הניתוח הלפרוסקופי: לפעמים זה נגמר ברע
לניתוח בשיטה הלפרוסקופית יש לכאורה יתרונות ברורים: האשפוז קצר, ההחלמה מהירה ובקושי רואים צלקת. אך ריבוי תביעות הרשלנות בעקבות ניתוחים כאלה מראה שהם לא נטולי סיכונים וסיבוכים. "לפרוסקופיה לא מתאימה לכל אינדיקציה ולכל רופא", אומר כירורג בכיר. גם משרד הבריאות נזעק לעשות סדר וקובע: "אחריותנו לוודא שהפעילות הלפרוסקופית תתבצע בידי רופאים שרכשו מיומנות מספקת"
לפני כשלושה שבועות פורסם כאן סיפורה של הכתבת שרית רוזנבלום, שעברה ניתוח כריתת כיס מרה בשיטה הלפרוסקופית. "כבר באותו ערב", תיארה רוזנבלום, "טיילתי בקניון הסמוך לבית החולים ולמחרת שוחררתי הביתה. הצלקות הזעירות בבטני כמעט בלתי נראות. אחרי מספר שבועות התאוששתי לחלוטין וחזרתי לעצמי".
אבל זה יכול גם להיגמר אחרת.
לפני שנים אחדות עבר ר' ניתוח לכריתת כיס מרה בשיטה הלפרוסקופית. מיד לאחר מכן חלה הידרדרות במצבו. בדיקות הדמיה שעבר הדגימו חסימה מלאה של צינור המרה המשותף לה ולכבד ודלף בו. יום אחרי שאובחנה הבעיה הובהל ר' לחדר ניתוח, ובאופן דחוף בוצע חיבור צינור המרה הכבדי ישירות למעי הדק. כתוצאה מסיבוכי הניתוח הראשון נמשכה ההתאוששות שלו זמן רב והיתה כרוכה בסבל, חום, צמרמורות, כאבי בטן קשים, דלקות בדרכי המרה ואשפוזים חוזרים. הוא גם שב ונותח כמה פעמים.
ר' הגיש תביעה נגד בית החולים באמצעות עו"ד עודד בולדו. לתביעתו צורפה חוות דעת של מומחה שקבע כי "בשל מגרעות השיטה הלפרוס - קופית נגרמה היצרות באזור ההשקה בין צינור המרה הכבדי למעי הדק – דבר שהצריך הרחבות חוזרות ונשנות".
סוגיה נוספת שעלתה בדיון המשפטי נגעה בשאלת הסכמתו המלאה והמודעת של החולה לביצוע הניתוח בשיטה הלפרוסקופית. "לא מספיק היה להסביר לתובע כי הוא עומד לעבור ניתוח בשיטה חדשה, שאמורה להותיר סימנים קטנים על בטנו. על רופאיו היה להסביר לו, לפני שנתן הסכמתו לביצוע הניתוח, כי הניתוח בשיטה זו כרוך בסיכון לפגיעה בדרכי המרה".
מכניסים מצלמה לבטן
בתוך קצת יותר מעשר שנים הפכה שיטת הניתוחים הלפרוסקופיים לנוהל כמעט קבוע בכל חדרי הניתוח בישראל. בעיקר משתמשים בשיטה זו לניתוחים גינקולוגיים (כריתת שחלות או רחם) וכן לכריתות תריסריון, טחול, מעי גס ודק, ניתוחי קיבה שונים כולל קיצורי קיבה, תיקוני בקע במפשעה ובדופן הבטן וניתוחים לכריתת גידולים שפירים וממאירים.
מה זה ניתוח לפרוסקופי? מסביר ד"ר משה שבתאי, סגן המנהל המחלקה לכירורגיה כללית והשתלות ומנהל היחידה לכירורגיה אנדוקרינית במרכז הרפואי שיבא: "בשיטה הלפרוסקופית מנפחים באמצעות פחמן דו חמצני את חלל הבטן או את חלל האגן. באמצעות הניפוח נוצר מרווח שאליו מחדירים כלי ניתוח ארוכים ודקים דרך נקבים זעירים בעור. דרך אחד הנקבים מוחדרת לחלל הניתוח מצלמת טלוויזיה משוכללת. היא מצלמת את חלל הבטן בזמן אמת, והמנתח רואה את התמונה על מסך".
הגישה הלפרוסקופית זוכה להצלחה רבה בשל מעלותיה הבולטות: אשפוז קצר יותר, החלמה מהירה יותר, איבוד דם מועט וצלקת זעירה, אם בכלל. לכן אפשר להבין מדוע היא הפכה במהירות ללהיט.
אבל בשנים האחרונות התעשתו מרבית המנתחים, וחלקם אף סבורים שבניתוחים מסוימים אין לשיטה זו יתרון בולט על פני הניתוח הפתוח, ושמדובר בעוד גישה ניתוחית, שבצידה סיכון לסיבוכים קשים ומסכני חיים. מריבוי תלונות הרשלנות בגין ניתוחים אלה מסתבר שידם של חלק מהרופאים על הדק הלפרוסקופ קלה מדי. "השיטה לא הגיעה עדיין למיצוי כל יכולותיה והיא עוד גישה ניתוחית שיש לשקול את יתרונותיה. בניתוחים אונקולוגיים, לכריתת גידולים ממאירים, עלול הרופא המנתח להחמיץ לא פעם את רקמת שולי הגידול. לכן יש לוודא שבכריתת גידול בגישה הלפרוסקופית, השוליים נקיים מתאים סרטניים ובמרחק מהגידול שהוסר", אומר פרופ' חנוך קשתן, מנהל המחלקה הכירורגית במרכז הרפואי קפלן.
"החוכמה היא לתפור ניתוח לחולה ולא לתפור את החולה לניתוח – דבר שנעשה בשל רצונם של רופאים להתפאר ביכולתם להשתמש בגישה הלפרוסקופית, ומאידך בשל בקשתם של החולים לעבור ניתוח 'קל'", מציין ד"ר חיים פארן, כירורג בכיר מהמרכז הרפואי מאיר. "צריך לזכור שהלפרוסקופיה היא הדבר הגדול והמשמעותי ביותר שקרה לכירורגיה במאה השנים האחרונות – אבל צריך גם לצנן את ההתלהבות ולזכור שיש עקומת לימוד, שצריך לאמץ אותה ולא להיחפז. בידיו של מנתח מיומן ומנוסה הלפרוסקופיה היא כלי מצוין. אבל כמו כל שיטה היא דורשת מיומנות ולימוד, והיא לא מתאימה לכל אינדיקציה ולכל רופא. לצערנו, לא פעם הכבוד המקצועי של הרופא גורם לו להתעלם מחוסר מיומנותו".
לא כל אחד יכול לעבור ניתוח לפרוסקופי. למי אסור לעבור ניתוח בגישה זו:
- לחולה שאסור לנפח את חלל הבטן שלו בשל מבנה אנטומי או מצבו הבריאותי.
- כשידוע על הידבקויות או הרחבת מעי.
- מי שסובלים מהפרעה בתפקודי לב-ריאות.
- לחולי סרטן – הגישה הזו עלולה להחמיץ את שולי הרקמה הסרטנית ואת זיהוי התאים הממאירים שבה.
הסכנה: ניקוב המעי
להיטותם של רופאים מסוימים, ותחושתם שהם מתקדמים ומעודכנים, משכיחות מהם לא פעם את חוק זכויות החולה, המחייב אותם להסביר למנותח את סיכוני השיטה, הכוללים פגיעה באיברים הפנימיים הסמוכים לאזור המנותח, וגרימת דלף בלתי נראה שעלול להסתיים אפילו במוות.
כמעט בכל תביעות הרשלנות שהוגשו בשנים האחרונות בעקבות סיבוכים שנגרמו בניתוחי לפרוסקופיה, עלתה בעיית הדלף או ניקוב המעי בשוגג – דבר שניתן לזיהוי ולתיקון מיידיים בניתוח הפתוח.
ג' (44) עברה ניתוח לקשירת חצוצרות בגישה הלפרוסקופית. במהלך הניתוח אובחן דימום בחלל הצפק (קרום שעוטף את הקיבה). הרופאים עברו מיד לניתוח פתוח כדי לאתר את מוקד הדמם. מהבירור עלה שמספר כלי דם נפגעו. חייה של ג' היו בסכנה. מנהל היחידה לכירורגיית כלי דם של בית החולים הוזעק בבהילות מביתו, וביצע תיקון וחיבור של כלי הדם שנותקו וניזוקו בניתוח.
ג' הגישה תביעה באמצעות עו"ד בולדו. בחוות דעת מומחה שצורפה לתביעה נכתב: "פעולה זו של צריבת חצוצרות חריגה לגיל המנותחת, שבמילא פוריותה ירודה. לא הוצעו לה חלופות". כתוצאה מסיבוכי הניתוח נגרמו לה הפרעות לצמיתות בזרימת הדם לרגליה, דבר שגרם לנכות קבועה.
"הניתוח הלפרוסקופי בשימוש הכירורגיה הגינקולוגית הוא כבר לא להיט כזה גדול", אומר מנהל מחלקת נשים ויולדות, המבקש להישאר בעילום שם. "היתרונות של שתי השיטות הניתוחיות התאזנו. למשל בניתוח לכריתת רחם בגישה הפתוחה משך האשפוז וזמן ההחלמה ארוכים יותר, אבל בגישה הלפרוסקופית ההרדמה ארוכה באופן משמעותי – מ-45 דקות בגישה הרגילה לשעתיים בגישה הלפרוסקופית. אז איפה בדיוק היתרון הענק? רק בהליכים פשוטים ולא מורכבים, כמו כריתת ציסטות והפסקת הריון מחוץ לרחם, יש לשיטה זו יתרון בולט".
שלוש מנותחות מתו
בשנים האחרונות התרחבה הגישה הלפרוסקופית בעיקר לניתוחים לקיצורי קיבה. כשרק התחילו להנהיג את השיטה לצורך ביצוע מעקף קיבה, יצא בית החולים משגב לדך בפרסומת מאירת עיניים: "היצרות קיבה – ניתוח ללא ניתוח. ההרדמה קלה, ההתאוששות מהירה והסיבוכים והכשלונות בשיטה זו הם מועטים ביותר".
אך רק בשנה האחרונה מתו שלוש נשים, שעברו ניתוח כזה בבית החולים וולפסון. בעקבות מותן הקים משרד הבריאות ועדת חקירה, שקבעה שבשלב זה ראוי לעצור את ניתוחי הקיבה הלפרוסקופיים בבית חולים זה. "ביצוע ניתוחי המעקף הלפרוסקופיים הוא מורכב ביותר", נכתב בדו"ח הוועדה. "הרופא, ד"ר סוסמליאן, עבר השתלמות קצרה בחו"ל... אנחנו סבורים שהיה מקום להתקדמות זהירה ואיטית יותר, וייתכן שההסבר לחולים היה צריך להיות מפורט יותר ולהגדיר טוב יותר את הסיכון".
בירחון 'ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין' שהתפרסם בחודש מאי הוצגו תוצאות מחקר אמריקאי, שבדק את מצבם של מנותחים שעברו ניתוח לתיקון בקע מפשעתי בשתי השיטות – ניתוח פתוח ולפרוסקופיה. מהמחקר עולה שבשיטה הלפרוסקופית נצפו תוצאות ניתוח טובות פחות ועם יותר סיבוכים מאשר בגישת הניתוח הפתוח.
במאמר שכתב פרופ' רפי אדר, כירורג בכיר מהמרכז הרפואי שיבא, בכתב העת של חברת הביטוח מדנס, הוא הזהיר את הרופאים מהסיכונים האפשריים בשיטה הלפרוסקופית. לדבריו, הניתוחים "כבשו את מקומם בכירורגיה כדבר שבשגרה... ציוד אופטי טוב מאפשר הגדלה וראות טובה של פרטי האנטומיה התוך בטנית. עם זאת, הקירבה וההגדלה גורמות לפעמים למנתח לאבד חלק מרוחבו ומעומקו של שדה הראייה, וממילא מיכולת התמרון, דבר שעלול להגדיל במידת מה את הסיכון של טעות בזיהו איבר פנימי וגרימת נזק בשוגג".
עו"ד דני סרור, ממשרד עורכי הדין כספי סרור, שמתמחים בייצוג תובעים ברשלנות רפואית: "נוכח הסיבוכים הרבים המתגלים בעקבות ניתוחי הלפרוסקופיה, ראוי שמשרד הבריאות ימסד את הנושא ויקבע נהלים ברורים ומסודרים לגבי ההתמחות והניסיון הנדרשים מרופאים לביצוע ניתוחים מסוג זה".
בתגובה נמסר ממשרד הבריאות שבחוזר מנכ"ל שהופץ בין בתי החולים, הודגשו ההמלצות הבאות לביצוע פעולות לפרוסקופיות:
- בהתאם להמלצת איגוד הכירורגים נדרש המתמחה לביצוע 20 כריתות לפרוסקופיות, בנוסף לביצוע לפרוסקופיות אבחנתיות.
- מומלץ כי רופא יבצע עצמאית לפרוסקו - פיות ניתוחיות רק לאחר שביצע 20 פעולות מסוג זה כמנתח ראשי ובהדרכה.
- מומלץ כי פעילות לפרוסקופית מתקדמת (הכוללת כריתות מורכבות של איברים גדולים בגוף) תבוצע על ידי רופא אשר צבר ניסיון ומיומנות לפחות במספר עשרות של פעולות לפרוסקופיות רגילות (פעולות פשוטות הכוללות כריתות כיס מרה וכו').
עוד כתוב בחוזר: "אחריותנו כמנהלים במערכת לוודא שהפעילות הלפרוסקופית תתבצע בידי רופאים שרכשו מיומנות מספקת בביצוע הפעולה האמורה. מומלץ כי האחריות הישירה והסמכות המעשית תינתן בידי ראש החטיבה הכירורגית במוסד".
לא להתבייש לשאול את הרופא
לפני ניתוח לפרוסקופי יש לברר עם הרופא כמה נקודות מהותיות:
- האם הגישה הניתוחית הזו מתאימה למצבי.
- האם ישנן חלופות ניתוחיות יעילות יותר.
- מה יתרונה של הגישה במקרה שלי.
- מהם הסיבוכים והסיכונים העלולים להיגרם בניתוח כזה.
- כמה ניסיון יש לרופא בביצוע ניתוחים בגישה זו, ומהם אחוזי ההצלחה שלו.
ניתוח לפרוסקופי. לא תמיד החולים מודעים לסיכונים
צילום: סי די בנק
מומלצים
