סרטן: אז מתי יודעים אם נרפאים?

לא היה כל ספק לפני שש שנים שדאג ג'נסן לוקה בסרטן. דמו של המהנדס מאורגון היה מלא בתאים לא בשלים, שמהווים סימנים ודאיים ללוקמיה. טיפול בתרופת פלא חדשה, 'גליווק', גרם להם להיעלם. מאז סרקו הרופאים פעם אחר פעם את דמו, אפילו מולקולות בודדות, בחיפוש אחרי פיסות די.אן.איי וחומרים אחרים שיעידו שהוא עדיין לוקה במחלה.

האם הוא נרפא? "הם לא משתמשים במילה הזאת", אומר ג'נסן, שהיה שמח מאוד לשמוע אותה.

למרבה האירוניה, דווקא בתקופה שבה מספר האנשים שנרפאים מסרטן גדול מאי פעם, פוחת מספרם של הרופאים שמוכנים לומר זאת. הם מכנים את הסרטן 'בלתי ניתן לגילוי' או 'בהפוגה', הם אומרים למטופלים שהם יכולים להפסיק ללכת למומחי סרטן, הם מצטטים סטטיסטיקה ואומרים שהסיכויים שהמחלה תחזור קלושים. הם אומרים את הדברים האלה כי האמת הפשוטה היא שהם לא יכולים לקבוע מתי או אם מישהו נרפא לחלוטין. אפילו הסימן הנפוץ ביותר – הישארות בחיים חמש שנים אחרי האבחון – אין בה, לפי הודאת המומחים, בסיס מדעי של ממש.

אנשים כמו ג'נסן, שנמצאים בשטח ההפקר הסרטני, מקבלים את התווית 'שורד'. יש שעונדים את התג הזה בגאווה, לאחר שנלחמו באויב ונשארו בחיים כדי לספר על כך. אחרים סבורים שהוא מכניס אותם למועדון שהם לא חפצים להשתייך אליו: ותיקי מלחמות הנצח. קרוב ל-10 מיליון אמריקאים נלחמו בסרטן ושרדו, כולל 1.4 מיליון שלקו בו לפני יותר מ-20 שנה, ומכונים 'שורדים לטווח ארוך' בפי אלה שפוחדים לקרוא להם חולים שנרפאו.

לאנס ארמסטרונג כדוגמה

שורותיהם של השורדים כוללות את רוכב האופניים האגדי לאנס ארמסטרונג, שמתגאה בכך שניצח את סרטן האשכים שהתפשט לריאותיו ולמוחו. האם אפשר יהיה להכריז עליו אי פעם כעל מי שנרפא, או שיהיה חייב תמיד לשאת את התואר 'שורד' לצד תאריו כמנצח ה'טור דה פראנס'?

"הקהילה הרפואית נסוגה מהמונח 'נרפא'", אומרת ג'וליה ראולנד, פסיכולוגית שמנהלת את המשרד הפדרלי להישרדות מסרטן שהוקם ב-1996, השנה שבה החל ארמסטרונג את הטיפול. לדבריה ולדברי אחרים, הסיבות הן לא רק עניין של סמנטיקה.

ריפוי הוא מונח בעל משמעויות רגשיות ורפואיות, שאין הסכמה כללית לגביהן. בעיני רבים פירושו של המונח הוא שהסרטן נעלם ולא עתיד לחזור. כמה סוגי סרטן, במיוחד כמה סוגי לימפומה ולוקמיה, לא נעלמים לחלוטין לעולם, ויחד עם זאת הם מבוקרים בצורה כזו שהם כבר לא מסכנים את חיי המטופל. יש מי שקורא לזה הפוגה, אחרים רואים בזה ריפוי.

סוגי סרטן אחרים נראים כאילו נעלמו. אי אפשר לגלות שום סימן לקיומם באמצעות בדיקות מתוחכמות ורגישות להפליא, אבל הם חוזרים כעבור שנים רבות, מה שמעיד שאחרי הכל הם לא נרפאו באמת. סרטן השד ידוע לשמצה בעניין הזה.

"מה באמת פירושו של 'ריפוי' היום?", שואל ד"ר לן ליכטנפלד, סגן המנהל הרפואי הראשי של איגוד הסרטן האמריקאי. "האם פירושו של דבר שאין יותר תאים סרטניים בגופכם מהסוג הזה, או שברגע המסוים הזה יש סיכוי של שניים, שלושה, ארבעה, חמישה אחוזים בלבד שהוא יחזור?".

ד"ר ליכטנפלד אינו היחיד שמנסה להגדיר את המושג. "היו לנו דיונים על זה", אומרת דיאן באלמה, מנהלת יחסי הציבור של הקרן לסרטן השד ע"ש סוזן קומן, שמכנה את מסע גיוס הכספים שלה 'המרוץ אל הריפוי', ולא 'המרוץ אל ההפוגה'. היא לא מאמינה בדברים מוחלטים. בגיל 30 אובחן אצלה סרטן שד, וכמעט עשור אחר כך אין לו סימן, אך היא מצהירה: "לעולם לא אראה בעצמי מישהי שנרפאה. ריפוי פירושו שאין אפשרות להישנות של המחלה, ובגלל זה אני לא אוהבת את המילה. כולנו יודעים שיש אפשרות כזאת".

לא יודעים מה לומר

אלן סטובאל, שסבלה ממחלת הודג'קין ועומדת היום בראש ארגון 'הברית הלאומית להישרדות מסרטן', מנסה להתעלם מהסוגיה. "אני לא זקוקה למונח ריפוי כדי להרגיש בריאה", היא אומרת. "מבחינות מסוימות זו מילה נטולת משמעות. אולי היא שימושית לצורך מתן עדות בפני הקונגרס או לצורך קבלת עבודה, אבל היא לא צופה בריאות עתידית".

וכשרופאים כן מצהירים שמישהו נרפא, על סמך מה הם יודעים לומר זאת? בעבר, זה קרה כשהם יכלו להוציא בניתוח את הגידול ואת הרקמה שמקיפה אותו, עד שלא ניתן עוד לראות תאים לא תקינים. רופאים רבים מוכנים היום להתייחס לסרטן האשכים, הערמונית ולסוגים מסוימים אחרים של המחלה כאל סרטן שנרפא, אם הגידולים קטנים ומוגבלים לבלוטה או לאיבר שניתן להרחיקם.

אבל ד"ר דייוויד קארבון, מומחה לסרטן הריאות ממרכז הסרטן ונדרבילט-אינגרם בנשוויל, טנסי, לא מוכן לומר זאת על סוג הסרטן שבו הוא מטפל. "כל הזמן אני רואה מטופלים שעברו ניתוח, והמנתח אומר שהוציאו הכל, שהם נרפאו. מבחינה סטטיסטית, יש להם אולי סיכויים טובים להירפא. אבל הכל עניין של הסתברות. האם המנתח עשה עימם חסד כשאמר מה שאמר?".

גם המצב ההפוך נכון: רופאים מצהירים לפעמים שהסרטן נרפא אפילו אם הוא התפשט מעבר למקום שבו החל להתפתח. בעבר זה נחשב באורח בלתי נמנע למצב סופני, אבל כיום מתגברים עליו לעיתים קרובות באמצעות כימותרפיה, הקרנות

וטיפולים אחרים. בכל זאת, הרבה יותר קשה לחזות את הישרדותו של מטופל אחרי שהסרטן התפשט. רופאים מסתכלים על גורמים, כמו עד כמה הגידול אגרסיבי ולאן ובאיזו מהירות הוא התפשט, אבל לא כל המטופלים עוברים בדיקות כאלה. ברוב המקרים, רק ימים יגידו. "חלק מהאנשים האלה זוכים להישרדות ארוכת טווח וחלקם יירפאו מהמחלה שלהם", אומר ד"ר ליכטנפלד. "אנחנו לא יודעים מה לומר להם".

רף חמש השנים

וזו הסיבה שרופאים רבים פונים לסטטיסטיקה, כשפרק הזמן החביב עליהם הוא הישרדות של חמש שנים. לפי אמת המידה הזאת, אין ספק שמצליחים להירפא מסרטן: קרוב לשניים מכל שלושה מטופלים מגיעים היום לנקודה הזאת. לפני 25 שנה, רק חצי עשו זאת.

ההישרדות, על כל פנים, היא רצף מתמשך, ולרף של חמש שנים אין יותר משמעות מאשר לשנתיים, שלוש, שש או תשע שנים. "באמת שאין לי מושג מאיפה זה הגיע", אומרת ראולנד. היא ואחרים סבורים שזה צמח מהצורך למדוד בדרך כלשהי את ההישרדות ולעקוב אחרי מגמות הסרטן באוכלוסייה הכללית.

סטטיסטיקה רלוונטית יותר מביאה בחשבון את סוג הסרטן שבו לקה המטופל. בכמה סוגים, כמו סרטן שלפוחית השתן ורבים מהגידולים הממאירים בדם ובמוח העצם, אם אדם נשאר בחיים אחרי שנה או שנתיים, התחזית שלו לטווח הארוך טובה למדי. אבל למגינת ליבם של ארגוני סרטן השד והאנשים שלוקים בסרטן העור הקטלני, מלנומה, הישרדות של חמש שנים לא מבטיחה שהמחלות האלה לא יחזרו כעבור שנים.

ד"ר דייוויד ג'ונסון, סגן מנהל מרכז הסרטן ונדרבילט-אינגרם ונשיא האגודה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית, סבור שהרף של חמש שנים משמש פשוט להרגעת הרופאים והמטופלים, שלא יכלו לסבול את חוסר הוודאות של מצבם. "הרופאים לא רצו לומר 'זה עלול לחזור', אז הם השתמשו בביטויים האלה, כמו 'אוקיי, תוך חמש שנים אתה תירפא'", הוא אומר.

ד"ר ג'ונסון עצמו, וכמוהו גם עמיתו ד"ר קארבון, שרדו לימפומה ועברו את רף חמש השנים. אבל הסטטיסטיקה מספרת רק מה שקורה להמונים, לא למטופלים בודדים. "אין חצי ריפוי, כמו שאין חצי הריון", אומר ד"ר ג'ונסון. "לכן במקרים רבים הדיבורים על אחוזים לא יעילים". ד"ר קארבון מסכים: "או שנרפאת או שלא".

צריך להפסיק את התרופה

את העניינים מסבך הסיכון ללקות בסרטן שני. כמה מאותם טיפולים שמשמשים לריפוי סרטן, כמו כימותרפיה והקרנות, יכולים בעצם לגרום לסרטן אחר בהמשך הדרך, ואנשים שיש להם פגם גנטי שמגדיל את הסיכון שלהם לסרטן, עדיין סובלים מאותו פגם גם אחרי שטופלו בהצלחה. "העובדה שלקית בסרטן פעם אחת פירושה שאתה עלול ללקות בו שוב", אומר ד"ר ג'ונסון.

אבל יש היום סיטואציות מורכבות, כמו זו שבה נמצא ג'נסן. זמן ההישרדות הממוצע לסוג הסרטן שלו, לוקמיה מיאלואידית כרונית (CML), עמד על חמש שנים בלבד עד 2001, כאשר 'גליווק' – תרופה מהדור החדש שתוקפת את הסרטן בצורה

מדויקת יותר – הגיעה לשוק. יותר מ-95% מחולי CML מגיעים להצלחות מדהימות עם הגליווק, אבל לדברי ד"ר בריאן דרוקר, מומחה לסרטן מאוניברסיטת הבריאות והמדע של אורגון שהחל בפיתוח התרופה, "זה אולי דומה יותר לשליטה בסוכרת באמצעות אינסולין מאשר לריפוי הסוכרת. כשאנחנו בודקים את המטופלים שלנו באמצעות טכניקות רגישות מאוד, אנחנו עדיין יכולים לראות תאי לוקמיה. החשש שלנו הוא שאם נפסיק לתת את הגליווק – המחלה שלהם תחזור. האם הם נרפאו? קרוב לוודאי שלא. האם מחלתם נמצאת בשליטה טובה? בהחלט כן".

ג'נסן נמנה עם קומץ חולי CML שלא מתגלה אצלם סימן כלשהו לסרטן. הוא נוטל את הגליווק מאז 1999, כשהצטרף לניסוי שעדיין מספק לו את התרופה בחינם. היא לא גורמת לו לתופעות לוואי, מפני שהיא תוקפת את הגורמים מחוללי הסרטן שלו מבלי להרוג תאים בריאים. הוא מרגיש שהוא יכול לקחת אותה לנצח וגם רוצה בכך. אבל הוא והרופאים שלו שוקלים להפסיק את מתן התרופה.

"באמת שאני לא יודע מה הדבר הנכון לעשות", אומר ד"ר דרוקר. "אבל להפסיק את נטילת התרופה זו הדרך היחידה לגלות אם ג'נסן ואנשים אחרים עם מקרים דומים נרפאו".

"זה קצת מפחיד, אני מוכרח להודות", אומר ג'נסן. אבל הוא שוחח על כך עם אשתו והחליט שאם ד"ר דרוקר ורופאיו האחרים יבקשו זאת ממנו, קרוב לוודאי שהוא יחדל ליטול את התרופה.

"הם אומרים שהוא בלתי ניתן לגילוי", הוא אומר על הסרטן שלו. "הייתי רוצה שהם יגידו שנרפאתי".