לא. במקרים מסוימים האגו הנפוח של הרופא המבצע הוא שמכתיב את ההחלטה, בלי לקחת בחשבון את התועלת שהחולה יפיק מכך. אני מקווה שרוב הקרדיולוגים שוללים את הגישה הזו. רופאים מסוימים פותחים סתימות רבות בצנתור אחד, דבר שעלול לסכן את כליותיו של החולה, בשל מתן חומר תנגודת רב במהלך הפעולה".
ד"ר ויקטור גויטע, מנהל שירות הצנתורים במרכז הרפואי שיבא ויו"ר המועצה לטיפול ומניעה במחלות לב וכלי דם, מאיר זווית אחרת של הבעיה: "לא כל הרופאים נוהגים באותן אינדיקציות בבואם לבצע צנתורים. לכן, כבר בדצמבר 1999 הנהגתי בשיבא חובת מילוי טופס בידי הרופא הממליץ על ביצוע צנתור בחולה. בטופס עליו למלא פרטים כמו מדוע החולה מאושפז, למה לדעתו הוא צריך לעבור צנתור, האם כבר עבר צנתור בעבר וכו'. פעולה פשוטה זו כבר צמצמה את מספר הצנתורים ב-30%.
"אני גם מקפיד תמיד לומר לרופאים שלא ימהרו לצנתר, ויעשו את זה רק כשיהיו משוכנעים לחלוטין שהחולה יפיק מכך תועלת. לא פעם אני גם אומר לרופאים, תחשבו שמי שעומד להיות מצונתר הוא אבא או אמא שלכם".פעולת הצנתור היא לרוב בטוחה ושכיחות הסיבוכים בה נמוכה. עם זאת, איכות זרימת הדם לעורק עלולה להיפגע כתוצאה מהשתלת התומכון, או מקרע של העורק, וב-30% מהמקרים תיתכן, כאמור, היצרות מחודשת. גם מוות הוא סיכון שמצונתר עלול להיחשף אליו, אם כי בשכיחות נמוכה.
מכונים בכל רחבי הארץ
מכיוון שפעולת הצנתור מכניסה כסף לבית החולים שמבצע אותה, בכל המרכזים הרפואיים בישראל - ממסדיים ופרטיים כאחד (למעט המרכז הרפואי יוספטל באילת) - נעשים צנתורים. "ריבוי חדרי הצנתור בישראל אינו מתקבל על הדעת", זועם ד"ר גויטע. "לא ייתכן שבכל רבע שעה יוקם חדר צנתורים בין חדרה לראשון. דבר כזה לא נשמע גם בעשירות ובמתקדמות שבמדינות. בהולנד למשל יש מרכז צנתורים מהמובילים בעולם, זבולה שמו, וברדיוס של 100 ק"מ ממנו לא מצנתרים.
"בישראל, לעומת זאת, בכל מקום יש חדר צנתורים - בזיו, פוריה, העמק, הלל יפה, לניאדו, השרון, מאיר, בילינסון, שיבא, איכילוב. וכדי שלא ישעמם לאף אחד גם בהרצליה מדיקל סנטר, אסותא, רמת מרפא. המצב הזה גורם יותר נזק מאשר תועלת, כי כך מרכז אחד פועל בתחום, אבל רק מעט, וזה בא על חשבון מרכז אחר, שהיה יכול לעשות הרבה יותר, ואגב כך להשתכלל ולהתמקצע".
ד"ר גויטע מעלה בעיה נוספת. "בארה"ב, במרכזים המובילים בעולם", הוא אומר, "לא כל רופא שמבצע צנתור גם משתיל תומכונים. בקליבלנד קליניק, הנחשבת ל'מכה' של הצנתורים בעולם, חלק מהרופאים מתמחים בפעולת הצנתור, ואחרים מתמחים בהשתלה. בישראל, לעומת זאת, כל אחד עושה הכל, וזה כמובן על חשבון החולה".
בשנים האחרונות משמש הצנתור הטיפולי בזמן התקף לב כפעולה האופטימלית להצלת חיים ולשיפור איכותם, אך, למרבה הפלא, משתומם ד"ר גויטע, רק בארבעה מרכזים רפואיים בארץ משתמשים בטכניקה הזאת בזמן ההתקף. ד"ר גויטע: "בסקר שערך האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה בשנת 2002 הושוו תוצאות הטיפול בחולים שלקו בליבם וטופלו בתרופות ממיסות קריש, לעומת חולים שעברו צנתור טיפולי בזמן ההתקף. התברר שלמעשה אין הבדל בין שני סוגי הטיפול, וזאת בניגוד לתוצאות בארצות אחרות. אבל כשנבחנו התוצאות והושוו בין כל בתי החולים, עלה שההבדלים בלטו במיוחד בהשוואה בין מרכזים רפואיים שבהם השימוש בצנתור נהוג ברוב המקרים, לפחות ב-75% מהם, ובין מרכזים אחרים".
"היום יכול למעשה כל מכון צנתורים בארץ לספק צנתור בזמן התקף", מוסיף גויטע, אך לצורך כך נחוצות היערכות וכוננות של 24 שעות סביב השעון. בשיבא למשל זה רוטיני. ביום כיפור בשש בבוקר צינתרתי אישה בזמן התקף, אבל לצערי רק בשני מרכזים רפואיים בארץ זהו הטיפול העיקרי בזמן התקף, ובשלושה מרכזים רפואיים נוספים זה טיפול אפשרי, אבל לא הבלעדי. ביתר המרכזים הרפואיים מבצעים צנתור טיפולי בזמן התקף רק לעיתים רחוקות, אם בכלל".
אם ממילא קיימת אינפלציה כזו במכוני צנתור, וחלקם מיותרים, כיצד, משתומם ד"ר גויטע, לא תיקנן משרד הבריאות את פעילותם באופן שונה? מדוע המשרד לא מנהיג כוננות בין מכוני הצנתור השונים, שתאפשר לכל מי שיצטרך לעבור פעולה מצילת חיים זו לקבל אותה בזמן אמת?.
יריבות בין רופאים
למרבה הפלא, רפואת הצנתורים המשגשגת לא גרמה לירידה משמעותית במספר ניתוחי המעקפים, שעומד על כ-5,000 בשנה. אז איך זה שמצד אחד נעשים צנתורים רבים, ומצד שני אין צמצום בניתוחים? תלוי את מי שואלים. רוב הרופאים טוענים שמדובר ביריבות מקצועית בין קרדיולוגיית הלב לבין כירורגיית הלב. כל אחד טוען שהרפואה שהוא מציע היא הטובה והיעילה ביותר.
על כך מגיב מנהל יחידה לניתוחי חזה ולב במרכז רפואי בארץ: "אם פעולת הצנתורים כל כך טובה ויעילה, ובמידה מסוימת היא אמורה להחליף את כירורגיית הלב, כיצד מתיישבת הסתירה שמספר הצנתורים עלה מצד אחד, ומצד שני לא ירד מספר ניתוחי המעקפים? ודבר נוסף, לא פעם מתעקשים קרדיולוגים לבצע בחולה 12-8 צנתורים, כשברור שהחולה עומד לפני ניתוח מעקפים. כשהוא כבר מגיע אל שולחן הניתוחים, מצב השריר שלו, בשל ריבוי הצנתורים, מקשה על ביצוע הניתוח".
"גם אם שיעור ההיצרות אחרי השתלת תומכונים רגילים אינו נמוך, הרי שגם ניתוחי מעקפים הם לא פתרון לכל החיים, אלא ל-15 שנים. ואילו ההתאוששות מצנתור לב קלה ומהירה לאין ערוך מאשר מניתוח מעקפים", אומר פרופ' בנאי.
אז איך יידע החולה, עני או עשיר, לאיזה מצנתר לפנות? לזה שידו קלה על הדק הצנתורים, או למי שמתייחס לחולה כאל בן משפחה, ולכן שוקל פעמיים לפני ביצוע הפעולה? ובאיזה מרכז רפואי יעדיף החולה לעבור צנתור, בזה העושה אלפי צנתורים בשנה, רוכש ידע וניסיון ומבטיח מינימום סיכונים, או בזה שמספר הצנתורים בו קטן?
כמו תמיד, החולה לא יידע, כי אף אחד לא יספר לו.
לפנייה לכתב/ת 
כך מתבצע הצנתור: הצנתר מוכנס דרך עורק המפשעה, וחודר למוצא העורקים הכליליים
מומלצים
